Боли в груди новый 5ПФ
.pdf
Алгоритм диагностики при подозрении на ТЭЛА высокого риска
|
Немедленная КТ доступна? |
НЕТ |
ДА |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЭХО-КГ |
|
|
|
|
КТ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Признаки |
|
|
|
|
|
|
|
||
перегрузки ПЖ? |
Позитивно |
|
Негативно |
||||||
НЕТ |
|
ДА |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Искать другую |
|
|
|
ТЛТ или |
|
|
|
Искать другую |
|
|
причину, ТЛТ – не |
|
|
|
эмболэктомия |
|
|
|
причину, ТЛТ – не |
|
|
показана |
|
|
|
|
|
|
|
показана |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЭхоКГ - один из первоочередных методов диагностики для пациентов высокого риска
•У нестабильных пациентов, которым невозможно провести КТ или сцинтиграфию, положительные результаты ЭхоКГ могут расцениваться как непрямое доказательство ТЭЛА и позволяют
немедленно начать специфическое лечение (I, C)
ТЭЛА: пациенты высокого риска
• 1. Немедленно должна быть начата антикоагулянтная терапия нефракционированным гепарином (I, A)
•2. Для профилактики прогрессирования ПЖ недостаточности устранить системную гипотензию. С этой целью рекомендуются вазопрессивные препараты (I, C)
•У пациентов с низким СВ и нормальным АД могут быть использованы добутамин и допамин (IIa, B)
•3. Не рекомендована агрессивная инфузионная терапия
(III, B)
•4. Пациентам с гипоксемией необходимо проведение
оксигенотерапии (I, C).
ТЭЛА: пациенты высокого риска
•5. У пациентов с ТЭЛА, сопровождающейся кардиогенным шоком и/или артериальной гипотензией, показана тромболитическая терапия
(I, A)
•6. Если ТЛТ абсолютно противопоказана или оказалась неэффективной, альтернативным методом реперфузии является хирургическая эмболэктомия
(I, C)
•7. Если тромболизис абсолютно противопоказан или оказался неэффективным, в качестве альтернативного метода реперфузии может рассматриваться также
чрескожная катетерная эмболэктомия или фрагментация тромба (IIа, C)
ТЭЛА: пациенты умеренного или низкого риска
•1. АК терапия должна быть начата немедленно, еще в процессе диагностики, не дожидаясь окончательного подтверждения диагноза (I, С)
•2.Параллельно с парентеральными АК желательно начать лечение варфарином (целевое МНО 2-3) (класс I, В)
•3.Для большинства пациентов в качестве предпочтительного АК рекомендуется препарат группы
НМГ или фондапаринукс (I, A)
•У больных с высоким риском геморрагических осложнений и при тяжелой почечной дисфункции для стартовой АК терапии показан НФГ с АЧТВ в 1,5-2,5 раза выше нормы (I, С)
Место новых АК в лечении ТЭЛА |
Клинические |
|
|
рекомендации Европейского общества кардиологов по диагностике и |
|
|
|
лечению ТЭЛА 2014 |
|
|
|
|
|
|
|
Рекомендация |
Класс |
УД |
|
|
|
|
|
ТЭЛА без шока или гипотонии (промежуточный или низкий риск) |
|
|
|
|
|
|
|
АК терапия ривароксабаном (15 мг 2 р/с 3 недели, затем 20 мг 1 |
I |
B |
|
р/с) рекомендована в качестве альтернативы комбинации |
|
|
|
парентеральных АК с АВК. |
|
|
|
|
|
|
|
АК терапия апиксабаном (10 мг 2 р/с 7 дней, затем 5 мг 2 р/с) |
I |
B |
|
рекомендована в качестве альтернативы комбинации |
|
|
|
парентеральных АК с АВК |
|
|
|
|
|
|
|
Терапия дабигатраном рекомендована в качестве альтернативы |
I |
B |
|
АВК после парентерального курса АК в остром периоде |
|
|
|
|
|
|
|
Терапия эдоксабаном рекомендована в качестве альтернативы |
I |
B |
|
АВК после парентерального курса АК в остром периоде |
|
|
|
|
|
|
|
Новые Оральные АК не рекомендованы пациентам с тяжелыми |
III |
A |
|
нарушениями функции почек (КК<30 для дабигатрана, |
|
|
|
ривароксабана и эдоксабана; КК <25 мл/мин для апиксабана) |
|
|
|
|
|
|
|
УД – уровень доказанности, ККклиренс креатинина, АВК – антагонисты витамина К
Konstantinides S et al European heart journal; 2014; doi:10.1093/eurheartj/ehu283
Спонтанный пневмоторакс•
•
Пневмоторакс (спадение легкого) при котором боль в груди сопровождается одышкой, учащенным дыханием и сердцебиением, головокружением, слабостью Симптомы определяются
размером и скоростью проникновения в плевральную полость воздуха
Первичный пневмоторакс
•Пневмоторакс, встречающийся без очевидных причин у прежде здоровых индивидуумов
•Вызванный первичной буллезной эмфиземой легких
•Вызванный первичной диффузной эмфиземой легких
•Вызванный отрывом плевральной спайки
Вторичный пневмоторакс
•Пневмоторакс, возникающий на фоне имеющейся прогрессирующей легочной патологии
•Вызванный болезнью дыхательных путей
•Вызванный интерстициальной болезнью легких
•Вызванный системным заболеванием
•Катамениальный (рецидивирующий, связанный с месячными и возникающий в течение суток до их начала или в последующие 72 ч)
•При РДСВ у больных на ИВЛ