КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ОФТАЛЬМОЛОГИИ 2018

очередь здесь следует назвать такую причину, как повышение сахара в крови при диабете или в последнем триместре беременности. Такие же изменения рефракции могут возникнуть при лечении сульфаниламидами, кортикостероидами, препаратами мышьяка, салицилатами. После отмены препарата или нормализации уровня глюкозы в крови миопия исчезает через 3 дня - 3 недели.

║ Транзиторная миопия - временное (от 3-х дней до 3-х недель),

преходящее усиление рефракции глаза.

Патогенез – увеличение объёма и преломляющей силы хрусталика.

Этиология:

повышение уровня глюкозы в крови: диабет в начальной стадии,

приём сульфаниламидов или кортикостероидов, гестозы в поздние сроки беременности (особенно крупным

плодом).

отек цилиарного тела: контузия, интоксикации, воспаление.

Парез аккомодации (истинный паралич цилиарной мышцы встречается крайне редко) по клинической картине сходен с пресбиопией: появляются затруднения при зрении вблизь (а у гиперметропов и вдаль), изменяется размер изображения на сетчатке правого и левого глаза, сливаются буквы и строчки, появляется желание отодвинуть текст подальше от глаз – т.е. типичные астенопические жалобы.

Диагноз уточняется с помощью обычной линейки – определяется положение ближайшей точки ясного зрения каждого глаза; это расстояние будет больше возрастной нормы. В числе причин такого состояния прежде всего следует помнить о нарушении проводимости третьей пары черепных нервов на всём протяжении от ядер до синапсов в мышцах глаза, а также идущей в его составе парасимпатической ветви в результате рассеянного склероза, менингоэнцефалита бактериальной или вирусной этиологии, инсульта, опухоли мозга (особенно в области пластинки крыши - lamina quadrigeminale), травмы черепа, субдуральной гематомы, сдавления внутричерепной аневризмой, а также при нейросифилисе, миастении, прямой травме глаза. В прошлом такое состояние часто определяли у детей, перенесших дифтерию. Следует обращать внимание на глазную симптоматику ботулизма – парез аккомодации, двоение, туман перед глазами, расширение зрачков в сочетании с сухостью во рту и симптомами острого пищевого отравления. Возможна интоксикация алкоголем, наркотиками (гашиш, кокаин, производные лизергиновой кислоты), барбитуратами. Парез аккомодации может возникнуть после применения с лечебной целью таких средств, как атропин и других спазмолитиков

61

(например, при снятии атрио-вентрикулярной блокады или спастической боли на фоне желчеили мочекаменной болезни), нейтролептиков (фентанил, дроперидол), противотуберкулезных препаратов ( изониазид, ИНХА, ПАСК, Д-циклосерил), антигельминтных препаратов (декарис, пиперазин). Лучший способ лечения при парезе аккомодации – определение и устранение вызвавшей его причины, а если это невозможно – назначение очков с положительными линзами, как при коррекции пресбиопии.

║Парез аккомодации - состояние расслабления ресничной мышцы

при

отсутствии возможности её сокращения из-за нарушения иннервации.

Е – ухудшение зрения вблизь

М –бессимптомно

Н - ухудшение зрения и вблизь и вдаль, улучшение зрения при коррекции линзами (+)

Диагностика и лечение с обязательным участием невролога, инфекциониста.

Осложнения, сопровождающие аномалии рефракции.

При гиперметропии:

Астенопия (обычно аккомодационная)

Спазм или парез аккомодации

Содружественное (чаще сходящееся) косоглазие (начиная с

3-5 лет)

Хронический блефарит.

При миопии:

Астенопия (обычно конвергенционная)

Спазм аккомодации

Содружественное (чаще расходящееся) косоглазие

Миопическая болезнь глаз.

МИОПИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ГЛАЗ

Миопия прогрессирующая

Миопия осложненная (злокачественная, дистрофическая)

62

При прогрессирующей миопии глаз начинает вытягиваться в длину. Склера в заднем полюсе глаза истончается. Вместе с ней растягивается и истончается тесно связанная с ней структурно хориоидея. Даже при умеренной миопии можно увидеть у височной границы диска зрительного нерва белое полулуние склеры, не прикрытой атрофированной в этом участке хориоидеей – так называемый височный миопический конус.

Миопия прогрессирующая

.

Этиология, патогенез: Постепенное удлинение передне-задней оси глаза вследствие растяжения его задней стенки (склеры и хориоидеи).

Клиническая картина: медленное неуклонное ухудшение зрения вдаль, потребность в периодической замене корригирующих линз на более сильные.

Лечение: при увеличении степени миопии до 1,0 D в год консервативное (препараты кальция, витамины), более 1,0 D в год – хирургическое (укрепление склеры заднего сегмента глаза) с целью профилактики развития осложненной миопии.

Осложнённая (злокачественная, дистрофическая) миопия.

Позже миопический конус может стать кольцом атрофии хориоидеи вокруг границ диска – миопической псевдостафиломой. Затем может развиться истинная миопическая стафилома – выпячивание истонченной склеры в области заднего полюса.

В заднем отрезке глаз появляются и другие фокусы миопической дистрофии в хориоидее. Стекловидная мембрана Бруха между хориоидеей и сетчаткой может разрываться, и тогда возникают рецидивирующие кровоизлияния под сетчатку, а также в сетчатку и перед ней - в стекловидное тело, снижающие остроту зрения, вызывающие ощущение плавающих пятен (положительных скотом) перед глазами, опасность помутнения и сморщивания стекловидного тела. Проявлением дистрофических процессов в тканях миопического глаза может быть и довольно раннее (уже с 35-40 лет)

развитие бурой ядерной катаракты.

После таких кровоизлияний в макулярную область может возникать большой пигментированный очаг со светлым ободком – пятно Фукса. Это означает, что центральное зрение может быть потеряно. Для профилактики геморрагий ежегодно, преимущественно в конце зимы – начале весны назначают курсы ангиопротекторов, а при необходимости ускорить резорбцию уже возникшего кровоизлияния – антиоксиданты (эмоксипин) и протеолитические ферменты (вобензим). Периферическая кистозная дистрофия и истончение сетчатки, разжижение и деструкция стекловидного тела, его задняя отслойка – все это создает реальную опасность разрыва и отслойки сетчатки. Оптимальным способом профилактики отслойки сетчатки является периферическая лазерная коагуляция проблемных участков глазного дна, особенно показанная

63

беременным женщинам и лицам, выполняющим тяжелые физические нагрузки с угрозой травмирования головы (профессиональные, спортивные). Кроме того, свойственные осложненной миопии изменения глазного дна мешают вовремя диагностировать другие глазные заболевания – трудно распознать глаукоматозную атрофию диска зрительного нерва и застойный сосок, изменены условия определения внутриглазного давления.

Миопия осложнённая (злокачественная, дистрофическая) – клиническая картина

рецидивирующие кровоизлияния в сетчатку и стекловидное тело, очаги атрофии в сетчатке и хориоидее.

периферическая дистрофия сетчатки (кистозная, решетчатая)

отслойка сетчатки

катаракта

дистрофия стекловидного тела

Рефракционная хирургия. В современной офтальмологии основным принципом хирургической коррекции аномалий рефракции является изменение исходной кривизны поверхности роговицы. Чаще всего такие операции выполняют при миопии. Существуют два основных варианта вмешательства:

1/ радиальная кератотомия, т.е. нанесение непроникающих радиальных надрезов на периферии роговой оболочки, после которых эти участки несколько выпячиваются под действием внутриглазного давления, а центральная зона уплощается и теряет несколько диоптрий избыточной преломляющей способности (в среднем от 1,0 до 4,5 D). Выполняют либо скальпелем (в настоящее время редко), либо с помощью коагуляции эксимерным лазером - фоторефракционная кератотомия (ФРК).

2/ Лазерный кератомилёз (LASIK), при котором частично иссекают дисковидный лоскут с поверхности роговицы и откидывают на её периферию. После этого лишенный эпителиального покрытия центральный участок истончают в нужной степени, контролируемой компъютером, с помощью коагуляции эксимерным лазером. Затем смещённый поверхностный лоскут возвращают в исходную позицию и целостность прозрачной истончённой роговицы восстанавливается в течение нескольких часов, а её преломляющая сила может быть уменьшена на 6,0 – 9,0 D (в зависимости от индивидуальных свойств конкретной роговицы – толщины, упругости тканей).

Оптимальный возраст пациентов от 21 до 42 лет (в некоторых случаях допустимо с 18 лет). Непременным условием является отсутствие

64

признаков прогрессирующей миопии, подтвержденное данными ультразвуковой эхобиометрии глаза (в динамике) в течение года. Учитывая отсутствие или выраженную недостаточность аккомодации, типичную при близорукости, нежелательно полностью устранять миопическую рефракцию на одном из оперируемых глаз: возможность зрительной работы для этого глаза на близком расстоянии и сохранение бинокулярного зрения обеспечиваются при условии сохранения остаточной миопии в 1,5 – 2,0 D. Таким образом исключается вероятность послеоперационной аккомодационной астенопии. После радиальной кератотомии возможны такие осложнения, как приобретенный астигматизм, разрывы радиальных послеоперационных рубцов роговицы вследствие травм глаза, кератиты с последующим образованием бельма. Лазерный кератомилёз изредка осложняется центральной дистрофией роговицы.

Способы рефракционной хирургии:

Радиальная кератотомия

Фоторефракционная кератотомия (ФРК)

Лазерный кератомилёз (LASIK)

65

ГЛАВА 4

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВСПОМОГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА ГЛАЗА

К вспомогательному (придаточному) аппарату глаза принято относить веки, глазница, слезные органы, конъюнктива и глазо¬двигательные мышцы. Заболеваниям конъюнктивы в этом сборнике посвяще¬на отдельная лекция.

Веки — сложноорганизованные структуры, прикрывающие глазное яблоко спереди. Клинически в них принято выделять две пластины: кожномышечную и тарзоконъюнктивальную. В каждой пластине последовательно различают два слоя: на¬ружный — кожа и круговая мышца глаза, внутренний — тарзальная пластинка и конъюнктива. Известно, что кожа век очень тонкая: ее толщина может не превышать 1 мм. Это обстоятельство, а также уменьшение эластичности кожи век с возрастом и их высокая подвижность служат определяющими факторами в появлении инволюционных изменений в этой области. Отсутствие плотной фиксации кожи к подлежащим тканям, анатомические особенности расположения на тарзальной пластинке и богатая сосудистая система – одни из основных факторов, обуславливающих легкое возникновение отеков век, распространение и аккумулирование крови и других жидкостей. Круго¬вая мышца глаза, образованная поперечнополосатыми волок¬нами и представляющая собой сфинктер глазной щели, ответ¬ственна за закрытие глаза и непроизвольное мигание. Иннер¬вация круговой мышцы глаза осуществляется веточками лицевого нерва, поражение которых сопровождается появлением лагофтальма.

Тарзальная пластинка — это каркас века, представленный плотной соединительной тканью. Она прикрепляется к краям глазницы с помощью внутренней и наружной связок век. Задняя поверхность тарзальной пластинки вогнутая, повторяет форму глаза. Верхняя тарзальная пластинка содержит 30-40 мейбомиевых желез, нижняя — 20-30 желез, расположенных перпендикулярно свободному краю века. Их жировой секрет формирует поверх¬ностный слой слезной пленки. Конъюнктива плотно фиксирована к задней поверхности тарзальной пластинки, в области сводов она подвижна. В конъюнктиве век располагаются продуцирующие муцин железы, имеющие важное значение в увлажнении и трофике роговицы.

Рассматривая анатомию век, следует также упомянуть и о строении их ретракторов. Мышца, поднимающая верхнее веко, начинается от малого крыла клиновидной кости, проходит под верхней стенкой глазницы, образует сухожилие, к которо¬му сверху прикрепляется глазничная перегородка.

66

Широким сухожилием мышца прикрепляется к претарзальным пучкам круговой мышцы глаза и передней поверхности тарзальной пластинки. Такая топография мышцы обеспечивает быстрые мигательные движения с минимальными временными интервалами закрытия глаза. Кзади от сухожилия леватора располагается симпатическая верхняя тарзальная мышца. Аналоги этих структур имеются и на нижнем веке.

Веки защищают переднюю поверхность глаза от высыхания и воздействия факторов окружающей среды, обеспечивая таким образом влажность роговицы и постоянное увлажнение конъюнктивы. Моргание способствует равномерному распределению слезной жидкости на передней поверхности роговицы, в результате чего образуется гладкая поверхность с высокими оптическими свойствами, и помогает в отведении слезы. Веки ограничивают количество проникающего в глаза света. Рефлекторное смыкание век происходит в ответ на механические (инородные тела, касание ресниц), зрительные (ослепляющие вспышки) или звуковые (внезапный громкий звук) раздражители.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕК

В структуре заболеваний органа зрения до 10 % составляют болезни век. Веки состоят из тканей различного происхождения. Кожа, экзокринные и апокринные потовые и сальные железы, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы, соединительнотканные структуры, гладкие и поперечнополосатые мышцы, конъюнктива могут вовлекаться в патологический процесс при врожденных, дегенеративных, воспалительных заболеваниях, травмах и опухолевых поражениях. Патология век представлена аномалиями развития, деформациями и аномалиями положения, заболеваниями краев век, желез, опухолевыми процессами и повреждениями. Подобной схемы изложения мы и будем придерживаться в данной лекции.

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ

Из врожденных аномалий век наибольшее клиническое значение имеет колобома — полнослойный обычно сегментарный дефект века с основанием у его края. Дефект может быть изолированным или сочетаться с колобомой радужки и хориоидеи, а также с другими аномалиями, такими как дермоидные кисты и др. Отсутствие полноценного увлажнения роговицы может привести к ее поражению. Следует также упомянуть эпи-кантус, блефарофимоз и птоз верхнего века (последняя патология будет рассмотрена в соответствующей части лекции).

ДЕФОРМАЦИИ И АНОМАЛИИ ПОЛОЖЕНИЯ

ЗАВОРОТ ВЕК Заворот века приводит к постоянному раздражению глазного яблока,

что может провоцировать появление эрозий и язв роговицы, слезотечение.

67

Чаще наблюдается заворот нижних век. Различают следующие формы заворота века: возрастной, спастический и рубцовый.

Возрастной заворот возникает из-за растяжения связок век и/или тарзальной пластинки, атонии ретрактора нижнего века.

Спастический заворот наблюдается при воздействии провоцирующих факторов (хронические конъюнктивиты, кератиты, глазные операции) чаще у пожилых пациентов. При этом происходит гипертрофия круговой мышцы глаза. Часто встречается при блефароспазме, гемифациальном спазме.

Рубцовый заворот часто является исходом сморщивания задней пластинки век после ожогов, радиационного поражения, операций, инфекций (трахома), а также аллергических и токсических реакций (пемфигоидпузырчатка, синдром Стивенса—Джонсона, синдром Лайелла). Причиной укорочения задней пластинки нижнего века могут быть рубцы при трансконъюнктивальных доступах, используемых в орбитальной хирургии и при косметической блефаропластике.

Лечение. Возрастной заворот корригируют путем горизонтального укорочения наружной связки век, пластики ретракторов, резекции кожномышечного лоскута или их комбинаций. При спастическом завороте наиболее оправданы комбинированные вмешательства. При этом виде заворота возможно применение ботулотоксина типа А. Для устранения рубцового заворота требуется пластика внутренней пластины века, нередко в сочетании с пластикой конъюнктивы.

ВЫВОРОТ ВЕК Выворот века — отхождение века от глаза с обнажением

пальпебральной и бульбарной конъюнктивы. Практически всегда наблюдается на нижних веках, может сопровождаться развитием язвы роговицы, часто приводит к слезотечению.

Выделяют следующие формы выворота века: возрастной, паралитический и рубцовый.

Возрастной выворот — наиболее часто наблюдающаяся патология, вызываемая чрезмерным растяжением связок век и/или тарзальной пластинки,что приводит к провисанию века.

Паралитический выворот наблюдают при нейропатии лицевого нерва и после хемоденервации волокон круговой мышцы глаза (ботулотоксин типа А).

Рубцовый выворот развивается вследствие ожога, после травм, операций и инфекций кожи. Обычно при термическом ожоге благодаря зажмуриванию задняя пластина век остается неповрежденной.

Лечение. Применяют местные инсталляции растворов антибиотиков, искусственной слезы (преимущественно высокой вязкости). Для устранения возрастного выворота производят укорочение наружной связки нижнего века. Лечение паралитического выворота зависит от длительности паралича, выраженности кератопатии и требует постоянного увлажнения глаза и

68

применения мазей. При выраженном лагофтальме выполняют горизонтальное укорочение века, имплантацию золотых грузиков, тарзорафию. При рубцовом вывороте в ранние сроки после его появления оправдана тарзорафия, а в более позднем периоде может потребоваться свободная кожная пластика.

ПТОЗ ВЕРХНЕГО ВЕКА Птоз верхнего века — аномально низкое положение века по

отношению к глазному яблоку. Патология может быть врожденной и приобретенной.

Врожденный птоз — заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, при котором возникает изолированная дистрофия мышцы, поднимающей верхнее веко (миогенный птоз) или имеется аплазия ядра глазодвигательного нерва (нейрогенный птоз). Выделяют врожденный птоз с нормальной функцией верхней прямой мышцы глаза и птоз со слабостью этой мышцы. При частичном птозе пациент приподнимает веки, используя лобные мышцы, и запрокидывает голову (поза «звездочета»).

Пальпебромандибульный синдром (синдром Маркуса Гунна) — редко наблюдающийся (до 5 % от всех больных с птозом) врожденный, как правило, односторонний птоз, связанный с синкинетической ретракцией верхнего века при стимуляции крыловидной мышцы на стороне птоза. Непроизвольное поднимание опущенного верхнего века происходит при жевании, открытии рта или зевоте, а отведение нижней челюсти в сторону, противоположную птозу, может сопровождаться ретракцией верхнего века. При этом синдроме мышца, поднимающая верхнее веко, иннервируется моторными веточками тройничного нерва. Данный вид патологической синкинезии обусловлен поражениями ствола мозга.

Приобретенный птоз встречается чаще, чем врожденный. Диагноз основывается на данных анамнеза, но может быть поставлен и при рождении. По происхождению приобретенный птоз подразделяют на нейрогенный, миогенный, апонев-ротический, механический.

Нейрогенный птоз при параличе глазодвигательного нерва обычно односторонний и полный, наиболее часто вызывается диабетической нейропатией и интракраниальными аневризмами, опухолями, травмами и воспалением. При полном параличе глазодвигательного нерва определяются патология экстраокулярных мышц, а также клинические признаки внутренней офтальмоплегии: потеря аккомодации и зрачковых рефлексов, мидриаз. Так, аневризма внутренней сонной артерии внутри кавернозного синуса может привести к полной наружной офтальмоплегии с анестезией области иннервации глаза и инфраорбитальной веточки тройничного нерва. Птоз 1— 2 мм при синдроме Горнера (сужение глазной щели, миоз, нарушение потоотделения век и половины лица) обусловлен нарушением симпатической иннервации верхней тарзальной мышцы. Для диагностики применяют тест с инстилляцией в оба глаза 5 % раствора кокаина.

69

Миогенный птоз, чаше двусторонний, возникает при миастении. Величина птоза меняется день ото дня, он провоцируется нагрузкой и может сочетаться с диплопией. Для диагностики применяют эндорфинный тест.

Апоневротический птоз — наиболее часто наблюдающийся тип возрастного птоза — возникает вследствие частичного расхождения сухожилия мышцы, поднимающей верхнее веко.

Механический птоз возникает при объемных процессах края века, включая опухолевидные.

Лечение. У детей сроки коррекции врожденного птоза зависят от опасности развития обскурационной амблиопии. При плохой подвижности верхнего века (0—5 мм) целесообразно подвешивание его к лобной мышце. Птоз при умеренной подвижности века (6—10 мм) корригируют путем резекции мышцы, поднимающей верхнее веко. При высокой подвижности века (более 10 мм) можно производить резекции, дупликатуры апоневроза леватора. Лечение приобретенной патологии зависит от ее этиологии, величины птоза, подвижности века. При нейрогенном птозе у взрослых в ранние сроки после его возникновения, как правило, возможно проведение консервативной терапии, так как функция века может самопроизвольно восстанавливаться. В остальных случаях целесообразно применение следующих методик коррекции птоза верхнего века.

•Резекцию верхней тарзальной мышцы производят при птозе 1—3 мм

ивысокой подвижности века. Операцию выполняют трансконъюнктивально.

•Операции на мышце, поднимающей верхнее веко (пластика сухожилия, рефиксация, резекция или дупликатура), показаны при умеренном птозе 3—4 мм и хорошей или удовлетворительной подвижности века.

•При минимальной подвижности века производят подвешивание его к лобной мышце, что обеспечивает механическое поднятие века при поднятии брови. Косметический и функциональный результаты этой операции хуже, чем при вмешательствах на ретракторах верхнего века.

•Для механического поднятия века можно использовать особые дужки, фиксируемые к оправам очков, и специальные контактные линзы. Обычно больные плохо переносят эти устройства.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ЯЧМЕНЬ Из воспалительных заболеваний век (абсцесс, пресептальный

целлюлит, язвенный блефарит, рожистое воспаление) необходимо выделить поражение, также вызываемое бактериями, частота выявления которого в популяции наиболее высокая.

Ячмень — абсцесс волосяного фолликула и/или прилежащей к нему сальной железы Цейса, вызываемый золотистым стафилококком. Возникновению ячменя может способствовать ослабление иммунитета.

70