КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ОФТАЛЬМОЛОГИИ 2018

При распространении гнойного процесса в стекловидное тело развивается эндофтальмит. Для него характерен отек век и хемоз конъюнктивы, усиление инъекции глазного яблока, рефлекс глазного дна становится серо-желтым вследствие гнойно-фиброзного выпота в стекловидном теле. Болевой синдром резко выражен. Характерна боль в соответствующей половине головы, с трудом купирующая анальгетиками, острота зрения может снизиться до светоощущения. Показано интравитреальное введение антибиотиков, витрэктомия.

При распространении инфекции за пределы глазного яблока и вовлечении конъюнктивы, склеры, тенонова пространства, перибульбарной клетчатки развивается панофтальмит. Он сопровождается симптомами общей интоксикации. Характерно повышение температуры тела, головная боль, недомогание. К клинике эндофтальмита добавляются следующие симптомы: гноетечение из конъюнктивальной полости, экзофтальм вследствие реактивного отека тканей орбиты, ограничение подвижности глазного яблока. Возможно проведение эвисцерации (удаление всего содержимого глазного яблока), энуклеации (удаление глазного яблока).

Наиболее тяжёлым осложнением проникающих ранений глазного яблока является симпатическая офтальмия. Симпатическая офтальмия

(Ophthalmia sympathica) описана W. Mackenzie в 1835г. Возникает крайне редко (0,1% после травм и 0,06-0,07% после полостных операций на глазном яблоке). Период от получения травмы до развития заболевания может быть различным - от 2 недель до 2 месяцев. Однако известны случаи развития и в сроки от 10 дней до нескольких десятилетий. В ранней стадии развития болезни пациенты жалуются на незначительную боль, фотофобию и незначительное снижение зрения в симпатизирующем (здоровом) глазу. В травмированном глазу отмечается снижение зрения и дискомфорт. Симпатическая офтальмия - аутоиммунное заболевание, протекающее в виде фибринозно-пластического иридоциклита (20%) или увеонейроретинита (80%) на здоровом глазу, возникающее в результате проникающего ранения или после повторного хирургического вмешательства и упорного воспалительного процесса на раненом глазу (посттравматического иридоциклита / увеита).

Нарушение гематоофтальмического барьера и поступление в кровеносное русло увеоретинальных антигенов (S-антиген сетчатки или RPE- 65-антиген пигментного эпителия) вызывает сенсибилизацию организма с формированием цитотоксического типа аутоаллергической реакции.

Энуклеацию слепого травмированного глаза необходимо провести в течение 14 дней после травмы (т.е. до того, как может развиться симпатическая реакция). Показаниями к энуклеации является разможжение глазного яблока и отсутствие функций глаза. В настоящее время назначается лечение: высокие дозы стероидов местно, периокулярно или интравитреально, системно (преднизолон, метипред), иммунодепрессанты системно (азатиоприн, хлорамбуцил, циклоспорин). Настороженность

161

вызывают глаза, в которых воспалительный процесс отличается затяжным и торпидным течением. Для него характерен болевой синдром, фибринознопластический характер, преципитаты по типу «капелек бараньего жира», светло-желтые гранулемы (очаги Далена - Фукса) на периферии глазного дна. Травмированные глаза, особенно ослепшие и субатрофичные, являются постоянной угрозой симпатического воспаления.

Повреждение век может произойти как при тупой травме (разрывы), так и при проникающих повреждениях (порезы). Травма окологлазничной области и век требует тщательного обследования для исключения повреждения глазного яблока, глазницы и передней черепной ямки. Так как вены глазницы сообщаются с кавернозным синусом и крыловидным венозным сплетением, с профилактической целью назначаются антибиотики. Для адекватного хирургического восстановления поврежденного века и получения хорошего функционального результата необходимо детальное знание анатомии.

При повреждениях глазницы необходимо проведение компьютерной томографии, а при невозможности её выполнения - рентгенографии для исключения переломов стенок глазницы и смежных с ней костей черепа и выявления инородных тел. Необходимо определение остроты зрения, подвижности глазного яблока, зрачковых реакций (для исключения повреждения зрительного нерва). При необходимости назначают консультации нейрохирурга, челюстно-лицевого хирурга и прочих специалистов.

Ожоговая травма глаза. Наиболее важной проблемой офтальмологии является ожоговая травма глаз, так как 50% пострадавших становятся инвалидами I и II групп по зрению, несмотря на патогенетически ориентированное консервативное, хирургическое и комплексное лечение.

Различают химические, термические, лучевые и комбинированные ожоги. Химические ожоги обусловлены повреждающим воздействием на ткани глаз химически активных веществ (кислот, щелочей, спирта и пр.) с преимущественным поражением конъюнктивы и роговицы. Это объясняется задержкой едкого вещества в конъюнктивальном мешке.

При ожогах щелочами (водным раствором аммиака, известью, нашатырным спиртом и пр.) возникает колликвационный некроз с образованием растворимых щелочных альбуминатов, которые вызывают набухание дермы и разрушение ее коллагена, помутнение роговицы, повреждение конъюнктивы, трабекулярного аппарата. Щелочи быстро проникают внутрь глаза. Разрушающее действие щелочей может длиться довольно долго, поэтому обязательно пациента необходимо осмотреть на следующий день и в динамике.

При ожогах кислотами (серной, серноватистой, уксусной и пр.) возникает коагуляционный некроз с образованием плотного сухого струпа на коже, осаждением и денатурацией белка в роговичном эпителии и поверхностной строме. Принято считать, что коагулированный ими белок

162

препятствует дальнейшему проникновению вещества, вызвавшего ожог. При ожогах кислотами неотложную помощь надо оказывать быстро и активно, как и при ожогах щелочами.

При термических ожогах происходит повреждение тканей глаза горячими жидкостями, расплавленными или раскаленными металлами, пламенем и тому подобное. При ожогах пламенем или паром, повреждается правая или левая сторона лица (профильные ожоги). Рефлекторное смыкание век при этом типе ожогов предохраняет от повреждения глазное яблоко. При повреждении горячими жидкостями, расплавленными металлами, поражается глазное яблоко, так как мигательный рефлекс запаздывает.

Существует несколько классификаций ожогов глаз по тяжести повреждения. Принято различать 4 степени тяжести ожогов. При легком ожоге (1 степени) отмечают: гиперемию кожи, гиперемию конъюнктивы, эрозию роговицы, отек эпителия без ишемии лимба. Ожог средней тяжести (2 степень): образование пузырей на коже век, ишемия и отек конъюнктивы, помутнение передних слоев роговицы (неинтенсивное «матовое стекло»). Тяжелый ожог (3 степень): некроз кожи и подлежащих тканей, наличие некроза конъюнктивы, эрозии роговицы, глубокого помутнения роговицы во всех слоях (интенсивное «матовое стекло»). Детали радужки не просматриваются. Особо тяжелый ожог (4 степень): некроз кожи и

определяется как побеление или запустение нормальных лимбальных сосудов. Белый цвет глаза, пострадавшего от химического ожога, является неблагоприятным прогностическим признаком.

Неотложная и первая помощь при химических ожогах заключается в немедленном и обильном промывании глаз водой или физиологическим раствором. Эта процедура занимает продолжительное время, не менее 30-40 минут, а иногда и более часа, но она является основополагающей для уменьшения патологического воздействия на глаз. Для промывания сводов конъюнктивы необходимо применять местную анестезию (тетракаин или пропакаин), сопровождать манипуляции выворотом век, при необходимости применять векорасширитель. Своды конъюнктивы дополнительно очищают при помощи стеклянной или ватной палочки. Промывание продолжают до достижения нормального показателя рН поверхности глаза. Проводят профилактику столбняка.

Промывание не проводят при термохимическом ожоге, если обнаружена проникающая рана!

Для предотвращения формирования сращений следует проводить стеклянной палочкой по верхнему и нижнему сводам конъюнктивального мешка (между веком и глазным яблоком) 2 раза в сутки. При тяжелых ожогах основной задачей лечения является предотвращение появления вторичных изменений: глаукомы, изъязвления с перфорацией. Показана обязательная госпитализация пациентов с 3 и 4 степенью ожога. Плановые

163

хирургические вмешательства целесообразно проводить через год после ожоговой травмы. Проводят хирургическую коррекцию заворотов и выворотов век, трихиаза, устранения симблефарона, возможна свободная кожная пластика. Реконструкцию переднего отрезка глаза проводят после восстановления нормальной анатомии век. Возможно проведение кератопластики, кератопротезирования, экстракции катаракты, хирургии глауком.

Повреждения глаз веществами раздражающего и слезоточивого действия. Химические соединения раздражающего действия (ирританты) используются для снаряжения средств обороны (газовых баллончиков, патронов к газовому ствольному оружию). Клиническая картина поражения определяется высокой липотропностью этих веществ и быстрым проникновением через эпителий роговицы и конъюнктивы, слизистые верхних дыхательных путей, кожные покровы. В первые секунды контакта с ирритантами отмечается обильное слезотечение, блефароспазм, гиперемия конъюнктивы и кожных покровов лица. Данные симптомы раздражения глаз исчезают через 15-30 минут после прекращения контакта с аэрозолем. При осмотре в тканях переднего отдела глаза часто можно обнаружить мелкие инородные тела (несгоревшие или не полностью сгоревшие частицы пороха или другие компоненты патрона). Они могут иметь на своей поверхности химическое вещество, которое при попадании в раневой канал оболочек глаза оказывает местное химическое повреждающее действие. В целом прогноз благоприятен. При прямом воздействии струи слезоточивого вещества на роговицу могут остаться необратимые изменения. Если газовое ствольное оружие применяется с близкого расстояния, то отмечается длительное течение ожогового процесса (до 3-7 суток) и контузионные повреждения внутренних оболочек глаза (иридодиализ, гифема, гемофтальм и пр.), которые определят исход травмы. Первая помощь при данном виде повреждения заключается в удалении частиц активного агента подручными средствами, движениями от глаз к периферии; промывании глаза водой 2030 минут; троекратном прополаскивании рта и носоглотки водой. При оказании первой медицинской помощи в конъюнктивальную полость закапывают анестетик; кожные покровы лица и век 3-кратно обрабатывают водно-спиртовой смесью; местно применяют мидриатики, внутрь – антигистаминные препараты; показано ношение солнцезащитных очков.

Электромагнитная травма. Электромагнитные волны как видимой, так и невидимой части спектра способны оказывать повреждающее действие на ткани глазного яблока. Радиоволны находят широкое применение в повседневной жизни: сотовые телефоны, спутниковое телевидение, микроволновые печи, лечебная аппаратура, радиолокация. При воздействии данных лучей может развиваться катаракта.

Инфракрасные лучи в своем длинноволновом участке поглощаются роговицей, в коротковолновом участке они проникают через роговицу и абсорбируются хрусталиком. Незначительная часть этих лучей

164

достигает сетчатки, вызывая поражение сетчатки и хориоидеи. Продолжительная работа с источниками интенсивной инфракрасной радиации может быть причиной хронического блефарита, блефароконъюнктивита, помутнения роговицы, атрофии радужной оболочки. В хрусталике же поглощение лучей вызывает тепловую катаракту (катаракта стеклодувов, металлургов). Катаракта стеклодувов является одним из первых заболеваний, которое связывалось с профессией (упоминается в литературе о производстве венецианского стекла в XV веке).

Видимые лучи проникают через прозрачные среды глаза и достигают сетчатки. Поражение органа зрения видимым светом связано с фокусировкой прямой или зеркально отраженной световой энергии оптической системой глаза на сетчатке. Лучевой ретинит (солнечная ретинопатия) - это прямое повреждение макулярной области световым излучением высокой интенсивности. Прямой солнечный свет и наблюдение солнечного затмения без защитных очков вызывают ожог в области желтого пятна с появлением отека сетчатки, затем точечных очажков, которые снижают зрение. Искусственные источники света большой мощности действуют аналогично. Испытания атомных бомб открыли новый вид патологии – профильные световые ожоги кожи и хориоретинальные ожоги световым излучением атомного взрыва. При прочих равных условиях вероятность возникновения хориоретинальных ожогов тем выше, чем шире зрачок и сильнее пигментация глазного дна. Большинство пациентов обращаются за помощью в течение нескольких дней. Беспокоит снижение остроты зрения, темное пятно перед глазами («негативный образ солнца»). При офтальмоскопии, как правило, выявляется серовато-желтое пятно в области фовеа, окруженное отеком центральной зоны сетчатки. Отек разрешается в течение нескольких дней или недель. Макула может иметь нормальный вид, но сохраняется перераспределение пигмента, редко выявляется макулярный разрыв. Острота зрения, как правило, снижена.

Видимые лучи высокой яркости вызывают временное ослепление, сопровождающееся болью в глазах и спазмом век. Ощущение боли является результатом резкого напряжения цилиарных мышц при сужении зрачков. Ослепление может длиться от нескольких минут до нескольких часов. Происходит распад зрительных пигментов, что проявляется полной потерей ориентировки человека в пространстве, особенно при пониженной общей освещенности.

Ультрафиолетовые лучи вызывают поражение органа зрения (электроофтальмию) у лиц, работавших с кварцевой лампой, вольтовой дугой, при длительном пребывании на ярко освещенной солнцем местности, покрытой водой или снегом. На производстве электроофтальмия наблюдается при недостаточной защите глаз у электросварщиков, слесарей, киноработников, киноактеров, лишенных возможности носить защитные очки. Поражения глаз ультрафиолетовыми лучами отмечают при заболевании, известном под названием «снежной слепоты» (у альпинистов,

165

горнолыжников). Заболевание проявляется после скрытого периода в 6-8 часов и протекает с острой болью, блефароспазмом и обильным слезотечением. Глаза резко раздражены, отмечается гиперемия и хемоз конъюнктивы, перикорнеальная инъекция. Эпителий роговицы отечен, могут возникать эрозии роговицы. При соответствующем лечении процесс заканчивается бесследно через 2 суток. Мероприятия, которые необходимы: полный зрительный покой, затемненное помещение, холодные примочки, местные анестетики, антибактериальная мазь, светозащитные очки и маски с ультрафиолетовым фильтром.

Длительное поглощение хрусталиком ультрафиолетовых лучей может привести к возникновению и прогрессированию катаракты. Большая часть ультрафиолетовых лучей поглощается роговицей и хрусталиком, но вероятность повреждения сетчатки сохраняется.

Ионизирующее излучение. Ионизирующая радиация способна вызывать повреждения всех тканей глаза, которые могут являться последствием непосредственного облучения глаза, а также результатом общего воздействия на организм (лучевой болезни). При многократном действии небольших доз ионизирующей радиации или однократном массивном облучении может развиваться радиационная катаракта. По клинической форме лучевая катаракта сходна с катарактой стеклодувов, рентгенологов. При больших дозах ионизирующей радиации развивается атрофия (истончение и депигментация) кожи век, поражаются волосяные луковицы (выпадение ресниц). Возможно формирование рубцовой деформации и заворота век, облитерации слезных канальцев, сопровождающихся эрозией, язвой роговицы, ксерофтальмией. При повреждении дренажной системы глаза ионизирующей радиацией возникает вторичная (неоваскулярная) глаукома. Поражение сетчатки при воздействии ионизирующей радиации наблюдается редко и развивается через несколько месяцев или лет после облучения. Могут развиваться изменения ретинальных сосудов (капилляров), отек сетчатки, геморрагии и экссудативные очаги, при дальнейшем прогрессировании процесса - пролиферативная ретинопатия. В ряде случаев электромагнитные волны могут вызвать целый спектр повреждений органа зрения, некоторые из них болезненны, но не очень существенны (элетроофтальмия, «снежная слепота»), другие могут привести к необратимой потере зрения (солнечная ретинопатия).

Ультразвук. В медицине ультразвук применяют для диагностических, хирургических физиотерапевтических целей, в промышленности для обработки материалов, их соединения, выявления дефектов. Ультразвук оказывает механическое, термическое и химическое действие. Продолжительная работа с мощными ультразвуковыми установками может служить причиной сосудистых и вегетативных нарушений, как правило, обратимых. Ультразвук значительной мощности может вызывать изменения во всех тканях глаза (нарушения на уровне микроциркуляторного русла).

166

К сожалению, возможности офтальмологической помощи существенно ограничены. Лучшим способом лечения травм является их профилактика.

167

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Основная литература:

1.Глазные болезни. Основы офтальмологии. Учебная литература для студентов мед. вузов //(под ред.В.Г. Копаевой) - М.; Медицина, 2012.

2.Аветисова С.Э.Курс лекций по офтальмологии. Издательство ПМГМУ им. Сеченова, 2013. 144 с.

Дополнительная литература:

1.Офтальмология. Национальное руководство. Краткое издание// под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова,, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди – ГОЭТАР-Медиа. 2016. 736 с.

2.Наглядная офтальмология// Лоррейн Кессиди, Джейн Олвер и соавт.2017. 184с.

168