КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ОФТАЛЬМОЛОГИИ 2018

Отслойка сетчатки – заболевание, характеризующееся отделением нейроэпителия сетчатки от подлежащего слоя пигментного эпителия.

Часто встречающаяся регматогенная (идиопатическая, первичная)

отслойка сетчатки развивается в результате ее сквозного разрыва и скопления в субретинальном пространстве (т.е. между слоем палочек и колбочек и пигментным эпителием сетчатки, остающимся в контакте с хориоидеей) жидких фракций стекловидного тела. Распространенность этого клинического варианта отслойки сетчатки в общей популяции составляет 1: 10 000 человек

.Реже наблюдаются вторичные (нерегматогенные) отслойки сетчатки, возникающие как осложнения других заболеваний глаза: например, тракционная отслойка сетчатки вследствие пролиферирующей диабетической ретинопатии или последствий тромбоза центральной вены сетчатки (разрастание новообразованных сосудов в сетчатке, перед ней и в стекловидном теле с последующим образованием по ходу сосудистых пучков фиброзных тяжей, деформирующих стекловидное тело и смещающих сетчатку) или экссудативная отслойка сетчатки, обусловленная накоплением экссудата между сетчаткой и хориоидеей при хориоретините или гипертонической нейроретинопатии. Факторами, предрасполагающими к появлению отслойки сетчатки, являются деформация стекловидного тела и отслойка его пограничных мембран (высокая близорукость, возраст старше 60 лет, хронический иридоциклит, пролиферирующие ретинопатии, хирургические вмешательства с манипуляциями на стекловидном теле), периферические дистрофии сетчатки (кистовидная, решетчатая и др.), опухоли сосудистого тракта глаза. Событиями, инициирующими развитие регматогенной отслойки сетчатки, являются, как правило, механическая травма (контузия или ранение) глаза и глазницы либо интенсивное и резкое натуживание (подъем тяжестей, потужной период родов, запор), нарушающее венозный отток в области головы и шеи и вызывающее резкий подъем внутриглазного давления со смещением сетчатки.

Пациенты предъявляют жалобы на ощущение световых вспышек в глазу (фотопсии) при изменении направления взора, искривление прямых линий (метаморфопсии), появление на периферии поля зрения участка его ограничения в виде колеблющейся занавески. Острота центрального зрения в начальных стадиях не изменена, однако при периметрии определяется локальное сужение границ поля зрения, соответствующее положению отслойки сетчатки. При офтальмоскопии участок отслойки сетчатки имеет серо-желтый цвет, слегка приподнятую складчатую поверхность, напоминающую морскую рябь или поверхность песчаного бархана, слегка подрагивает при движениях глаза. На светлом фоне отслоенной сетчатки контрастно выделяются один или несколько четко ограниченных красных участка округлой, овальной или подковообразной формы – разрывы, сквозь которые просвечивает красный фон хориоидеи. Ретинальные дефекты чаще локализуются в верхневнутреннем квадранте глазного дна в зоне

151

прикрепления к склере верхних косых мышц. При отсутствии лечения через несколько месяцев после появления отслойки ее прозрачность снижается, участок отслойки сетчатки приобретает форму пузыря, выступающего в стекловидное тело, часто прикрывающего диск зрительного нерва, или образуется обширная воронка тотально отслоенной сетчатки, вершиной которой является диск зрительного нерва, развиваются гипотония, помутнение стекловидного тела. В этой стадии уже отслоена не только периферическая часть сетчатки, но и область желтого пятна, поэтому зрение снижается до светоощущения с неправильной светопроекцией или до движения руки у лица.

Диагноз устанавливают на основе данных анамнеза (случаи отслойки сетчатки в семье у кровных родственников, выявление предрасполагающих факторов), характерных жалоб, исследования зрительных функций,

тонометрии, офтальмоскопии в условиях максимально расширенного зрачка, УЗИ глаза.

Дифференциальный диагноз проводят между регматогенной и вторичной отслойкой сетчатки при подозрении на опухоль сосудистого тракта, а также между отслойкой сетчатки и ретиношизисом.

В большинстве случаев характер неосложненного заболевания односторонний, прогрессирующий, без признаков боли и покраснения глаза. Скорость прогрессирования отслойки сетчатки в значительной степени зависит от локализации разрывов: если они расположены в нижней половине глазного дна, течение заболевания более медленное и благоприятное. При длительно существующей отслойке сетчатки развиваются стойкая гипотония глазного яблока, катаракта, хронический иридоциклит, субатрофия глазного яблока и неизлечимая слепота.

Лечение отслойки сетчатки исключительно хирургическое. Цель операции – блокирование разрывов сетчатки, уменьшение объема глазного яблока с целью восстановления контакта между разобщенными слоями сетчатки. При регматогенной отслойке сетчатки основными операциями являются различные варианты вдавления склеры имплантами, фиксированными швами на ее поверхности (пломбирование – локальное вдавление, церкляж – круговое вдавление эластичной силиконовой нитью или тесьмой в области экватора глазного яблока). Эффект операции может быть усилен криопексией, диатермо- , фото - , или лазерной коагуляцией по границам участка отслойки сетчатки для дополнительной фиксации сетчатки к подлежащей хориоидее и склере за счет слипчивого воспаления или введением в стекловидное тело расширяющихся газов, перфторорганических соединений или силиконового масла. При вторичных отслойках сетчатки производят операции на стекловидном теле (витрэктомия, рассечение витреоретинальных сращений – шварт) с целью устранения его тракционного действия на сетчатку или удаляют новообразование сосудистого тракта глаза (фотокоагуляция, органосохраняющая резекция или энуклеация).

152

После операций по поводу отслойки сетчатки проводят местную и общую противовоспалительную терапию; больных осматривают на следующий день, затем еженедельно в течение первого месяца, через 2-3 мес. и в дальнейшем раз в 6 мес., обращая внимание на качество блокады разрывов сетчатки и состояние стекловидного тела и сетчатки в интактном глазу. Пациентам рекомендовано избегать любых видов деятельности, связанных с наклоном, вибрацией и сотрясением головы, не поднимать тяжести свыше 7 кг, ежегодно проводить курсы терапии, стимулирующей микроциркуляцию в сосудах глаза.

В плане улучшения зрения прогноз неопределенный, зависит от давности отслойки сетчатки, локализации разрывов, состояния стекловидного тела и опыта хирурга. Оптимальный срок операции – не более 2 мес. с момента отслоения сетчатки; в таких случаях хорошие зрительные функции и стойкую репозицию оболочек глаза можно прогнозировать в 90% случаев. При давности существования отслойки сетчатки от 2 до 6 мес. такой эффект операции возможен примерно в 50% случаев, а после 6 мес. восстановление зрения возможно в 10% случаев и менее.

Предупреждение развития отслойки сетчатки имеет исключительно важное значение в сохранении зрения больных, имеющих перечисленные выше факторы риска: необходимо проводить регулярный осмотр периферических отделов глазного дна с расширенным зрачком, предупреждать пациентов с дистрофиями и отслойкой стекловидного тела о необходимости срочного офтальмологического обследования при появлении фотопсий, плавающих «мушек», дефектов поля зрения. Целесообразно выполнять эффективную и безопасную амбулаторную процедуру профилактической лазерной коагуляции по границе выявленных зон кистовидной и решетчатой периферической дистрофии сетчатки, в зонах витреоретинальных тракций. Если эти изменения выявлены у беременной, то показания к проведению такой манипуляции считаются абсолютными, иначе роды могут спровоцировать развитие отслойки сетчатки.

Центральная серозная хориоретинопатия – заболевание, характеризующееся локальной серозной отслойкой нейроэпителия и/или пигментного эпителия сетчатки в области желтого пятна. Заболевают в основном (75-80%) мужчины в возрасте 20-40 лет. Обычно поражается один глаз, часто (около 30%) наблюдаются рецидивы.

Этиология в большинстве случаев неясна. Факторами риска являются эмоциональное и физическое напряжение (чаще заболевают мужчины с гиперэмоциональным типом психики), контакт с аллергенами, системная терапия кортикостероидами или сосудосуживающими препаратами, эндогенный гиперкортицизм, системная красная волчанка, у женщин – беременность.

В патогенезе заболевания имеет значение сочетание двух факторов – появления дефекта в мембране Бруха и пигментном эпителии сетчатки

153

желтого пятна и локального повышения проницаемости стенок хориокапилляров в этой зоне вследствие ангиоспазма – приводит к просачиванию серозного экссудата из сосудов хориоидеи и его скоплению между слоями нейроэпителия и пигментного эпителия (или под пигментным эпителием). Поверхность макулярной сетчатки становится выпуклой, проминирует в стекловидное тело.

Пациенты предъявляют жалобы на быстрое снижение остроты зрения одного глаза (чаще до 0,6-0,5, хотя возможны варианты снижения зрения от 1,0 до 0,1); при этом перед глазом появляется овальное серое пятно (относительная центральная скотома), в пределах которого создается ощущение «взгляда через слой воды». Возможно искривление прямых линий (метаморфопсии) в центре поля зрения, уменьшение размеров предметов (микропсии), одностороннее нарушение цветоощущения (синий оттенок при восприятии красного, желтого и зеленого цветов), замедление адаптации к темноте и свету. Также наблюдается незначительный (в пределах 1,0 дптр) временный (транзиторный) сдвиг клинической рефракции в сторону гиперметропии, что объясняется некоторым укорочением переднезадней оси глаза из-за проминенции макулярной сетчатки в стекловидное тело. При офтальмоскопии отмечают исчезновение светового макулярного рефлекса, отслоенная сетчатка макулы слегка приподнята в виде выпуклого овала размером около 0,5 – 5 диаметров диска зрительного нерва, имеет серожелтый оттенок. Через 4-5 нед. на задней поверхности отслоенной сетчатки появляются точечные желтовато-белые белковые отложения – преципитаты.

В течение 1- 6 мес. происходит самоизлечение: спонтанная резорбция субретинальной жидкости, прилегание отслоенной сетчатки, повышение остроты зрения до исходного уровня или чуть ниже, однако могут длительно сохраняться метаморфопсии и скотома. После рецидивов центральной серозной хориоретинопатии в сетчатке макулы появляются очаги неравномерной пигментации из-за субатрофии пигментного эпителия

Диагноз устанавливают на основании типичных жалоб, данных исследования зрительных функций, офтальмоскопии. Наиболее информативным методом является флюоресцеиновая ангиография глазного дна (ФАГ); на ангиограмме четко выявляются дефект пигментного эпителия

– точечный ярко флюоресцирующий очаг просачивания красителя из хориоидеи под сетчатку, а также истинные размеры скопления субретинального экссудата. В редких сомнительных случаях выполняют дополнительные исследования – оптическую когерентную томографию (ОКТ) сетчатки, ангиографию с красителем индоцианин-зеленым, УЗИ.

Дифференциальный диагноз проводят с опухолями хориоидеи, субретинальной хориоидальной неоваскуляризацией, ямками диска зрительного нерва. У пожилых пациентов исключают возрастную макулярную дистрофию и кистозную макулодистрофию.

Лечение. В большинстве случаев лечения не требуется, однако с учетом сведений о патогенезе и факторах риска центральной серозной

154

хориоретинопатии в течение 2-3 нед. назначают антигистаминные и дегидратирующие препараты, ангио- и ретинопротекторы. При отсутствии резорбции субретинального экссудата более 4-6 мес. может быть выполнена «мягкая» аргонлазерная коагуляция в фокусе вытекания флюоресцеина, выявленном при ФАГ, однако закрытие рубцом дефекта пигментного эпителия и прилегание отслойки не улучшает зрительные функции. Кроме того, осложнением лазерного лечения может быть неоваскуляризация хориоидеи и центральная скотома.

Для зрения прогноз в большинстве случаев благоприятный. Выделяют 3 варианта течения заболевания : острое прилегание 3-6 мес ; подострое – 6- 12 мес; хроническое – более 12 мес; в 30% случаев возникают рецидивы.

155

Лекция 9 ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ

Травмы органа зрения занимают ведущее место среди причин, приводящих к слепоте и инвалидности. Травма самого глазного яблока приводит к потере зрительных функций. Травматическая деформация орбиты и век, обезображивание лица влияют на качество жизни пациента, на его профессиональную пригодность. При тяжелых травмах орбиты, которые сопровождаются сотрясением головного мозга и другими общими повреждениями, в первую очередь врачи спасают жизнь травмированного человека, а вопросы косметики и функционального восстановления, отодвигаются на второй план и требуют специальных методов реабилитации.

Необходимо отметить, что если в прошлые годы преобладали травмы производственные, сельскохозяйственные, то в настоящее время это криминальная, боевая и бытовая травмы. Достаточно часто встречаются травмы детского возраста, дорожно-транспортные и спортивные.

Существует большое количество классификаций травм органа зрения: классификация ранений вспомогательных органов, ранений глазницы, ожогов была предложена Поляком Б.Л. в 1957, 1972гг.; классификации повреждений органа зрения Волковым В.В. и соавт. в 2003г.; классификация ожогов - В.В. Волковым в 1972г.; классификация тяжести ожогового повреждения глаз в зависимости от глубины и протяженности поражения тканей Пучковской Н.А., Непомнящей В.М. в 1973г. Бирмингемская терминология травмы глаза (БТТГ) (Birmingham Eye Trauma Terminology, BETT) была принята в 1998г. На современном уровне травмы глазного яблока разделяют на открытые и закрытые.

Под закрытой травмой глаза понимают нарушение целостности стенки глаза не через все слои, в частности, относят - контузию и непроникающее ранение. Контузия характеризуется отсутствием раны (проходящей через все слои).

Под открытой травмой глаза понимают нарушение целостности стенки глаза, проходящее через все слои. К открытой травме (ране) относят разрыв глазного яблока и прободное ранение, которое в свою очередь подразделяется на простое проникающее, проникающее с наличием инородного тела и сквозное. Ранение - повреждение всех слоев стенки глаза, вызванное острым объектом. Разрыв - повреждение всех слоев стенки глаза, вызванное тупым объектом.

Травма глаза - (греч. trauma - рана, повреждение) - нарушение анатомической целостности органа зрения или его функций, обусловленное воздействием различных факторов окружающей среды (механических, термических, химических, лучевых и пр.).

Травма органа зрения отличается полиморфизмом клинических проявлений, сочетанностью (при вовлечении черепа и головного мозга, груди, живота, конечностей и т.д.) и комбинированностью повреждений. Это

156

требует адекватной диагностики, обеспечивающей своевременное выявление всех полученных повреждений и определения дальнейшей тактики лечения. Обследование пострадавшего начинают со сбора анамнеза, выяснения характера и давности травмы, вида и объема хирургических вмешательств и терапевтического лечения. Далее пациенту проводят общепринятое офтальмологическое обследование (визометрию, рефрактометрию, тонометрию, периметрию, биомикроскопическое исследование, офтальмоскопию). Необходимо выполнение специальных исследований (рентгенографии, ультразвукового исследования, электрофизиологического исследования). Обязательной является фоторегистрация. Рентгенологическое исследование (обзорная рентгенография орбит, рентген-локализация инородных тел по Кобергу - Балтину, бесскелетная рентгенография по

(орбиты). Повреждения разных анатомических областей органа зрения могут значительно отличаться друг от друга. По степени тяжести различают легкие, средней тяжести, тяжелые и крайне тяжелые повреждения.

Закрытая травма глаза. Непроникающее ранение глазного яблока – ранение, при котором роговица и склера повреждены, но не через все слои. К таким видам травм относят инородные тела конъюнктивы и роговицы. Для определения повреждения необходим осмотр с помощью щелевой лампы. Необходимо проведение пробы Зейделя для выявления просачивания из раны роговицы. Если проба положительная, то это проникающее ранение.

Контузии глазного яблока отличаются от ранений тем, что при них повреждаются не наружные, а внутренние оболочки и содержимое глазного яблока. При прямых контузиях глаза травмирующий агент (камень, снежок, мяч, палка и пр.) воздействует непосредственно на глазное яблоко. Затем под влиянием этого воздействия в средах и оболочках глазного яблока возникает гидродинамическая волна, которая приводит к декомпрессионной деформации, к резкому подъему внутриглазного давления, экструзии внутриглазного содержимого и его выраженной дезорганизации. В результате этого возможны разрывы сосудов оболочек глазного яблока с формированием кровоизлияний в переднюю камеру (гифемы), в стекловидное тело (гемофтальма), Возможны разрывы роговицы и склеры радужки, ресничного тела, хориоидеи, сетчатки. При непрямых контузиях травмирующий агент действует на окружающие глаз костные образования, и это в свою очередь приводит к ушибу глазного яблока. Поэтому повреждения происходят преимущественно в задних отделах глазного яблока. Тупые травмы с большой ударной волной характеризуются рваноушибленными ранами век, разрывами конъюнктивы и склеры, повреждениями костей орбиты.

Контузии век. Тяжесть травмы в данном случае будет определяться нарушением целостности тканей века: кожи, мышц, хряща, конъюнктивы.

157

Имеет значение направление удара. Повреждения, которые идут вдоль ресничного края, меньше зияют и лучше заживают, чем те, которые направлены перпендикулярно или под углом к краю века.

Лечение контузий заключается в закапывании дезинфицирующих капель, наложении бинокулярной повязки, транспортировке в положении лежа в глазное отделение, в системном введении антибиотиков и сульфаниламидов, противовоспалительных средств (НПВС, кортикостероидов). При нарушении целостности кожных покровов и оболочек глазного яблока проводится профилактика столбняка. Оперативные вмешательства при повреждениях глазного яблока выполняются при разрывах склеры и роговицы (восстановление целостности оболочек и объема глазного яблока), повреждениях хрусталика, гифеме, гипертензии. Операция на глазном яблоке должна предшествовать выполнению манипуляций на веке, так как это может привести к выпадению содержимого глазного яблока.

Контузия глазницы - тупая травма тканей орбиты без видимых нарушений их анатомической целости. При контузиях глазницы кожа век может оставаться неповрежденной, однако целостность тканей глазницы может быть нарушена весьма значительно. Чаще при контузиях глазницы повреждаются находящиеся здесь сосуды (ретробульбарная гематома), нервы (нарушения движения век и глазного яблока), мышцы (нарушение подвижности глазного яблока).

«Взрывной» перелом дна орбиты возникает при ударе предметом, превышающим размеры входа в орбиту (например, кулаком). Характерно возникновение гематомы век, субконъюнктивального кровоизлияния, периорбитального отека, подкожной эмфиземы, снижение чувствительности кожи (в области скулы, щеки, верхней губы, нижнего века). Характерен экзофтальм, энофтальм, гипофтальм, двоение (диплопия) и ограничение подвижности глазного яблока. Лечение переломов орбиты, как правило, хирургическое - пластика орбиты.

Открытая травма глаза. К ней относят повреждения, нанесенные острым предметом. Соответственно, различают ранения глазного яблока, вспомогательных органов и орбиты. Различают раны рваные, нанесенные различными инструментами, при работе на станке и пр. Резаные раны - ножом, стеклом и пр., колотые - гвоздем, иглой, шилом и пр.

Проникающее (прободное) ранение глазного яблока: раневой канал проходит через все слои роговицы или склеры. Проникающие ранения глазного яблока относят к категории тяжелых и особо тяжелых травм. Необходим осмотр глаза пострадавшего для выявления абсолютных (достоверных) и относительных (вероятных) признаков проникающего ранения. К абсолютным признакам относятся: сквозная рана роговицы, склеры или области лимба, выпадение внутренних оболочек (радужки, цилиарного тела, хориоидеи, сетчатки, стекловидного тела), наличие внутри глаза инородного тела. К относительным признакам проникающего ранения

158

глазного яблока относятся: гипотония глазного яблока, изменения глубины передней камеры (мелкая при роговичном ранении, глубокая при склеральном), деформация зрачка (вытягивается в сторону фильтрующей раны роговицы), дистопия хрусталика, повреждения (разрыв, диализ) радужной оболочки. По локализации ранения бывают роговичные, склеральные и корнеосклеральные. При роговичных ранениях передняя камера становится мелкой из-за истечения камерной влаги. В рану может выпадать радужная оболочка, возможно повреждение хрусталика с развитием травматической катаракты. При склеральных ранениях происходит выпадение внутренних оболочек глаза, стекловидного тела, в связи с этим имеется углубление передней камеры, возникает гифема, гемофтальм. При роговично-склеральных ранениях могут повреждаться все ранее упомянутые оболочки и цилиарное тело. При сквозных ранениях входное отверстие находится в переднем, а выходное - в заднем отрезке глазного яблока. Для этого вида ранения характерна глубокая передняя камера, умеренный экзофтальм вследствие ретробульбарного кровоизлияния, ограничение подвижности глазного яблока. Обследование пациентов с внутриглазными инородными телами включает стандартное офтальмологическое обследование. Выполняется обзорная рентгенография со специальным алюминиевым протезом-индикатором Комберга - Балтина (по боковому снимку определяется отстояние инородного тела от плоскости лимба, а по прямому - меридиан залегания), а при необходимости бесскелетная по Фогту, компьютерная томография (позволяет определить локализацию инородного тела по отношению к оболочкам глазного яблока), В-сканирование.

При проникающих ранениях глаза или разрывах его оболочек нельзя промывать и удалять инородное тело! Необходима срочная госпитализация.

При проникающих ранениях роговицы местно применяют антибиотики, иногда противогрибковые средства (в случаях повреждения растительным материалом). При повреждении глубжележащих структур глаза (сосудистой оболочки, стекловидного тела, сетчатки) для профилактики эндофтальмита назначают системную антибиотикотерапию. При первичной хирургической обработке производится хирургическая обработка раны, инородное тело удаляется диасклерально через дополнительный разрез фиброзной капсулы в зоне залегания осколка, возможно также трансвитреальное его удаление. Хирургическое вмешательство должно проводиться только в специализированном офтальмологическом стационаре.

При проникающих ранениях глазного яблока с наличием интраокулярного инородного тела прогноз течения заболевания определяется его составом, размером и локализацией. В глаз могут попадать различные металлы, пластмассы, камни, стекло, органические вещества, которые оказывают механическое воздействие, вносят инфекцию, оказывают

159

токсическое действие. Металлические инородные тела (железо, медь и пр.) обладают токсическими свойствами, вызывают металлоз. Металлоз - это поражение глаза, обусловленное токсическим влиянием металла, входящего в состав внутриглазного инородного тела или продуктов его коррозии. Интраокулярные инородные тела, содержащие железо, приводят к развитию сидероза в течение нескольких месяцев или лет. Классические признаки сидероза: гетерохромия радужки, мидриаз, вялая реакция зрачка, отложение пигмента под передней капсулой хрусталика, как исход заболевания пигментная ретинопатия.

Медные инородные тела вызывают в течение нескольких дней после попадания острый халькоз с развитием эндофтальмита. Содержащие медь сплавы (латунь, бронза) вызывают выраженные изменения, которые возникают через 1-2 года после травмы. Классические признаки халькоза: кольцо Кайзера - Флейшера (отложения в виде кольца в десцеметовой оболочке), радужка приобретает зеленоватую окраску, катаракта напоминает «цветок подсолнуха», хронический увеит, помутнение стекловидного тела и глаз постепенно слепнет.

К магнитным инородным телам относят железо и сталь. К немагнитным - медь и растительные материалы. Незначительную воспалительную реакцию вызывают магнитные (никель) и немагнитные (алюминий, цинк, ртуть) тела. Растительные материалы могут приводить к тяжелым последствиям. Большинство пуль и дроби сделаны из 80-90% свинца и 10-20% железа. Пациенту назначают антибактериальную терапию, накладывают стерильную бинокулярную повязку, срочно направляют в положении лежа в специализированный глазной стационар.

Принципы первичной хирургической обработки глаза: восстановление нормальных анатомических соотношений в глазу, щадящее отношение к тканям глаза, микрохирургический уровень, борьба с инфекцией, адекватное обезболивание. Проводят общую и местную антибиотикотерапию, применяют стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты, мидриатики. Далее выполняют кератопластику, факоэмульсификацию катаракты с имплантацией интроокулярной линзы, витреоретинальные вмешательства.

Раневой процесс может отягощаться развитием инфекционных и воспалительных осложнений в травмированном глазу (травматический иридоциклит, эндофтальмит, панофтальмит), а в парном глазу - симпатической офтальмией.

Для посттравматического иридоциклита характерны: боли в глазу, усиливающиеся в ночное время, выраженная цилиарная болезненность, перикорнеальная инъекция глазного яблока, преципитаты на задней поверхности роговицы, опалесценция влаги передней камеры, выпот в переднюю камеру, имеющий серозный, фибринозный или гнойный характер, отек и гиперемия радужки, задние синехии.

160