КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ОФТАЛЬМОЛОГИИ 2018

Увеличение регионарных лимфатических узлов (поверхностных предушных и подчелюстных) возникает в первые дни заболевания при аденовирусном, герпетическом, конъюнктивитах, паратрахоме.

Бактериальный конъюнктивит

Бактериальный конъюнктивит наиболее часто вызывается кокковой флорой и палочками. Преобладает контактный путь передачи, заражение может происходить воздушно-капельным путем при дифтерийной, пневмококковой и менингококковой инфекции.

Течение заболевания преимущественно острое. Инкубационный период составляет 1 – 3 суток. Продолжительность заболевания в среднем 7 - 12 суток, но выздоровление возможно и в более короткие сроки при адекватном лечении и низкой степени патогенности возбудителя. При гонококковой и дифтерийной инфекции продолжительность конъюнктивита может увеличиться до 4 – 6 недель.

Преобладают выраженная гиперемия, большое количество слизисто-гнойного отделяемого (при гонококковом конъюнктивите – гнойное отделяемое) в конъюнктивальном мешке, возможно появление пленок.

Возможно повышение температуры тела и поражение дыхательных путей в случае дифтерийной инфекции, урогенитальное воспаление и поражение суставов при гонококковом конъюнктивите.

Лабораторную диагностику проводят с целью определения вида микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. Материалом для исследования служит мазок отделяемого из конъюнктивального мешка. Бактериоскопическое исследование – микроскопия окрашенного препарата мазка отделяемого.

Бактериологическое исследование – посев отделяемого на питательные среды.

Осложнения. Воспаление роговицы с преимущественным поражением периферических отделов (краевой кератит), гнойная язва роговицы.

Проводят местную антибактериальную терапию. Антибиотики и сульфаниламиды применяют в формах глазных капель и мазей. Назначать антибиотики желательно с учетом чувствительности микрофлоры или широкого спектра действия. Используют антибиотики из групп хлорамфеникола, тетрациклина, аминогликозидов (тобрамицин, гентамицин, амикацин), фторхинолонов (подгруппы ципрофлоксацина, норфлоксацина, офлоксацина, ломефлоксацина), макролидов (эритромицин), фузидиевой кислоты. Применяют также сульфаниламиды в каплях – сульфацетамид (сульфацил-натрия). Закапывание капель (инстилляции) необходимо производить через 1 – 2 часа (6 – 8 раз в день), при инфекции синегнойной палочкой – каждые 30 минут. Мазь закладывается за нижнее веко

81

однократно на ночь. Системное применение антибиотиков показано при гонококковой, дифтерийной, менингококковой инфекции; воспалении, вызванном синегнойной палочкой, а также при осложненном течении конъюнктивита и наличии общих признаков инфекции.

Для удаления отделяемого из конъюнктивального мешка используют растворы антисептиков. Процедуры промывания конъюнктивального мешка проводят перед закапыванием капель и повторяют по мере накопления отделяемого (3 – 4 раза в день).

Повязку на глаза не накладывают, исключают контактные процедуры (измерение внутриглазного давления и др.), ношение контактных линз.

Аденовирусный конъюнктивит

Возбудителями являются аденовирусы серотипов 8, 11, 19 – эпидемический аденовирусный конъюнктивит, серотипов 3, 4, 7 – аденофарингоконъюнктивальная лихорадка. Возможны воздушно-капельный и контактный пути передачи.

Течение заболевания преимущественно острое. Инкубационный период в среднем 5-7 суток. Второй глаз вовлекается в процесс через 2-7 суток. Продолжительность заболевания колеблется от 2 недель до 1-2 месяцев, возможны рецидивы. Контагиозный период до 12 – 14 дней.

Выражена гипертрофия фолликулов конъюнктивы нижнего века и свода, отек, кровоизлияния под конъюнктиву от точечных до крупных в виде пятен, слизистое отделяемое в небольшом количестве, возможно появление пленок. Воспаление роговицы присоединяется преимущественно со второй недели заболевания и является одним из клинических признаков заболевания.

Регионарные лимфатические узлы увеличены, могут быть болезненными при пальпации.

Возможны различные клинические варианты заболевания:

-эпидемический аденовирусный кератоконъюнктивит,

-аденофарингоконъюнктивальная лихорадка,

Возможно повышение температуры, сопровождающееся воспалением верхних дыхательных путей.

Лабораторную диагностику проводят с целью уточнения вирусной этиологии воспаления. Производят соскоб эпителия конъюнктивы или используют модифицированный метод импрессионной цитологии (метод отпечатков). Неспецифические признаки вирусной инфекции определяются при цитологическом исследовании эпителия. Вирусные антигены обнаруживают при иммунофлюоресцентном исследовании (МФА), применяют также полимеразную цепную реакцию (ПЦР).

82

Лечение. Противовирусная терапия заключается в местном применении глазных капель. Используют препараты лейкоцитарного человеческого интерферона (α -интерферона) и рекомбинантного α2интерферона (офтальмоферон), стимуляторов эндогенного интерферона (индукторов интерферона) – полудан. Закапывание капель производят 6-8 раз в день. При тяжелом поражении роговицы применяют периокулярные инъекции индукторов интерферона.

Противовирусные препараты прямого действия – антиметаболиты (ацикловир, фамцикловир, валацикловир) не оказывают действие на аденовирусы, их применение возможно только при смешанной аденовирусной и герпетической инфекции.

Антибактериальные средства используют с целью профилактики бактериальной суперинфекции в форме глазных капель.

Противоаллергическая терапия показана при появлении признаков сопутствующей аллергической реакции. Назначают антигистаминные препараты внутрь, стабилизаторы тучных клеток ( кромолина-натрия) и ингибиторы Н1гистаминорецепторов в форме глазных капель.

Стимуляторы регенерации роговицы применяют местно в каплях при ее воспалении. Ферменты, эксимерлазерное лечение показаны для устранения стойких помутнений роговицы в результате ее воспаления.

Хламидийный конъюнктивит

Хламидийный конъюнктивит вызывает Chlamydia trachomatis (chlamys

– мантия, накидка – греч.). Другие возбудители этой группы Chlamydia limphogranulorum venereum и Chlamydia psittaci редко являются причиной заболеваний глаз у людей.

Различают две клинические формы: трахома и паратрахома.

Трахома.

Трахома возникает при заражении Chlamydia trachomatis (серотипы А, В, С). контактным путем через конъюнктивальное отделяемое при несоблюдении правил личной гигиены (прежде всего у детей) и через летающих насекомых.

Трахома протекает в активной форме преимущественно у детей до 10 лет (чаще у девочек), у взрослых людей преобладают последствия воспалительного процесса (в 3-4 раза чаще у женщин). Продолжительность заболевания несколько лет, возможны его рецидивы. Поражается конъюнктива верхних век обоих глаз.

Заболевание проходит несколько стадий. По классификации ВОЗ выделяют трахоматозный фолликулярный конъюнктивит, выраженный трахоматозный конъюнктивит, рубцевание, трихиаз, помутнение роговицы.

Трахоматозный фолликулярный конъюнктивит (follicular trachomatous inflammation - TF) проявляется гиперемией конъюнктивы

83

хряща верхнего века, появлением 5 и более фолликулов диаметром не менее

0,5 мм.

Выраженный трахоматозный конъюнктивит (trachomatous inflammation intense - TI) - характеризуется выраженной гиперемией, отеком, инфильтрацией конъюнктивы хряща верхнего века, наличием в ней многочисленных фолликулов и сосочков, что приводит к резкому снижению прозрачности конъюнктивы (невозможность обнаружения ее сосудов).

Рубцевание (trachomatous scarring - TS) – проявляется образованием рубцов в конъюнктиве в виде белых линий, полос, возможен диффузный фиброз.

Трихиаз(trachomatous trichiasis – TT) проявляется нарушением роста ресниц.

Помутнение роговицы (corneal opacity - CO) связано с ее воспалением, которое преимущественно возникает в верхних отделах и локализуется в эпителии, боуменовой мембране и поверхностных слоях стромы. Типичными изменениями роговицы в области верхнего лимба являются:

-паннус, образующийся в результате врастания фиброваскулярной ткани с последующим повреждением боуменовой мембраны;

-фолликулы, в результате рубцевания которых возникают округлые углубления поверхности роговицы – ямки Герберта.

Лабораторная диагностка включает цитологическое исследование эпителия конъюнктивы с целью обнаружения внутрицитоплазматических парануклеарных включений (элементарных телец, имеющих базофильную окраску по Гимза).

Осложнения. Бактериальная суперинфекция (конъюнктивит, воспаление роговицы), воспаление слезоотводящих путей (каналикулит, дакриоцистит) в результате вовлечения в процесс их слизистой оболочки; дакриоаденит.

Последствия (трихиаз, заворот век, симблефарон, ксероз конъюнктивы и роговицы) связаны с выраженным рубцеванием конъюнктивы, возникают в результате поражения добавочных слезных желез, выводных протоков основной слезной железы, бокаловидных клеток конъюнктивы.

Проводят лечение всех членов семьи. Используют антибиотики фторхинолонового ряда, тетрациклины, макролиды преимущественно местно

ввиде мази, а также назначают для приема внутрь в зависимости от стадии, степени тяжести заболевания. Продолжительность местного непрерывного лечения – 6 недель, при приеме внутрь – 3 недели. При назначении антибиотиков прерывистым курсом от 5 до 10 дней в месяц – 6 месяцев.

Вцелях профилактики ВОЗ рекомендует соблюдение правил личной гигиены (особенно у детей),проведение общих гигиенических мероприятий (контроль водоснабжения, борьба с летающими насекомыми, улучшение бытовых условий, обеспечение мазями антибиотиков).

84

Паратрахома.

(окулогенитальный хламидиоз, конъюнктивит с включениями; банный, бассейновый конъюнктивит)

Заболевание возникает при заражении Chlamydia trachomatis (серотипы Д - К). Значительный уровень заболеваемости характерен для стран с высоким экономическим развитием. Заболевание передается половым путем, возможны контактно-бытовой (через зараженную косметику, контактные линзы) и водный (бассейны, бани) пути передачи инфекции.

Инкубационный период составляет 5-14 суток. Заболевание протекает в форме острого конъюнктивита до 3 недель, затем возможен переход в хронический процесс. При отсутствии лечения наблюдается персистирующее течение до 3-12 месяцев. Процесс может быть одноили двусторонним с вовлечением конъюнктивы нижнего века и свода. Преобладают выраженная гипертрофия фолликулов (у новорожденных фолликулы отсутствуют), инфильтрация, отек конъюнктивы, отделяемое в конъюнктивальном мешке в первые недели заболевания слизисто-гнойное, позже – слизистое. Воспаление роговицы является одним из клинических признаков и характеризуется инфильтрацией ее поверхностных слоев. Регионарные лимфатические узлы увеличены.

Исход заболеваниия – без рубцевания конъюнктивы.

У взрослых возможны уретрит, цервицит, эрозия шейки матки, сальпингит, эпидидимит. У новорожденных – фарингит, отит, пневмония.

Лабораторная диагностика включает цитологическое исследование эпителия конъюнктивы с целью обнаружения внутрицитоплазматических парануклеарных включений, метод прямой иммунофлюоресценции, исследование крови иммуноферментным методом (иммуноглобулины А, М, G), проведение полимеразной цепной реакции.

Осложнения. Бактериальная или вирусная суперинфекция.

При паратрахоме используют антибиотики (см. лечение трахомы) в лекарственных формах капель и мазей в течение 6-8 недель. Системное применение антибиотиков внутрь включает несколько (минимум 2) курсов. Назначают иммуностимуляторы (амиксин, циклоферон). Лечение проводят совместно с другими специалистами (уролог, гинеколог, дерматовенеролог, неонатолог).

Прогноз благоприятный для зрения.

Неонатальная офтальмия

Неонатальная офтальмия – воспаление конъюнктивы различной этиологии у детей в течение первого месяца жизни, встречается в 30 – 40 % случаев. Основной причиной является инфекция (стафилококковая, пневмококковая, гонококковая, хламидийная, герпетическая), преобладают хламидийные конъюнктивиты – 25 – 30 % всех воспалительных процессов.

85

Лечение проводят в зависимости от этиологии воспалительного

процесса.

Профилактика включает закапывание в конъюнктивальный мешок 1% раствора нитрата серебра (метод Креде), для профилактики хламидийной инфекции – закладывание 0,5% мази эритромицина или 1% мази тетрациклина, а также детальное обследование женщин в период беременности для исключения урогенитальной инфекции (гонорея, хламидиоз, простой герпес).

Аллергический конъюнктивит

Причинами аллергических конъюнктивитов являются разнообразные факторы (растительные, физические, химические, лекарственные, инфекционные и др.), вызывающие аллергическую реакцию в конъюнктиве, а также системные аутоиммунные заболевания, сопровождающиеся воспалением конъюнктивы (рубцовый пемфигус, многоформная экссудативная эритема – синдром Стивенса - Джонсона, токсический эпителиальный некролиз – синдром Лайелла).

В большинстве случаев начало заболевания острое. При хроническом течении конъюнктивита обострения могут быть сезонными (весенний конъюнктивит, поллиноз конъюнктивы). Обострения могут быть связаны с обострением системного заболевания (атопический конъюнктивит при атопическом дерматите). Вялотекущее воспаление характерно для хронического лекарственного дерматоконъюнктивита, токсикоаллергического конъюнктивита при стафилококковой инфекции, демодекоза, поражении век вирусом контагиозного моллюска и др.

Гиперемия конъюнктивы - от незначительной до выраженной, значительный отек конъюнктивы (хемоз) преимущественно глазного яблока, гипертрофия фолликулов нижнего века и свода, сосочковая гипертрофия конъюнктивы верхнего века (при весеннем, атопическом, гигантососочковом конъюнктивитах), отделяемое в виде вязких слизистых нитей. При аутоиммунных заболеваниях – пленки, иногда буллезные изменения конъюнктивы. Воспаление роговицы возникает преимущественно в области верхнего лимба при весеннем и атопическом конъюнктивитах. Отек век и, возможно, периорбитальных тканей резко выражен при аллергической реакции немедленного типа.

Общие проявления включают: изменение кожи и слизистых при атопическом дерматите, синдромах Стивенса-Джонсона, Лайелла, пемфигусе; ринит, экзема, бронхиальная астма - при поллинозах конъюнктивы.

86

Для уточнения этиологии воспаления проводят аллергологическое и иммунологическое обследование.

Необходимы выявление аллергена и специфическая гипосенсибилизация (выполняет аллерголог). Неспецифическую гипосенсибилизацию проводят противоаллергическими препаратами из групп стабилизаторов тучных клеток (кромолин-натрия и др), ингибиторов гистаминорецептров, глюкокортикоидов (короткий курс) в форме глазных капель; антигистаминными средствами для приема внутрь. Нестероидные противовоспалительные препараты, сосудосуживающие средства (короткий курс) применяю местно в каплях. Слезозаменители и очковые линзы способствуют уменьшению контакта аллергена с поверхностью конъюнктивы.

КЕРАТИТ

Кератиты различной этиологии составляют около 10% заболеваний, наблюдаемых при амбулаторных приемах, они протекают с тяжелыми осложнениями в 17 – 23% случаев и заканчиваются анатомической гибелью глаза в 8 – 9%.

Инфекционные кератиты вызываются бактериями, вирусами, патогенными грибами, членистоногими (демодекоз), простейшими (акантамеба, лейшмания, малярийные плазмодии), гельминтами, а также могут сопутствовать общим инфекционным заболеваниям (туберкулез, сифилис и др).

Инфекция проникает в роговицу преимущественно через дефект ее поверхности, хотя некоторые бактерии (Neisseria meningitides, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheriae) могут внедряться через интактный передний эпителий. Возможно гематогенное распространение инфекции а также проникновение из нервных узлов по чувствительным нервам (герпетический кератит) или эпителиотропного действия вирусов. Повреждение ткани роговицы происходит в результате действия протеолитических ферментов и токсинов возбудителей а также в результате гиперергической реакции в условиях сенсибилизации..

Кератит является в большинстве случаев односторонним заболеванием. При вовлечении в патологический процесс обоих глаз воспаление возникает, как правило, поочередно на каждом глазу (последовательное течение).

Жалобы на покраснение глаза, снижение зрения, проявляющееся ощущением «тумана» перед глазом, слезотечение, светобоязнь, ощущение инородного тела в глазу, боль в глазном яблоке, усиливающаяся при ярком освещении, с возможной иррадиацией в одноименную половину лба и височную область.

87

Объективные признаки.

-снижение зрения. Степень зрительных расстройств зависит от локализации очага воспаления (выражена в большей степени при вовлечении центральной зоны роговицы) и глубины поражения.

-смешанная или перикорнеальная инъекция глазного яблока.

-воспалительные изменения роговицы:

-при вовлечении в патологический процесс переднего эпителия и боуменовой мембраны возникает отек эпителия, точечные или более обширные его дефекты (эрозии).

-при поражении стромы характерными признаками является инфильтрат, представляющий собой скопление воспалительных клеток и тканевого детрита, а также ее отек. При осмотре воспалительные изменения определяются в виде помутнений роговицы различной степени, формы (округлые, полосчатые, древовидные и др.) и величины. Гнойные инфильтраты состоят преимущественно из сегментоядерных лейкоцитов и имеют желтоватый цвет, возможен переход в некротический инфильтрат с последующим распадом ткани роговицы. Негнойные инфильтраты представлены мононуклеарными лейкоцитами, их цвет белый или сероватый. Изменения переднего эпителия приводят к нарушению зеркальности роговицы.

Закапывание раствора флюоресцеина (или бенгальского розового) в конъюнктивальный мешок позволяет выявить поверхностные (эрозии) или глубокие (язвы) дефекты ткани роговицы, которые приобретают соответственно ярко-зеленый или розовый цвет в результате абсорбции красящих веществ тканью роговицы.

-слезотечение обусловлено рефлекторной слезопродукцией вследствие раздражения чувствительных нервных окончаний в поврежденной ткани роговицы.

-блефароспазм – неконтролируемое рефлекторное сокращение круговой мышцы глаза, приводящее к сужению глазной щели.

Такие признаки, как светобоязнь, блефароспазм, слезотечение, ощущение инородного тела объединены в симптомокомплекс, называемый «роговичный синдром». Роговичный синдром выражен преимущественно при поверхностных кератитах.

-васкуляризация (неоваскуляризация) роговицы – врастание

сосудов в роговицу. Различают поверхностную и глубокую типы васкуляризации, которые различают по глубине расположения сосудов в слоях роговицы и их ходу.

При поверхностных кератитах возможна полная резорбция очага воспаления и восстановление полной прозрачности роговицы. Стойкое помутнение роговицы, как исход кератита, может быть различной степени

(облачко - nubecula, пятно - macula , бельмо - leucoma ) и приводит к снижению зрения. При осложненном течении язвенных кератитов возможна слепота и анатомическая гибель глаза.

88

Бактериальный кератит.

Гнойная язва роговицы

Этиология: бактериальная флора Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, реже - Neisseria gonorrhoeae, Moraxella sp.

Патогенез. Основными факторами являются:

-дефект поверхности роговицы в результате травмы (включая предшествующее хирургическое вмешательство на глазном яблоке), воспаления (кератит любой этиологии с дефектом поверхности роговицы), патологии век и ресниц, использовании контактных линз;

-очаг инфекции (инфекция слезоотводящих путей: хронический дакриоцистит, каналикулит; конъюнктивы – бактериальный конъюнктивит).

Предрасполагающие факторы. Местные: лагофтальм, сухой синдром, снижение чувствительности роговицы; общие: системные заболевания (сахарный диабет, болезни кожи), снижение иммунитета.

Клиническая картина

Значительная смешанная инъекция сосудов глазного яблока. Инфильтрат желтоватого или серого цвета в центральной или парацентральной зоне роговицы, язвенный дефект формируется с гнойной инфильтрацией краев и дна. Наличие одного края язвы с большей степенью инфильтрации свидетельствует о ее прогрессировании (ползучая язва).

Стерильный гнойный экссудат в передней камере (гипопион), сужение и деформация зрачка являются признаками сопутствующего воспаления радужки и цилиарного тела. При распространении язвы вглубь до десцеметовой оболочки формируется десцеметоцеле – деформация роговицы кпереди в области язвенного дефекта в результате механического воздействия (внутриглазное давление) на истонченную, с нарушением биомеханических свойств роговицу. Этот признак свидетельствует об

угрозе перфорации роговицы.

Осложнения: перфорация роговицы с последующим инфицированием влаги передней камеры, гнойной инфильтрацией стекловидного тела (эндофтальмит), а также гнойной инфильтрацией и некрозом всех оболочек глазного яблока (панофтальмит).

Дифференциальная диагностика проводится с гнойной язвой роговицы при грибковой, герпесвирусной, акантамебной инфекции.

89

Диагностика и лечение.

Срочная госпитализация в специализированный стационар необходима всем пациентам, а при угрозе перфорации роговицы – экстренная госпитализация. Посев отделяемого из конъюнктивального мешка производится для определения микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.

Промывание слезных путей проводится для исключения непроходимости и инфекции в слезоотводящих путях.

Антибиотикотерапия: местно в каплях с интервалом от 30 минут до 1-2 часов (возможно форсированное закапывание), мазях, периокулярных инъекциях; системно – внутримышечно, внутривенно.

Ингибиторы протеолитических ферментов (гордокс, контрикал). Лекарственные средства, расширяющие зрачок (мидриатики), для

лечения сопутствующего иридоциклита.

Микродиатермокоагуляция роговицы (микродиатермопластика) переменным током высокой частоты с помощью специального портативного микродиатермокоагулятора с последующим осторожным выскабливанием коагулированной ткани роговицы предотвращает прогрессирование процесса и способствует ускорению репаративной регенерации. Показанием являются начальные и развитые проявления гнойной инфекции. Перспективными методами лечения гнойной язвы роговицы являются также:

-кросслинкинг, основанный на «сшивании» волокон коллагена роговицы под воздействием ультрафиолетовых лучей (УФА) на фотосенсибилизатор (рибофлавин);

-фотодинамическая терапия.

Хирургическое лечение - сквозная лечебная кератопластика применяется при неконтролируемом прогрессировании гнойного инфильтрата, несмотря на максимальное медикаментозное лечение; распространении инфекции на область лимба и вовлечение в процесс склеры, а также угрозе перфорации роговицы.

Течение заболевания упорное.

Исход и прогноз зависят от величины, расположения, глубины язвы, степени патогенности микрофлоры.

Купирование воспаления с формированием стойкого помутнения роговицы (бельмо).

Слепота, уменьшение размеров глазного яблока – субатрофия. При панофтальмите – анатомическая гибель глаза в связи с необходимостью удаления глазного яблока.

При тяжелом течении гнойная язва роговицы является причиной «роговичной» слепоты в 7 – 20% случаев.

90