КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ОФТАЛЬМОЛОГИИ 2018

Курс лекций по офтальмологии/ Под редакцией С.Э.

Аветисова/ Составители: Аветисов С.Э., Воронин Г.В., Груша Я.О., Асламазова А.Э., Подгорная Н.Н., Сипливый В.И., Фокина Н.Д., Шерстнева Л.В. –

Учебное пособие состоит из девяти лекций по основным разделам офтальмологии в соответствии с программой обучения по дисциплине «офтальмология» для студентов лечебного, медикопрофилактического, стоматологического и педиатрического факультетов. Эти разделы включают сведения об анатомии, функциях органа зрения, клинической рефракции, заболеваниях вспомогательного аппарата глаза, «синдромах» покраснения глаза, постепенного и внезапного снижения зрения, а также изменениях органа зрения при общих заболеваниях и повреждениях. Даны рекомендации по оказанию первой врачебной помощи и перечислены принципы лечения глаз.

2

КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ

Аветисов Сергей Эдуардович – доктор медицинских наук,

профессор, академик РАМН, заведующий кафедрой глазных болезней ФГАОУ ВО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Воронин Григорий Викторович - доктор медицинских наук,

профессор кафедры глазных болезней ФГАОУ ВО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Груша Ярослав Олегович – доктор медицинских наук, профессор кафедры глазных болезней ФГАОУ ВО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Асламазова Анна Эдуардовна – кандидат медицинских наук,

доцент кафедры глазных болезней ФГАОУ ВО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Подгорная Наталия Николаевна - кандидат медицинских наук,

доцент кафедры глазных болезней ФГАОУ ВО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Сипливый Владимир Иванович – кандидат медицинских наук,

доцент кафедры глазных болезней ФГАОУ ВО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Фокина Наталья Дмитриевна – кандидат медицинских наук,

доцент кафедры глазных болезней ФГАОУ ВО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Шерстнева Людмила Валентиновна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры глазных болезней ФГАОУ ВО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

3

СОДЕРЖАНИЕ

Лекция 1. Анатомия органа зрения Л.В. Шерстнева

Лекция 2. Функции органа зрения В.И. Сипливый

Лекция 3. Клиническая рефракция, аккомодация и коррекция дефектов оптики глаза Н.Н. Подгорная

Лекция 4. Заболевания вспомогательного аппарата глаза Я.О. Груша

Лекция 5. «Синдром» покраснения глаза Л.В. Шерстнева, Н.Д. Фокина

Лекция 6. Постепенное снижение зрения.

С.Э. Аветисов, Г.В. Воронин

Лекция 7. Изменения органа зрения при общих заболеваниях и интоксикациях организма Н.Н. Подгорная, А.Э. Асламазова

Лекция 8. Внезапное безболезненное снижение зрения Н.Н. Подгорная, А.Э. Асламазова

Лекция 9. Повреждение органа зрения Н.Д. Фокина

4

Лекция 1 АНАТОМИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ

Зрительный анализатор — сложный нервный механизм, представленный световоспринимающими рецепторами (фоторецепторами), цепью нейронов, образующих проводящие пути, и корковым отделом, в котором происходят анализ и синтез нервных импульсов и формируется зрительный образ.

В зрительном анализаторе различают следующие нейроны и нервные центры.

•три нейрона в пределах сетчатой оболочки глазного яблока.

•четвёртый нейрон ядра латерального коленчатого тела в подкорковом центре зрительного анализатора. Помимо латерального коленчатого тела, подкорковый центр включает комплекс нейронов подушки зрительного бугра и ядер пластины четверохолмия, которые обеспечивают непроизвольные защитные движения в ответ на зрительные раздражения, зрачковый рефлекс, сочетанные движения глазных яблок и бинокулярное зрение.

•пятый нейрон в корковом центре зрительного анализатора вдоль шпорной борозды в затылочных долях головного мозга.

Глазное яблоко (bulbus oculi)

В глазном яблоке различают:

оболочки ( наружная - фиброзная, средняя - сосудистая и внутренняя - сетчатка);

камеры, на которые подразделяется внутреннее пространство глазного яблока:

-передняя камера расположена между задней поверхностью роговицы

ипередней поверхностью иридохрусталиковой диафрагмы;

-задняя камера – пространство между задней поверхностью радужки

ипередней поверхностью хрусталика с его связочным аппаратом (циннова связка);

-стекловидная камера– пространство между хрусталиком с его связочным аппаратом и внутренней поверхностью сетчатки.

внутриглазное содержимое, включающее водянистую влагу, хрусталик, стекловидное тело.

ФИБРОЗНАЯ оболочка ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА

(TUNICA FIBROSA BULBI)

В наружной фиброзной оболочке (tunica fibrosa) различают два отдела: роговицу и склеру.

Роговица (cornea)

Форма роговицы близка к сферичной (вертикальный диаметр несколько меньше горизонтального). Толщина роговицы в центральной зоне

5

(0,5–0,6 мм) меньше по сравнению с периферическими отделами. Средний диаметр роговицы у новорождённых — 9 мм., у взрослых 11,5–12 мм.

Функции: светопреломляющая, защитная, светопроводящая. Гистологическое строение. Роговица состоит из пяти слоев.

•передний эпителий с базальной мембраной (многослойный плоский неороговевающий).

•передняя пограничная пластинка (боуменова мембрана) — гомогенная бесструктурная ткань.

•строма, образованная параллельно расположенными пластинами из коллагеновых волокон, погруженных в основное вещество. Между ними находятся клеточные элементы - кератоциты (специализированные фибробласты).

•задняя пограничная пластинка (десцеметова мембрана) - утолщенная базальная мембрана заднего эпителия роговицы.

•задний эпителий (ЗЭР), представленный одним слоем невосполняющихся гексагональных клеток .

Переднюю поверхность роговицы покрывает тонкая прекорнеальная плёнка, состоящая из трёх слоев.

•внутренний муциновый слой прилегает к переднему эпителию и удерживается на нём с помощью микроворсинок. Этот слой представляет собой секрет одноклеточных желёз конъюнктивы — бокаловидных клеток

(goblet cells).

•средний, наиболее объёмный слой образован слёзной жидкостью, секретируемой в обычных условиях добавочными слёзными железами Краузе и Вольфринга.

•наружный гидрофобный липидный слой, препятствующий испарению слезы. Этот слой образован секретом видоизмененных сальных желёз хряща век — мейбомиевых желёз.

Источники питания : прекорнеальная плёнка, водянистая влага (влага передней камеры), капиллярное сплетение, окружающее роговицу (краевая петлистая сеть).

Факторы, обеспечивающие прозрачность роговицы:

•наличие неороговевающего переднего эпителия;

•отсутствие сосудов;

•отсутствие миелиновой оболочки вокруг нервных волокон;

•упорядоченная структура стромальных пластин;

•оптимальный уровень гидратации ткани роговицы вследствие насосной функции заднего эпителия.

Склера (sclera)

Толщина склеры колеблется от 1,2 мм в области заднего полюса глазного яблока до 0,3–0,4 мм в области экватора и позади зоны прикрепления глазодвигательных мышц. Значительно меньше толщина в

6

области прохождения волокон зрительного нерва — решётчатой пластинки склеры (lamina cribrosa sclerae).

Функции: защитная, опорная для средней и внутренней оболочек глазного яблока и наружных (глазодвигательных) мышц, формообразующая.

Гистологическое строение. Склера состоит из соединительной ткани, коллагеновые волокна которой различного диаметра и не имеют упорядоченного расположения. Эти особенности, наряду с большей по сравнению с роговицей степенью гидратации, обусловливают её непрозрачность. В склере различают:

•поверхностный слой (эписклеру), состоящую из рыхлой соединительной ткани, содержащей большое количество сосудов;

•глубокий слой (собственно склера или строма), образованный более плотной тканью, практически лишённой сосудов;

•внутренний пигментированный слой (тёмная пластинка склеры, lamina fusca sclerae), граничащий с сосудистой оболочкой.

Естественные отверстия — эмиссарии — необходимы для прохождения сосудов и нервов к внутренним оболочкам.

Лимб (limbus)

Лимб — зона перехода роговицы в склеру. Функция: содержит дренажную систему глаза.

Гистологическое строение. В лимбе различают два основных слоя: поверхностный, представленный непрозрачной тканью склеры, и глубокий, образованный прозрачной тканью роговицы.

Дренажная система глаза

Функции: обеспечивает отток водянистой влаги из глазного яблока и тем самым поддерживает оптимальный уровень внутриглазного давления. Отток водянистой влаги происходит преимущественно через трабекулу в шлеммов канал, в меньшей степени (до 15% объёма жидкости) по увеосклеральному пути. Угол передней камеры образован корнеосклеральным соединением и корнем радужки, которые являются его сторонами, вершина – передний отдел ресничного (цилиарного) тела.

Дренажная система располагается в глубоких слоях склеры и включает следующие структуры.

• корнеосклеральную трабекулу, граничащую с передней камерой

глаза;

•юкстаканаликулярную ткань трабекулы;

•шлеммов канал с эндотелиальной выстилкой;

•интрасклеральные коллекторы.

Увеосклеральный путь обеспечивает отток водянистой влаги по наружной поверхности радужки через передний отдел цилиарного тела, по межклеточным щелям, вдоль волокон цилиарной мышцы в пространство между склерой и сосудистой оболочками (супрахориоидальное). Оттуда

7

влага преимущественно проходит по эмиссариям через склеру в эписклеральные вены.

Средняя оболочка (TUNICA VASCULOSA BULBI)

Сосудистая оболочка глазного яблока (сосудистый тракт, увеальный тракт) состоит из трёх отделов: радужки, цилиарного (ресничного) тела, собственно сосудистой оболочки (хориоидеи).

Радужка (iris)

Толщина радужки наименьшая на периферии (в области корня). Выделяют две части радужки: центральную (зрачковую) и периферическую (цилиарную). В центре радужки располагается округлое отверстие — зрачок (pupilla), диаметр которого при обычном освещении составляет в среднем 3 мм.

Функции: диафрагмирующая, участие в оттоке водянистой влаги. Гистологическое строение. В радужке различают следующие слои:

•передний пограничный, состоящий из компактного слоя клеток соединительной ткани - меланоцитов;

•стромальный, который содержит переплетающиеся коллагеновые волокна, фибробласты, меланоциты, макрофаги, лимфоциты, тучные клетки;

•миоэпителиальный, состоящий из 2-х листков пигментного эпителия (поверхностного и глубокого), клетки которого расположены на базальных мембранах и соединены плотными межклеточными контактами. В области зрачка эти слои переходят на переднюю поверхность радужки, образуя пигментную зрачковую кайму. В состав переднего пигментного листка радужки входят суживающая и расширяющая зрачок мышцы. Мышца, суживающая зрачок (сфинктер зрачка), располагается вокруг зрачкового отверстия в виде неширокого кольца с циркулярными мышечными волокнами. В мышце, расширяющей зрачок (дилататор зрачка), направление мышечных волокон радиальное, она занимает периферические отделы радужки.

Рисунок радужки обусловлен направлением стромальных коллагеновых волокон и сосудов. Цвет радужки определяют пигментный эпителий, плотность стромы и количество в ней меланоцитов.

Ресничное (цилиарное) тело (corpus ciliare)

Цилиарное тело имеет форму кольца шириной 6–7 мм, проецируется на склеру вокруг лимба. Выделяют две части цилиарного тела — переднюю (отростчатую) и заднюю (плоскую). На сагиттальном разрезе цилиарное тело имеет близкую к треугольной форму, что связано с разницей в толщине её передней и задней частей.

Функции: аккомодативная, секреторная (образование водянистой влаги), регуляция оттока водянистой влаги (изменение просвета межтрабекулярных пространств).

8

Гистологическое строение. В цилиарном теле выделяют следующие

слои:

•мышечный слой представлен гладкой цилиарной мышцей. В ней различают меридиональные волокна, проходящие параллельно склере (мышца Брюкке), радиальные волокна (мышца Иванова) и циркулярные волокна (мышца Мюллера);

•сосудистый слой (или строму) образуют соединительная ткань, артериальные и венозные сплетения, фенестрированные капилляры, нервы. Строма образует основу примерно 70 отростков;

•пигментный эпителий (продолжение ретинального пигментного эпителия);

•беспигментный эпителий (продолжение недифференцированной части сетчатой оболочки), имеющий плотные межклеточные контакты и содержащий карбоангидразу, необходимую для секреции водянистой влаги.

Супрацилиарное пространство — щелевидное пространство между цилиарным телом и склерой, по которому оттекает водянистая влага (увеосклеральный путь), а также проходят сосуды и нервы.

Собственно сосудистая оболочка (хориоидея) (choroidea)

Площадь собственно сосудистой оболочки соответствует световоспринимающей части сетчатки, её толщина наибольшая в зоне проекции жёлтого пятна сетчатки.

Функция: трофическая (обеспечение питания для наружных слоев сетчатки).

Гистологическое строение. В собственно сосудистой оболочке выделяют следующие слои:

•слой крупных сосудов, состоящий преимущественно из вен;

•слой средних сосудов, содержащий в основном артериолы;

•хориокапиллярный слой, состоящий из капилляров с фенестрированной стенкой;

•мембрану Бруха, состоящую из нескольких слоев, включающих базальные мембраны эндотелия хориокапилляров и пигментного эпителия сетчатки.

Соединительная ткань, находящаяся между сосудами, содержит меланоциты и клетки иммунной системы (лимфоциты, макрофаги). Щелевидное пространство между собственно сосудистой оболочкой и склерой (супрахориоидальное) заполнено рыхлой соединительной тканью, в нём проходят сосуды и нервы.

Внутренняя (чувствительная) оболочка (сетчатка, retina))

Зрительная часть сетчатой оболочки выстилает внутреннюю поверхность глазного яблока от границ диска зрительного нерва до зубчатого края (ora serrata), соответствующего уровню перехода цилиарного тела в собственно сосудистую оболочку и находящегося на

9

расстоянии 7–8 мм от лимба. Кпереди от зубчатого края недифференцированная часть сетчатки представлена двумя клеточными слоями: на уровне цилиарного тела — пигментным и беспигментным эпителием, в радужке — двухслойным пигментным эпителием. В этом отделе функция световосприятия отсутствует. На всём протяжении сетчатка прилежит к собственно сосудистой оболочке за счёт внутриглазного давления. Наиболее прочно сетчатка фиксирована вокруг диска зрительного нерва и вдоль зубчатого края. В центральной зоне располагается область жёлтого пятна (macula lutea), средний диаметр которой составляет 5,5 мм. Она состоит из ямочки, центральной ямки, а также пара- и перифовеальной зон. Диск зрительного нерва находится с носовой стороны от макулярной области, его диаметр составляет 1,5 мм.

Функция: световоспринимающая.

Гистологическое строение. В сетчатке выделяют следующие слои.

• пигментный эпителий с базальной мембраной, входящей в состав мембраны Бруха. Функции пигментного эпителия: барьерная (защита фоторецепторного слоя от проникновения крупномолекулярных веществ), фагоцитарная (по отношению к отработанным наружным сегментам палочек), оптическая (для улучшения чёткости изображения за счёт поглощения излишней световой энергии), обменная (транспорт веществ к фоторецепторам из хориокапилляров и выведение метаболитов - в обратном направлении) регенераторная (восстановление зрительного пигмента);

•фоторецепторный слой представлен наружными сегментами колбочек (coni) и палочек (bacilli), количество которых составляет 7 и 120 млн соответственно. Фоторецепторный слой неплотно связан с пигментным эпителием;

•наружная пограничная мембрана – прерывистая, образована апикальными контактами глиальных клеток (Мюллера) и расположена кнаружи от ядер фоторецепторов;

•наружный ядерный слой состоит из ядер фоторецепторных клеток;

•наружный сетчатый слой (слой Генле) представлен синапсами фоторецепторных клеток с дендритами биполярных и горизонтальных клеток;

•внутренний ядерный слой образован телами биполярных клеток, а также горизонтальных, амакриновых (вставочные нейроны) и клеток Мюллера;

•внутренний сетчатый слой состоит из аксонов биполярных и дендритов ганглиозных клеток, а также дендритов амакриновых клеток;

•слой ганглиозных клеток;

•слой нервных волокон, представленный немиелинизированными аксонами ганглиозных клеток, расположенными параллельно поверхности сетчатки;

10