ГЛАВА 3

КОЛОНИЗАЦИОННАЯ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Злокачественная опухоль приводит к нарушению иммунитета, затрагивающие, как правило, практически все звенья иммунной системы. Кроме того, использование в химиотерапии онкобольных цитостатических препаратов ведет к значительному угнетению активности клеточных и гуморальных факторов неспецифической резистентности организма. Активация микрофлоры организма на фоне иммунодепрессии приводит к увеличению роста условно-патогенных микроорганизмов и развитию эндогенной инфекции, неспецифической бактериемии и сепсису, повышающих смертность пациентов. Возникает необходимость изучения механизмов нарушений колонизационной резистентности организма больных онкологическими заболеваниями, в том числе и в условиях противоопухолевой химиотерапии. Полученные результаты послужат основой для разработки методов профилактики и терапии инфекционных осложнений в онкологии.

3.1.КОЛОНИЗАЦИОННАЯ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ КОЖИ И СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА У БОЛЬНЫХ РАКОМ ЛЕГКОГО

Химиотерапия является стрессом для организма человека. Терапевтические дозы цитостатиков оказывают токсический эффект на активно пролиферирующие ткани организма - костный мозг, лимфатическую систему, кожу, волосяные фолликулы, репродуктивные органы, эпителий желудочно-кишечного тракта. В процессе эволюции возник и закрепился комплекс защитно-приспособительных факторов, именуемой неспецифической резистентностью. К компонентам неспецифической резистентности относится нормальная микрофлора, которая препятствует заселению потенциально патогенными микроорганизмами и обеспечивает колонизационную резистентность. В

32

на повреждающие факторы. Длительные воспалительные процессы на слизистых приводят к усилению синтеза и секреции эпителиоцитами слюнных желез различного рода ферментов: пероксидаз, протеаз, нуклеаз, лизоцима. Данные ферменты помимо прямого цитотоксического действия играют роль хемоаттрактантов. Они вызывают цитолиз не только микроорганизмов, но и клеток собственных тканей, в частности эпителиальных. В условиях хронического воспаления усиливаются процессы перекисного окисления липидов в эпителии слизистой оболочки, а также наблюдается функциональная недостаточность антиокислительных систем организма, что способствует усилению деструктивных процессов на уровне эпителиального пласта [104].

К клеточным факторам КР слизистой оболочки полости рта относятся также гранулоциты. Основная масса нейтрофилов прилежит к сосудистому эндотелию слизистой оболочки ротовой полости, являющемуся резервуаром, откуда клетки мигрируют на поверхность слизистой оболочки. Они обеспечивают распознавание и элиминацию микробных агентов за счет своей способности к адгезии, хемотаксису и эндоцитозу. Нами было обнаружено увеличение количества лейкоцитов в слюне у больных РЛ на фоне снижения их жизнеспособности и адгезивной активности. При учете содержания лейкоцитов в промывных водах ротовой полости мы выявили тенденцию к снижению этого показателя.

Увеличение количества лейкоцитов, мигрировавших в ротовую полость, является, вероятно, адаптационной реакцией системы неспецифической резистентности на нарушение целостности эпителиальных барьеров в условиях хронического воспаления. При повреждении покровного эпителия происходит усиление потока антигенов как микробного, так и немикробного происхождения. Первоначальная реакция мелких артерий и артериол на повреждение покровного эпителия обычно проявляется кратковременной констрикцией и резким уменьшением тока крови. Возникающая ишемия сопровождается ограничением доставки кислорода и субстратов, вследствие чего в клетках слизистых оболочек ослабляется тканевое дыхание, усиливается анаэробный гликолиз и возникает ацидоз, что способствует появлению медиаторов воспаления: кининов, лейкотриенов, гистамина. Далее расширяются мелкие артерии и артериолы, а затем капилляры и венулы, начинают функционировать резервные кровеносные и лимфатические капилляры. Активная гиперемия

34

способствует притоку гуморальных факторов защиты организма (комплемент, фибронектин, пропердин и другие). В свою очередь, продукты активации комплемента, фактора Хагемана, кининовой системы, метаболиты арахидоновой кислоты увеличивают проницаемость сосудов и стимулируют миграцию лейкоцитов на поверхность слизистой оболочки. Причем эта защитная по своей сути реакция наблюдается не только в очаге воспаления, но и, как показано в наших исследованиях, на уровне главных входных ворот для экзогенных антигенов – в ротовой полости.

Наблюдаемая нами тенденция к снижению числа лейкоцитов в промывных водах ротовой полости у больных РЛ, вероятно, связана с тем, что в ходе проведения модифицированного теста оценки миграции лейкоцитов в ротовую полость происходит дополнительная механическая и химическая (физиологическим раствором) стимуляция лейкоцитов. В норме миграция лейкоцитов происходит из изотонической среды в гипотоническую, а при проведении данного теста миграция клеток осуществляется в изотоническую среду. Изменение условий среды в ротовой полости может привести к снижению интенсивности миграции лейкоцитов. Дополнительная стимуляция уже предварительно активированных лейкоцитов, возможно, приводит к срыву механизмов миграции клеток в ротовую полость вследствие развития феномена деактивации к хемоатрактантам. Усиление миграции лейкоцитов на поверхность слизистой оболочки полости рта на фоне снижения их жизнеспособности следует расценивать как компенсаторную реакцию организма, которая количественно восполняет нарушение функциональной активности клеточного звена защитной системы.

Одним из возможных механизмов снижения адгезивности лейкоцитов может быть феномен деактивации – состояние функциональной рефрактерности к стимулам, которое развивается после контакта с раздражителем. Полагают, что в основе специфической деактивации лежит сокращение числа рецепторов, доступных для взаимодействия с новыми порциями лиганда. Известен феномен «сбрасывания» рецепторов – разновидность негативной регуляции, при котором после агрегации рецепторы отпочковываются от мембраны, выпадая в окружающую среду. Феномен деактивации носит защитный характер и направлен на сокращение функционального потенциала, необходимого для осуществления других функций нейтрофилов [3].

35

Лейкоциты являются генераторами активных метаболитов кислорода. Ключевую роль в реализации этого играет НАДФН-оксидаза, катализирующая восстановление кислорода до супероксидного радикала, обладающего высокой токсичностью в отношении микробных антигенов и служащего индуктором образования перекиси водорода, гидроксильного радикала и синглетного кислорода. Физиологическим активатором НАДФН-оксидазы являются фагоцитированные бактерии, опсонизированные частицы, иммунные комплексы, компоненты комплемента, а ингибиторами - любые стресс - индуцированные агенты

[22].

Результаты спонтанного НСТ-теста свидетельствуют о существенном угнетении системы кислородозависимой микробицидности нейтрофилов, мигрировавших на поверхность слизистой ротовой полости. Хронические воспалительные процессы на слизистых являются мощным стимулом для активации нейтрофилов, так как в условиях воспаления усиливается колонизация слизистых патогенными и условно-патогенными микроорганизмами. Мигрируя на поверхность слизистых, лейкоциты, уже активированные в толще слизистой оболочки, получают дополнительные стимулы к активации и на её поверхности. Результатом такой мощной стимуляции может быть деактивация в системе респираторного взрыва. Многие авторы отмечают снижение компенсаторно-защитных механизмов нейтрофилов при длительной антигенной стимуляции. Кислородзависимая бактерицидная активность гранулоцитов может снижаться, вследствие угнетающего действия опухолевой ткани.

Одним из гуморальных факторов КР слизистых является sIgА. Иммуноглобулин, имея в своем составе J-цепь - секреторный компонент, синтезируемый эпителиальными клетками подавляет адгезию бактерий, обеспечивает активацию комплемента по альтернативному пути, нейтрализует вирусы. Мы получили снижение этого показателя у больных РЛ. Дефицит sIgА возникает, очевидно, по двум причинам. Во-первых, непрерывное или рецидивирующее воздействие этиологических факторов, приводит к нарушению регенерации клеток плоского эпителия. При этом нарушается сборка sIgА и синтез его секреторного компонента. Во-вторых, длительное антигенное раздражение служит пусковым моментом для включения интенсивного синтеза IgG при подавлении пролиферации клона IgA-продуцирующих клеток.

36

Лизоцим - это фермент неспецифической защиты организма, расщепляющий полисахариды клеточной стенки бактерий. Основным местом депонирования являются лейкоциты [107]. В нашем исследовании показано, что у больных РЛ снижается количество лизоцима в слюне.

Можно предположить, что одной из причин уменьшения содержания лизоцима является снижение способности лейкоцитов и эпителиальных клеток синтезировать данный фактор резистентности, в результате истощения их функциональных возможностей.

Как известно, ротовая полость является входными воротами для ряда возбудителей инфекций, потенциальным источником эндогенных инфекций [54], что вызывает необходимость детального изучения микрофлоры полости рта.

Результаты, полученные нами при обследовании группы сравнения, показали, что в процентном соотношении количество стрептококков ротовой полости составляло 57% от всех высеваемых в этом биотопе микроорганизмов. Стафилококки занимали 22%, на долю энтеробактерий приходилось до 15%, 4%- грибы и только 2% занимали нейссерии, что находит отражение в литературе.

Известно, что в ротовой полости количество бактерий достигает 108 в 1 мл слюны, почти половина из них - анаэробные [105]. В то же время, на долю анаэробных инфекций среди всех инфекционных осложнений у онкологических больных приходится не более 5%.

При исследовании микрофлоры полости рта у больных РЛ ещё до начала лечения нами был выявлен дисбаланс в составе микробиоценоза. В процентном соотношении количество стрептококков было снижено до 35%, стафилококки увеличились до 35%, грибы до 10%, часто высевались энтеробактерии.

Изменение процентного соотношения высеваемых микроорганизмов у больных РЛ можно связать со снижением функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов, изменением биохимических показателей активности ингибиторов ферментов протеолиза.

37

Повышенный рост в ротовой полости грибов у онкологических больных отмечался и другими исследователями. Первое место по частоте высеваемости из материала от больных (мокрота, бронхиальный секрет, плевральный экссудат, отделяемое из органов ЖКТ, влагалища, ран) занимают кандиды, затем аспергилловые грибы и актиномицеты. Патологические изменения эпителия, дефицит IgA в сыворотке и секретах создают благоприятные условия для колонизации грибами.

Таким образом, у больных РЛ еще до лечения изменяется морфофункциональное состояние лейкоцитов ротовой полости (повышается их содержание, снижется жизнеспособность, адгезивная активность, кислородзависимая и кислороднезависимая бактерицидность). Изменяется качественный состав микрофлоры (снижается количество резидентных микроорганизмов и повышается содержание условнопатогенных микроорганизмов).

В ходе исследования у больных РЛ в условиях противоопухолевой химиотерапии обнаружено достоверное снижение числа эпителиальных клеток с 0 классом деструкции (рис.4). При этом увеличилась степень деструкции III и IV классов. Данные изменения свидетельствуют о нарушении процессов регенерации слизистой оболочки полости рта с усилением деструктивных процессов. Эти явления можно объяснить тем, что при длительном воздействии повреждающих факторов возникают значительные структурные изменения слизистой оболочки, сущность которых сводится к нарушению фаз клеточного обновления и замещению нормальных эпителиоцитов функционально неполноценными клетками. Кроме того, почти все противоопухолевые препараты в той или иной степени повреждают эпителиальную ткань, которая обладает повышенной пролиферативной реакцией на повреждающие факторы.

38

Рис. 5. Показатели функциональной активности лейкоцитов осадка слюны больных раком легкого до лечения и в условиях противоопухолевой химиотерапии.

Повышение количества лейкоцитов связано с увеличением проницаемости эпителиального пласта для экзогенных антигенов в условиях нарушенной регенерации действием противоопухолевых препаратов. Снижение жизнеспособности лейкоцитов, видимо, обусловлено угнетающим влиянием цитостатика - циклофосфана на функцию мембран нейтрофильных гранулоцитов. Кроме того, действие циклофосфана на мембраны гранулоцитов может быть выражено в изменении их адгезивных свойств с последующим увеличением так называемого пристеночного пула гранулоцитов и соответствующей нейтропенией в крови [52].

Итак, нами было установлено, что у больных РЛ еще до проведения цикловой химиотерапии выявляются изменения функциональной активности лейкоцитов. В условиях противоопухолевой химиотерапии у

40

больных РЛ эти изменения нарастают и наиболее выражены после второго курса химиотерапии.

В ходе исследования мы установили, что у больных РЛ в условиях противоопухолевой химиотерапии снижается процент функционально активных нейтрофилов, что обнаруживается в НСТ-тесте. Число нейтрофилов, способных к восстановлению НСТ, указывает на степень их фагоцитарной активности. По данным литературы, анализ состояния микробицидных систем нейтрофильных гранулоцитов на фоне введения циклофосфана, свидетельствует о глубокой их депрессии. Это может быть связано с истощением кислородзависимых систем НГ из-за их активного участия в метаболизме циклофосфана.

Таким образом, полученные нами результаты позволяют предположить, что снижение фагоцитарной активности связано с применением противоопухолевой химиотерапии.

В ходе исследования нами установлено, что у больных РЛ после второго курса химиотерапии достоверно снижается содержание катионных белков слюны. Снижение этого показателя, свидетельствует об истощении функциональных резервов лейкоцитов при длительной антигенной стимуляции и может быть связано с гибелью нейтрофилов под действием лекарственных препаратов [3].

Аналогичные результаты были получены при изучении гуморальных факторов местного иммунитета полости рта. Злокачественная опухоль – одна из тех патологических ситуаций, при которой иммунная система утрачивает свою основную функцию надзора за постоянством клеточного состава организма. Все виды противоопухолевой терапии также оказывают выраженное угнетающее действие на уже неполноценную иммунную систему онкологического больного.

Исследование качественного состава микрофлоры полости рта у больных РЛ после первого курса химиотерапии показало, что доминирующее положение занимали стафилококки, они составляли 40% от всех высеваемых микроорганизмов (рис.6). Стрептококки занимали 29%, энтеробактерии - 19% и грибы - 12%. После второго курса химиотерапии на долю стафилококков приходилось 54%. Значительно возросла высеваемость грибов – 24%. Доля стрептококков снизилась и составляла

41

уже 8%, а число энтеробактерий – 14%. Высеваемые стафилококки имели признаки вирулентности.

Итак, нами было установлено, что у больных РЛ в составе ротовой полости нарастают признаки дисбактериоза, что выражается в изменении профиля

Рис. 6. Высеваемость микроорганизмов ротовой полости больных раком легкого до лечения и в условиях противоопухолевой химиотерапии

Мы можем предположить, что применение и других цитостатиков приводит к аналогичным изменениям. К основным патогенетическим механизмам развития кандидоза ротовой полости относят иммунодепрессивный эффект цитостатиков, охватывающий Т - и В - системы лимфоцитов, а также функциональную активность нейтрофильных гранулоцитов. Появление в ротовой полости

42

микроорганизмов с признаками патогенности по всей вероятности связано с частым и массивным применением антибактериальной терапии у больных с опухолевыми процессами. Это неизбежно влечет за собой снижение числа представителей аутохтонной флоры, а также появление нехарактерных для неё микроорганизмов.

В мокроте больных РЛ до лечения 50% занимали стафилококки, 29%- энтеробактерии и грибы-21%. В условиях проведения химиотерапии наблюдаются изменения высеваемости микроорганизмов, которые наиболее выражены после второго курса химиотерапии. Количество представителей рода стафилококков снижается (27%), число энтеробактерий увеличивается (48%), высеваемость грибов повышается незначительно - 25%. При проведении химиотерапии увеличиваются признаки вирулентности стафилококков.

Увеличение числа энтеробактерий можно объяснить их высокой устойчивостью к действию лекарственных препаратов. Значительная высеваемость грибов в мокроте у онкологических больных отмечается и другими исследователями [92].

Таким образом, у больных РЛ еще до лечения изменяется морфофункциональное состояние лейкоцитов ротовой полости (повышается их содержание, снижется жизнеспособность, адгезивная активность, кислородзависимая и кислороднезависимая бактерицидность). Изменяется качественный состав микрофлоры (снижается количество резидентных микроорганизмов и повышается содержание условнопатогенных микроорганизмов). В условиях противоопухолевой химиотерапии нарастают признаки угнетения факторов местного иммунитета и дисбактериоза ротовой полости. Более выраженное снижение жизнеспособности и кислородзависимой бактерицидности лейкоцитов характерно для больных получавших лечение цитостатиками.

43