3.1. Возникновение и метастазирование меланомы

Меланома обычно формируется из клеток пигментного невуса и дендритных клеток кожи - меланоцитов, продуцирующих пигмент меланин. На этапе эмбриогенеза полипотентные клетки нервного гребня дают начало меланобластам, предшественникам меланоцитов. В процессе миграции меланоциты достигают эпидермиса и матрикса волосяных фолликулов. Часть клеток мигрирует в сосудистую оболочку глазного яблока (ресничное тело, радужную оболочку), внутреннее ухо, мягкую и паутинную оболочки мозга. Это и определяет различные клинико-морфологические формы меланомы в процессе дальнейшей дифференцировки в случае развития опухоли. В литературе описаны случаи меланомы желудочно-кишечного тракта, верхних дыхательных путей, надпочечников, но чаще всего клиницисты сталкиваются с меланомой кожи.

По клинико-морфологическим характеристикам различают поверхностно-распространяющуюся меланому, меланому типа злокачественного лентиго, акрально-лентигинозную и нодулярную (узловую) меланомы. Первые три характеризуются радиальным ростом. Вертикальная фаза роста нодулярной меланомы является прогностически неблагоприятным фактором течения заболевания. Большинство злокачественных меланом в своей прогрессии проходят 2 стадии роста: длительно существующую (от 2 до 10 лет, чаще всего в пределах 3–5 лет); стадию бляшки, или фазу радиального роста, когда хирургическое иссечение дает блестящий результат и фазу вертикального роста, в результате которого обычно образуется массивный узел и возникает риск развития отдаленных метастазов.

Развитие 5-10% меланом генетически детерминировано. Наличие синдрома диспластических невусов (AMS – от англ. Atypical mole syndrome), который также называют семейным синдромом множественных атипических пигментных пятен, и меланомы (FAMMM – от англ. Familial atypical multiple mole – melanoma syndrome) обуславливает появление злокачественного процесса в 100% случаев. К факторам, провоцирующим развитие меланомы, относят ультрафиолетовое воздействие. Появление опухоли на ранее неизменной коже чаще отмечается у лиц, подвергавшихся солнечным ожогам. Малигнизации меланоцитарного невуса способствуют механическая (чаще хроническая), химическая или термическая травмы, период беременности и лактации у женщин и др. Немаловажное значение имеет наличие фоновых предопухолевых заболеваний, таких как меланоз Дюбрея и др.

Меланома кожи быстро и неуловимо распространяется путем инфильтрированного роста и проникновения в межтканевые щели, кожные и подкожные лимфатические пути, а также путем перемещения клеточных агрегатов по лимфатическим и кровеносным сосудам. Это связано со слабой адгезией меланобластов, их универсальной способностью легко размножаться в разных органах и тканях и с обилием сосудов, снабжающих опухоль. При этом примерно у половины больных даже при первой стадии к началу лечения уже имеются клинически не определяемые метастазы, которые интенсивно прогрессируют после хирургического лечения.

Меланома имеет гематогенный и лимфогенный пути метастазирования. Гематогенное метастазирование меланом возможно в любые органы и ткани, но в некоторые органы метастазирование происходит чаще, чем в другие. В клиническом ряде наиболее часты метастазы меланомы в кожу, подкожные ткани и лимфатические узлы (от 42 до 59%), в легкие (от 18 до 36%), печень (от 14 до 20%), мозг (от 12 до 20%) и кости (до 17%). На секционном материале установлено, что метастазы в легкие и головной мозг являются наиболее частой причиной смерти. Период от установления первичного диагноза меланомы до обнаружения отдаленных метастазов опухоли значительно короче у пациентов со II и III стадией, чем со стадией I. Местный рецидив меланомы - самое раннее проявление прогрессирования болезни. Большинство рецидивов меланомы обнаруживается в среднем через 32 месяца после выявления первичной опухоли. Безрецидивный период значительно короче у пациентов с толстыми и/или изъязвленными опухолями и с метастазами в регионарные лимфатические узлы. В опухолях толщиной больше 3 мм в 50% рецидивы развиваются через 12 месяцев, а в 90% — в пределах 5 лет. Тонкие меланомы имеют низкую степень вероятности развития рецидивов, при этом безрецидивный период может продлиться более 10 лет после установления первичного диагноза.