Ведение родов через естественные родовые пути возможно при наличии следующих условий:

1. остановка кровотечения после выполнения амниотомии

2. нормальная родовая деятельность

3. соответствие размеров таза и головки плода

4. отсутствие патологии, способной вызвать травму шейки матки:

• переношенность

• крупный плод

• разрывы шейки матки в анамнезе

5. наличие развернутой операционной.

При ведении родов через естественные родовые пути предполагается активное ведение третьего периода:

• операция ручного отделения плаценты

• длительная инфузия утеротоников.

Показания к кесареву сечению при неполном предлежании плаценты:

1. кровотечение, продолжающееся после проведения амниотомии

2. сочетание предлежания со следующей акушерской патологией:

• тазовое предлежание плода

• крупный плод

• анатомически узкий таз

• острая гипоксия плода

• возрастная первородящая

• женщины с отягощенным гинекологическим анамнезом и др.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Эта патология также является фактором риска материнской смертности. Прогноз для жизни трудно предсказуем. Частота встречаемости преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты составляет 0,1-0,5%. В последние годы произошло увеличение частоты встречаемости данной патологии до 1,5%. Имеется тенденция к дальнейшему ее увеличению, так как возросла частота развития поздних гестозов и экстрагенитальной патологии.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – это отделение плаценты, локализующейся в дне или теле матки, во время беременности, в первом или во втором периоде родов (то есть до рождения плода).

Причины преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты:

1. Поздние гестозы - особенно тяжелые формы, так как они протекают с развитием хронической плацентарной недостаточности и нарушением маточно-плацентарно-плодового кровотока

2. Экстрагенитальная патология - особенно заболевания, протекающие с поражением сосудистой стенки: васкулопатии или нарушение сосудистого тонуса:

• гипертоническая болезнь

• ревматизм

• сахарный диабет

• гломерулонефрит

• гестационный пиелонефрит

• заболевания печени

3. Хроническая инфекция половых органов:

• хламидиоз

• микоплазмоз

• уроплазмоз

то есть особенно – инфекция, передаваемая половым путем, так как эти заболевания протекают с поражением глубоких слоев эндометрия и спиральных артерий.

Таким образом, в основе преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты лежит патологическое состояние спиральных артерий в области плацентарной площадки.

Провоцирующие факторы:

1. Перерастяжение матки при:

• многоводии,

• многоплодии,

• крупном плоде

2. Быстрое снижение внутриамниотического давления

• при быстром излитии вод

3. Запоздалый разрыв плодных оболочек

• рождение ребенка «в сорочке»

4. Короткая пуповина

5. Акушерские операции

• поворот плода и др.

6. Механическая травма живота

7. Резкое повышение внутрибрюшного давления - при значительной физической нагрузке

8. Стресс.

Патогенез преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

Развитию отслойки плаценты всегда предшествуют хронические нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока в виде последовательно возникающих изменений:

1. нарушение эластичности сосудистой стенки

2. спазм спиральных артерий

3. повышение проницаемости сосудистой стенки

4. потеря жидкой части плазмы

5. увеличение вязкости крови

6. замедление кровотока в спиральных артериях и стаз форменных элементов крови

7. агрегация эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов

8. развитие сладж-синдрома

9. отложение нитей фибрина в спиральных артериях

10. лизис форменных элементов с высвобождением кровяного тромбопластина

Таким образом, происходит нарушение микроциркуляции и развитие первой стадии ДВС-синдрома. При таком состоянии спиральным артериям достаточно незначительного воздействия (резкое повышение или понижение АД, начало родовой деятельности), чтобы произошло нарушение их целостности.

Разрыв спиральных артерий сопровождается образованием подбазальных гематом, то есть под базальную пластину плаценты изливается кровь. Эти гематомы, сливаясь между собой, достигают определенных размеров и повреждают базальную мембрану, прорываясь в межворсинчатое пространство.

Это начало формирования ретроплацентарной гематомы.

Если повреждение спиральных артерий произошло на небольшом участке, а свертывающие свойства крови достаточны, то происходит постепенное образование сгустка. Кровотечение прекращается и прекращается отслойка плаценты.

Иногда после рождения плода и последа в плаценте находят старый организованный сгусток.

Если повреждение спиральных артерий произошло одновременно на большом участке, а свертывающие свойства крови недостаточны, то кровотечение в межворсинчатое пространство продолжается.

При накоплении в нем достаточного количества крови и повышении давления формируется ретроплацентарная гематома.

Гематома за счет повышения давления инициирует отслойку соседних участков плаценты, развивается тяжелая отслойка плаценты – вплоть до тотальной.

Помимо образования гематомы, кровотечение из спиральных артерий может происходить в толщу мышечного слоя, приводя к геморрагическому пропитыванию стенки матки.

Развивается маточно-плацентарная апоплексия или так называемая матка Кювелера.

Имбибированная кровью матка является источником тромбопластина и способна запустить развитие ДВС-синдрома.

Кроме того, имбибированная кровью матка теряет способность к нормальному сокращению, развивается маточная гипотония.

Также такая измененная матка может быть причиной развития септических состояний.

Клиника преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты - зависит от площади, на которой произошла отслойка

Выделяют три формы преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты:

1. Тяжелая форма - отслойка половины и более площади (до субтотальной и тотальной)

2. Среднетяжелая форма - отслойка более 1/3, но менее половины площади

3. Легкая форма - отслойка менее 1/3 площади

Тяжелая форма преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

Кровотечение при данной патологии имеет ряд особенностей:

1. Кровотечение носит внутренний характер с образованием ретроплацентарной гематомы

• реже кровотечение носит наружно-внутренний характер, при этом наружное кровотечение менее выражено, чем внутреннее.

2. Кровь темная, измененная, со сгустками

3. Кровотечению предшествуют схваткообразные боли внизу живота, которые сменяются нарастающей постоянной болью распирающего характера (это обусловлено развитием ретроплацентарной гематомы, которая повышает внутриматочное давление)

4. Развитие кровотечения связано с каким-либо внешним воздействием (часто – это физическая нагрузка, начало родовой деятельности, повышение АД)

5. Общее состояние беременной не соответствует величине видимой кровопотери - состояние значительно тяжелее, часто развивается геморрагический шок даже при незначительной кровопотере, так как кровотечение носит в основном внутренний характер.

6. Кровотечение сопровождается значительным повышением тонуса матки – это патогномоничный симптом преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты

• может развиваться гипертонус, когда становится невозможной пальпация частей плода.

Появление гипертонуса происходит при увеличении объема ретроплацентарной гематомы более 250 мл.

7. Матка при пальпации:

• напряжена

• болезненна

• асимметрична

• в месте выпячивания определяется резкая локальная болезненность

8. Резко возникает и быстро прогрессирует острая гипоксия плода

При объеме гематомы 500 мл наступает внутриутробная гибель плода.

9. Определяется напряженный плодный пузырь

10) При проведении УЗИ определяется наличие отслойки плаценты, определяют ее площадь и объем гематомы

Затем клиника может развиваться по двум направлениям.

I вариант:

• протекает с развитием полиорганной недостаточности

• формируется на фоне длительно текущего, длительно нелеченного (плохолеченного) гестоза

• нет массивного кровотечения или есть возможность относительно быстро его остановить

• изменения в свертывающей системе крови:

а- гиперкоагуляция

б- угнетение фибринолиза

При этом образуются микросгустки, которые обуславливают тяжелую обструкцию микроциркуляторного русла внутренних органов.

Клиника:

1. коматозное состояние

2. острая почечная недостаточность

3. острая печеночная недостаточность

4. синдром дыхательных расстройств (дистресс-синдром)

Иногда явления острой полиорганной недостаточности маскируют картину отслойки плаценты.

II вариант:

• возникает коагулопатия потребления с активацией фибринолиза

• развивается массивное кровотечение

Возникает при:

• галопирующем течении гестоза

• при развитии матки Кювелера

• при развитии геморрагического шока

Клиника:

1. Присоединяются:

• профузное кровотечение из матки – кровь алая, не свертывается

• кровотечение из операционной раны

• кровоизлияние в параметральную клетчатку

2. Гематурия

3. Геморрагические петехии

4. Кровоточивость в местах инъекций

5. Желудочно-кишечные кровотечения

6. Кровоизлияния в серозные оболочки

7. Кровотечения в полости (гемоторакс, гемоперитонеум и др.)

Прогноз при данном варианте течения неблагоприятный.

Среднетяжелая форма преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

Характерно:

1. менее выраженные признаки

2. нет серьезного ухудшения состояния беременной и плода

3. локальная болезненность – распирающая, ноющая, жгучая боль

4. незначительное повышение тонуса матки

5. может появиться выбухание

При несвоевременной остановке кровотечения, оно принимает прогрессирующий характер, развивается тяжелая форма отслойки.

Легкая форма преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

1. Клинических проявлений чаще нет

2. Матка не изменена

3. Только после родов или при проведении УЗИ определяется гематома, которая склерозировалась и в ней отложилась жировая ткань.