ЛЕКЦИЯ № 1

ОРГАНИЗАЦИЯ АКУШЕРСКОЙ И ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИИ

1. Материнская смертность (является ведущим показателем)

• рассчитывается на 100 000 живорожденных

В 1992г. в России она составила 56-60,

в Ставропольском крае – 90-100.

В США – 10-12,

в Западной Европе – 6-8,

в Африке – 300.

В 1998г. в России материнская смертность составила - 44-46,

в Ставропольском крае –26-28.

В США – 8-10,

в Западной Европе, Японии – 6-8.

Перинатальная смертность - включает в себя:

• антенатальную смертность – это смерть плода во время беременности,

• интранатальную смертность - это смерть плода во время родов

• неонатальную смертность - это смерть плода в первые 7 дней после родов.

В России она составляет 14-16 промиле,

В Старопольском крае – 13-14 промиле,

в США – 6-8 промиле.

Финансирование – это процент валового дохода, выделяемого на здравоохранение.

В России оно составляет 1,5-3%,

в США –11%,

в Западной Европе – 6-8%.

БЕЗОПАСНОЕ МАТЕРИНСТВО включает в себя:

1. Планирование семьи

– при котором здоровая женщина рожает здорового ребенка в то время, когда это необходимо семье.

Если пауза между родами больше 2 лет, то риск перинатальной смертности увеличивается в 2 раза.

2. Антенатальная помощь

• осуществляется от момента зачатия до родов.

Это консультативное лечение.

3. Помощь в родах

4. Интенсивная помощь

5. Акушерская помощь

6. Первичная медицинская помощь

7. Специализированная помощь.

ФОРМЫ ОРГАНИЗАЦИИ АКУШЕРСКОЙ И ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИИ

1. Постройка родильных домов в составе многопрофильных лечебных учреждений.

Положительные стороны:

а) оказание медицинской помощи другими специалистами

б) мощная лабораторная служба

в) крупное реанимационное отделение

г) централизация средств.

2. Создание перинатальных центров

Впервые было осуществлено в 60-70 годы в США и Европе.

Для создания таких центров необходимо наличие 4 условий:

• Наличие региональной службы охраны матери и ребенка

• Оказание квалифицированной помощи всем беременным и новорожденным

• Целенаправленное финансирование и материально-техническое снабжение

• Реорганизация существующей сети родовспоможения.

3. Этапность оказания акушерско-гинекологической помощи

Сущность ее заключается в отборе беременных и новорожденных в группы высокого риска и направленное обеспечение их оптимальным уровнем помощи.

Этапы:

• первичная акушерская неонатальная помощь (несложная, не требует специального оборудования, осуществляется в поликлиниках)

• обеспечение всей необходимой медицинской помощи при возникновении осложнений, а также при нормально протекающих родах (осуществляется в городских и районных родильных домах)

• помощь любой степени сложности (осуществляется в учреждениях с целенаправленным снабжением кадрами и современным оборудованием и с высоким финансированием)

4. Диагностические центры

5. Организация и развитие ювенильной гинекологии и ювенильного акушерства (у девушек моложе 18 лет)

6. Внедрение новых методов исследования и лечения:

А) УЗИ – цветная допплерография

• при которой разрешающая способность увеличивается в 2-5 раз

Б)Рентгенологические методы исследования

- компьютерная томография,

• ядерно-магнитный резонанс

В) Эндоскопические методы исследования

- амниоскопия,

• фетоскопия и др

Лекция №2 функциональная система «мать – плацента - плод» (фетоплацентарный комплекс)

В основе детородной функции женщины лежат:

1. Овариоменструальный цикл

2. Процесс беременности

Вне беременности гормональная регуляция осуществляется гипоталамо – гипофизарно - надпочечниковой системой, яичниками и щитовидной железой.

Во время беременности на первое место выходят гормоны фетоплацентарного комплекса.

Фетоплацентарный комплекс – это совокупность двух самостоятельных организмов, объединенных общей целью, задачей и конечным результатом – обеспечение нормального развития плода.

Выделяют два основных элемента фетоплацентарного комплекса:

1. Функциональная система материнского организма

- для плода это внешняя среда, обеспечивающая нормальные условия развития.

2. Функциональная система плода

• его деятельность направлена на поддержание гомеостаза.

Взаимосвязь между этими системами осуществляется через плаценту.

Единая гемодинамическая функция и функция плаценты свидетельствуют о тесной взаимосвязи функциональной системы материнского организма и функциональной системы плода.

Существует 4 канала обмена информацией:

1. Трансплацентарный гуморальный канал прямой и обратной связи.

• он наиболее информативен.

2. Экстраплацентарный гуморальный канал

• связь осуществляется через оболочки плода и околоплодные воды.

3. Плацентарный нервный канал

• информация поступает от бара-рецепторов и хеморецепторов плаценты и пупочных сосудов.

4. Экстраплацентарный нервный канал

• информация поступает от матки и других органов в ЦНС.

Единая гемодинамическая функция и функция плаценты свидетельствуют о тесной взаимосвязи функциональной системы материнского организма и функциональной системы плода.

Плацента(от латинского слова «лепешка») была впервые описана Фаллопием.

Плацента – это лепешкообразное тело округлой формы, диаметром 15-20 см.

Толщина зрелой плаценты в центре равна 37-40 мм, по периферии – 7-10 мм.

Масса плаценты – 500-600 грамм.

Общая протяженность ворсин плаценты равна 50 км.

Суммарная площадь ворсин – 10-20 кв.м.

Плацента содержит 60 мл плодовой крови, 90-100 мл материнской крови.

Функции плаценты:

1. Осуществление газообмена

2. Метаболическая

3. Трофическая

4. Эндокринная

5. Выделительная

6. Барьерная

Состояние этих функций зависит от состояния и интенсивности маточно-плацентарного кровообращения.

Предпосылками к этому являются:

1. Обильное кровоснабжение матки.

Имеются 4 крупных парных источника:

• маточные артерии,

• яичниковые артерии,

• артерии кругло маточной связки,

• крестцово-маточные.

Дополнительными источниками кровообращения являются:

• пузырные

• ректальные артерии.

2. Наличие большого количества анастомозов между правой и левой половиной матки.

3. Венозный оттокосуществляется в соответствующие артериям венозные сплетения.

4. Особое строение концевых артерий:

• В толще миометрия они идут в радиальном направлении – это радиальные артерии

• В слизистой оболочке (эндометрии) они имеют извитой ход – это спиральные артерии.

Их просвет и скорость кровотока в них зависят от количества эстрогенов.

Плацента имеет гемохориальный тип строения, то есть кровь матери и плода нигде не смешивается.

Есть два самостоятельных, но тесно связанных круга кровообращения:

1. Маточно-плацентарный

2. Плодово-плацентарный

Обмен веществами между ними происходит через пограничную мембрану – это так называемый плацентарный барьер.

Он образован стенкой терминальной ворсины.

Строение плаценты.

Плаценту образуют:

1. Хориальная мембрана

(располагается со стороны плода)

Ее образуют:

• Амнион

• Хориальная соединительная ткань

• Цитотрофобласт

• Синцитиотрофобласт

2. Базальная мембрана

(материнская поверхность)

Ее образуют:

• Синцитиотрофобласт

• Бесструктурный фибриноид

• Базальная децидуальная оболочка

3. Паренхиматозная часть

(располагается между хориальной и базальной мембраной)

Ее образуют:

• Стволовые ворсины и их разветвления, содержащие сосуды плода

• Межворсинчатое пространство, в котором свободно циркулирует материнская кровь

Плодово-плацентарная система.

Объем крови прогрессирующе увеличивается во время беременности.

В первом триместре он составляет 8% от массы плода и массы плаценты, во втором – 10% (примерно 500 мл или 75-100 мл на кг массы плода и массы плаценты).

Строение плодово-плацентарной системы.

• Магистральные сосуды (это артерии и вены в толще хориальной пластинки, они связаны с сосудами пуповины)

• Периферические сосуды (это артерии и вены в стволовых ворсинах и их разветвлениях)

• Система капилляров (в терминальных ворсинах).

Венозная кровь плода доходит до плаценты по двум артериям, которые у плаценты делятся на множество ветвей.

Каждая артерия пронизывает хориальную пластинку – это стволы первого порядка.

Каждый ствол первого порядка делится на два ствола второго порядка, каждый из которых делится надваствола третьего порядка.

Так, делясь, эти сосуды доходят до базальной мембраны, заканчиваясь в терминальной ворсине.

Основной структурной единицей в зрелой плаценте является долька – котилидон– это стволовая ворсина с артерией первого порядка и ее множественными разветвлениями.

В зрелой плаценте насчитывается от 15 до 25 долек.

Терминальная ворсина – это плацентарный барьер.

К концу беременности его толщина достигает 3-5 мкм.

Строение терминальной ворсины.

Терминальная ворсина состоит из стромы с капилляром.

• Строма – это коллагеновые волокна и клетки (макрофаги, фибробласты).

• К строме прилежит базальная мембрана трофобласта

• Цитотрофобласт (осуществляет иммунологическую защиту плода)

• Синцитиотрофобласт

Синцитиотрофобласт – это цитоплазма, которая большей частью не делится на клетки.

Есть «голые» зоны – это безъядерные участки.

В синцитиотрофобласте есть много ворсин и цитоплазматических выростов – это активные зоны всасывания.

Синцитиотрофобласт обладает высокой ферментативной активностью, он расщепляет белки до аминокислот.

Синцитиотрофобласт обладает способностью синтезировать сложные вещества из простых (синтез гормонов, белков).

Маточно-плацентарный круг состоит из:

• Спиральные артерии и вены

• Межворсинчатое пространство

Интенсивность маточно-плацентарного кровообращения увеличивается с течением беременности.

В первом триместре она составляет 50 мл в минуту,

в конце беременности – 500-700 мл в минуту.

Из поступающей к матке крови 75-80% циркулирует непосредственно в месте прикрепления плаценты – это так называемая плацентарная площадка.

Остальные 20-25% идут на питание собственно матки – это «плацентарный сброс».

Из крови, которая поступила в область плацентарной площадки 400-550 мл идут в межворсинчатое пространство, где осуществляется обмен веществами, а остальная часть крови идет на питание плаценты как органа – это плацентарный сброс.

Материнская кровь из спиральных артерий, которые открываются свободно, через перфоративные отверстия в базальной мембране выбрасывается мощной струей под давлением 70-80 мм рт. ст. в межворсинчатое пространство и устремляется вверх.

Около хориальной пластинки кровь поворачивает обратно. При этом снижается скорость кровотока и давление.

Давление в межворсинчатом пространстве равно 10-20 мм рт. ст.

Кровь возвращается обратно через отверстия в базальной мембране в соответствующие вены.

Таким образом, циркуляция крови в межворсинчатом пространстве поддерживается разницей давления:

• В артериях 70-80 мм рт ст

• В венах 6-8 мм рт ст

• В межворсинчатом пространстве 10-20 мм рт ст.

Факторы, влияющие на интенсивность кровотока:

• артериальное давление матери (его значительное снижение или повышение ведет к нарушению кровообращения в маточно- плацентарном круге)

• сокращения матки (во время нормальной схватки в межворсинчатом пространстве давление равно 70-80 мм рт ст, что ведет ко временному нарушению кровотока)

• реологические свойства крови

• ритмичные сокращения спиральных артерий

• плодовые факторы (напряженное состояние ворсин, сокращение коллагеновых волокон ворсин, постоянство пуповинного кровотока – 80 мл в минуту на 1 кг массы тела).

Механизмы осуществления функций плаценты.

1. Дыхательная функция

Транспорт кислорода происходит в одностороннем порядке по механизму простой диффузии (разность напряжения углекислоты и кислорода в крови).

Напряжение углекислоты в материнской крови равно 3,5 килопаскаля (кПа), а в крови плода – 5,3 кПа.

Напряжение кислорода в материнской крови – 13,3 кПа, а в крови плода – 4 кПа.

Транспорт кислорода постоянно составляет 2200-2500 мл в час, так как кислород не накапливается в плаценте.

2. Метаболическая, трофическая и барьерная функции

Осуществляются по механизму:

• Простой диффузии(из области с высокой концентрацией в область с меньшей концентрацией вещества). Так транспортируются: вода, натрий, калий, кальций, магний, бикарбонаты, мочевина и газы.

• Облегченной диффузии(скорость ее больше, чем при простой диффузии). Так транспортируются глюкоза, аминокислоты.

• Ультрафильтрации (в ворсинах и выростах синцитиотрофобласта)

• Активный транспорт

• Пиноцитоз(так транспортируются гормоны, липиды, фосфолипиды).

На способность к проникновению веществ через плацентарный барьер влияют:

• Жирорастворимость (прямо пропорциональная зависимость)

• Форма молекулы

• Способность к связыванию с белками плазмы (обратно пропорциональная зависимость)

• Степень ионизации молекул (обратно пропорциональная зависимость)

3. Эндокринная функция

Фетоплацентарный комплекс синтезирует классические гормоны, но уровень их секреции в 100-400 раз интенсивнее. В процессе синтеза используются материнские и плодовые предшественники. Гормоны фетоплацентарного комплекса подразделяются на белковые и стероидные.

Белковые гормоны: хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген, пролактин

Синтезируются в синцитиотрофобластеи в больших количествах поступают в материнскую кровь. Эти гормоны относятся к группе гормонов-протекторов беременности.

Хорионический гонадотропин

• это основной белковый гормон беременности, близок к лютеинизирующему гормону.

Он выявляется в крови беременных уже в момент прохождения бластоцисты по маточной трубе, то есть еще до имплантации. На этом основывается тест на беременность.

Пик секрецииэтого гормона приходится на7-16 неделюбеременности(поддерживает функцию желтого тела в яичнике), на 34 неделе – активно стимулирует надпочечники плода.

Функции хорионического гонадотропина:

1. обеспечение адаптации организма женщины к беременности

2. ингибирует иммунологические реакции отторжения плодного яйца (то есть обеспечивает толерантностьть)

3. снижает сократительную активность миометрия (стимулирует желтое тело к синтезу прогестерона)

4. обеспечивает правильное формирование половых желез у плода

Плацентарный лактоген.

Выявляется в крови с 5-6 недели беременности, уровень его повышается до 37 недели.

Функции:

1. лютеотропное действие (стимулирует синтез половых гормонов в желтом теле)

2. снижает сократимость матки

3. лактогенное действие (подготавливает молочные железы к лактации)

4. липолитическое действие (обеспечивает высокий уровень свободных жирных кислот)

5. диабетогенное действие

6. стимулирует синтез белка

Таким образом, он влияет на все виды обмена веществ и от его уровня зависит масса плода.

Пролактин.

Функции:

1. участвует в фетоплацентарной осморегуляции

2. участвует в продукции и созревании легочного сурфактанта.

Стероидные гормоны:

• прогестерон

• эстрогены

Прогестерон.

Пик секрецииприходится на16 неделю, затем его уровень повышается до 37 недели, а затем падает.

Функции:

1. повышает активность бетта-адренорецепторов

2. снижает активность альфа-адренорецепторов

3. обеспечивает децидуальные превращения

4. миометрия и обеспечивает имплантацию

5. снижает сократительную активность матки

6. вызывает гиперполяризацию мембран.

Эстрогены.

-эстрадиол

-эстрон

-эстриол

К моменту доношенной беременности они доминируют. Синтезируются эстрогены из предшественника холестерина - холестероламатеринского организма, который поступает в материнскую часть плаценты, превращается впрогестерони идет в кровь плода. В надпочечниках плода он переходит впредшественники мужских половых гормонов– дегидроэпиандростерон, андростерон и тестостерон, которые вновь поступают в плаценту. В плодовой части плаценты из них синтезируютсяэстрогены.

Количество образующихся эстрогенов зависит от:

• количества предшественников

• функциональной активности надпочечников плода

Биологическое действие эстрогенов:

1. повышает активность альфа-адренорецепторов

2. снижает активность бетта-адренорецепторов

3. вызывает гиперплазию и гипертрофию клеток миометрия (увеличение массы матки от 50 грамм до беременности до 1,5 кг в конце беременности, рост сосудов и нервных окончаний)

4. активирует кровообращение, повышает степень потребления кислорода миометрием

5. активируют синтез ферментов

6. активируют синтез сократительных белков в миометрии (актина и миозина), синтез ДНК и РНК

7. способствуют накоплению в миометрии энергетических веществ (АТФ, глюкоза, фосфолипиды)

8. способствуют накоплению микроэлементов в миометрии

9. активируют образование специфических белков – рецепторов к простагландинам и окситацину

10. сенсибилизируют нервно-мышечный аппарат к веществам, вызывающим сокращение матки (к утеротоникам)

11. блокируют ферменты, разрушающие утеротоники

12. снижают потенциал покоя, инициируют потенциал действия

13. повышают образование в гипоталамусе биологически активных веществ (простагландинов, катехоламинов, окситацина)

Таким образом, эстрогены способствуют накоплению энергии и сократительных белков в миометрии и готовят матку к активным сокращениям.

Гормонально-иммунологические взаимоотношения в фетоплацентарном комплексе.

Плодное яйцо несет материнские и отцовские (чужеродные) антигены.

Таким образом, плод является аллотрансплантатом.

Даже физиологически протекающая беременность сопровождается сенсибилизацией в результате попадания в кровь матери антигенов плода, на которые вырабатываются антитела.

При физиологически протекающей беременности отторжения плодного яйца не происходит, так как формируется активная иммуносупрессия.

Большое значение в ее развитии имеют гормоны фетоплацентарного комплекса.

Механизмы подавления иммунного ответа:

1. При беременности происходит перестройка лимфоидной ткани – мобилизуются супрессорные клетки. Плацентой синтезируются стимуляторы созревания Т-супрессоров (эмбриональный альфа-фетопротеин).

2. Все гормоны плаценты обладают умеренным неспецифическим иммуносупрессивным действием.

3. Повышение глюкокортикоидной активности надпочечников плода во втором и третьем триместре.

4. Появление уже на самых ранних сроках в крови беременной факторов, блокирующих аллоантитела – это комплекс эмбриональных веществ, которые выделяются фетоплацентарным комплексом.

5. Локальные процессы, происходящие в области плацентарной площадки.

Плацента – это иммуноадсорбент, препятствующий проникновению материнских лимфоцитов и антифетальных антител за счет:

• Высокой концентрации гормонов

• Бесструктурного фибриноида и цитотрофобласта

• Высоких протеолитических свойств цитотрофобласта

• За счет зоны околозародышевой антигенной защиты (антигены плода в околоплодных водах отвлекают материнские антитела на себя).