- •Оглавление
- •Предисловие к 1 изданию
- •Часть первая. Общие вопросы детской анестезиологии и реаниматологии
- •Глава 1. Анестезиология и реаниматология в педиатрии
- •Глава 2. Краткий исторический очерк развития анестезиологии и реаниматологии
- •2.1. История развития анестезиологии.
- •2.2. История развития реаниматологии
- •Глава 3. Организация и структура анестезиологической и реаниматологической службы в педиатрии
- •Глава 4. Аппаратура и оснащение для анестезии, реанимации и интенсивной терапии детей
- •4.1. Аппаратура для ингаляционного наркоза.
- •4.1.1. Узлы и основные части наркозного аппарата
- •4.2. Приспосабления и инструменты для проведения анестезии.
- •4.3. Аппараты ивл (респираторы)
- •4.5. Инкубаторы и открытые реанимационные системы (орс).
- •4.7. Аппаратура для ингаляционной терапии.
- •4.8. Аппаратура для мониторинга.
- •4.9. Устройства для дозированного введения лекарственных веществ.
- •4.10. Аппаратура для гипербарической оксигенации.
- •Глава 5.Анатомо-физиологические особенности ребенка
- •5.1. Нервная система
- •5.1.2. Мозговой кровоток
- •5.2. Система дыхания
- •5.3. Система кровообращения
- •5.4.Система мочевыделения
- •5.5. Желудочно-кишечный тракт
- •Глава 6. Мониторинг в анестезиологии и интенсивной терапии
- •6.1. Мониторинг дыхания.
- •6.2. Мониторинг кровообращения.
- •6.3. Мониторинг нервной системы
- •6.4. Инвазивные методы мониторинга.
- •6.5. Другие методы мониторинга.
- •Глава 7. Интенсивная терапия дыхательной недостаточности
- •7.1. Методы интенсивной терапии дыхательной недостаточности.
- •Глава 8. Интенсивная терапия острых нарушений гемодинамики
- •8.1. Острая сердечная недостаточность (осн)
- •8.2. Интенсивная терапия нарушений сердечного ритма
- •Глава 9. Острая сосудистая недостаточность
- •9.2. Интенсивная терапия шока.
- •Глава 10. Токсические синдромы при инфекционных заболеваниях
- •10.1. Кишечный эксикоз.
- •10.2. Инфекционный токсикоз.
- •10.4. Синдром Рейе.
- •Глава 11. Коматозные состояния
- •11.1. Коматозные состояния при сахарном диабете у детей.
- •11.2. Коматозные состояния при черепно-мозговой травме
- •11.3. Уремическая кома
- •11.4. Печеночная кома
- •Глава 12. Отек головного мозга
- •Глава 13. Интенсивная терапия лихорадки и гипертермии
- •13.2. Тепловой удар.
- •13.3. Злокачественная гипертермия.
- •Глава 14. Интенсивная терапия судорожного синдрома.
- •Глава 15. Инфузионная терапия при нарушениях водно-электролитного баланса.
- •15.2. Физиология водно-электролитного баланса
- •15.3. Патология водно-электролитного баланса.
- •15.4. Инфузионные среды.
- •15.5. Составление программы инфузионной терапии.
- •Глава 16. Интенсивная терапия нарушений кислотно-основного состояния
- •Глава 17. Интенсивная терапия острой почечной недостаточности
- •Глава 18. Интенсивная терапия при острых отравлениях
- •18.1. Пути поступления яда в организм:
- •18.3. Искусственная детоксикация.
- •18.5. Укусы ядовитых змей.
- •Глава 19. Интенсивная терапия в послеоперационном периоде у детей
- •Глава 20. Парентеральное питание
- •20.1. Показания к парентеральному питанию.
- •20.2. Системы парентерального питания.
- •20.3. Компоненты парентарального питания.
- •20.4. Составление программы полного парентерального питания.
- •Глава 21. Болевой синдром
- •21.1. Методы и способы послеоперационного обезболивания.
- •Глава 22. Интенсивная терапия при некоторых заболеваниях у новорожденных
- •22.1. Респираторный дистресс-синдром (рдс)
- •22.2. Аспирация мекония.
- •22.3. Синдромы утечки воздуха из легких.
- •22.4. Ретинопатия новорожденных
- •22.5. Хроническое заболевание легких (бронхолегочная дисплазия)
- •22.6. Шок у новорожденных.
- •Глава 23. Сердечно-легочная реанимация
- •23.1. Реанимация
- •23.2. Реанимация новорожденных в родильном доме
- •Глава 24. Подготовка ребенка к операции и анестезии
- •24.1. Влияние госпитализации и медицинского вмешательства на ребенка и роль анестезиолога
- •24.2. Подготовка к проведению общей анестезии.
- •24.3. Предоперационное голодание.
- •24.4. Премедикация
- •Глава 25. Анестетики и другие лекарственные средства, применяемые в анестезиологии и интенсивной терапии
- •25.2. Неингаляционные анестетики.
- •25.3. Местные анестетики.
- •26.3. Анальгетики.
- •26.4. Нейролептики и атарактики.
- •25.5. Мышечные релаксанты.
- •25.5. Холинолитические средства
- •25.6. Антихолинэстеразные средства.
- •Глава 26. Компоненты анестезии. Классификация видов обезболивания.
- •Глава 27. Простой (однокомпонентный) наркоз.
- •27.1. Ингаляционный наркоз.
- •27.2. Неингаляционный наркоз.
- •Глава 28. Комбинированный (многокомпонентный) наркоз.
- •28.4. Наркоз с применением нейролептаналгезии.
- •28.5. Наркоз с применением атаралгезии.
- •Глава 29. Методы ингаляционной анестезии с низким газотоком у детей
- •Глава 30. Местная анестезия
- •30.1. Механизм действия.
- •30.2. Способы местной анестезии.
- •Глава 31. Опасности и осложнения анестезии у детей
- •Глава 32. Анестезия новорожденных
- •32.1. Премедикация
- •32.2. Транспортировка новорожденного и подготовка к операции.
- •32.3. Аппаратно-масочная анестезия.
- •32.4. Анестезии с использованием ларингеальной маски.
- •32.5. Эндотрахеальная анестезия.
- •32.5.6. Стадия пробуждения.
- •32.6. Инфузионная терапия у хирургических новорожденных
- •32.6.1. Предоперационная инфузионная терапия.
- •Приложение
- •1. Препараты для премедикации
- •3. Препараты для поддержания анестезии
- •3.1. Ингаляционные анестетики. Максимальная альвеолярная концентрация (мак) ингаляционных анестетиков, об. %.
- •3.2. Неингаляционные анестетики
- •4. Миорелаксанты
- •5. Препараты, используемые при проведении эпидуральной анестезии
- •6. Антибиотики
- •Максимальная альвеолярная концентрация (мак) ингаляционных анестетиков, об. %.
- •Антигипертензивные препараты и вазодилятаторы
- •2. Справочник некоторых препаратов
- •Диуретики
- •Лечение острой боли Аналгетики для использования в послеоперационном периоде
32.5.6. Стадия пробуждения.
Выход из наркоза является ответственным этапом анестезиологического пособия. Восстановление спонтанного дыхания у новорожденных происходит медленнее, чем у детей старшего возраста. Однако, если во время операции была обеспечена адекватная анестезия, не было передозировки анестетиков и миорелаксантов, спонтанное дыхание, как правило, появляется быстро после прекращения ИВЛ. Если дыхание поверхностное и аритмичное - необходимо продолжить ИВЛ, выяснить причину (охлаждение, ацидоз, остаточное действие релаксантов и др.) и устранить ее. Экстубация проводится только после восстановления адекватного самостоятельного дыхания.
Перевод на спонтанное дыхание может проводиться в разные сроки (от нескольких часов до нескольких суток). После восстановления спонтанного дыхания, чрезвычайно важно поддержание свободной проходимости дыхательных путей, что служит надежной профилактикой нарушения функций внешнего дыхания.
Новорожденный после операции должен помещаться либо в инкубатор, либо на реанимационный столик, где можно создать оптимальный температурный режим, влажность и проводить оксигенотерапию.
Самый эффективный путь благоприятного течения послеоперационного периода и исхода оперативного лечения - это профилактика возможных нарушений жизненно важных функций организма.
32.6. Инфузионная терапия у хирургических новорожденных
32.6.1. Предоперационная инфузионная терапия.
Предоперационная инфузионная терапия направлена на коррекцию имеющейся гиповолемии и дегидратации, кислотно-основного состояния (КОС) и электролитных нарушений. Оценка степени дегидратации, основанная на клинических признаках, представлена в табл. 33.2.
Табл. 32.2. Оценка степени дегидратации у новорожденных детей | |||
Показатель |
Степень дегидратации | ||
5% (умеренная) |
10% (средняя) |
15% (тяжелая) | |
Сознание |
Ясное |
Спутанное |
Ступор |
Губы и слизистые |
Сухие |
Сухие |
Очень сухие |
Тургор кожи |
Удовлетворительный |
Снижен |
Резко снижен |
Пульс |
Норма |
Умеренная тахикардия |
Выраженная тахикардия |
Частота дыхания |
Норма |
Учащено |
|
АД |
Норма |
Норма |
Снижено |
Глаза |
Норма |
Запавшие |
Запавшие |
Диурез |
Норма |
Снижен |
Снижен |
Плотность мочи |
Норма |
Повышена |
Резко повышена |
Продолжительность проведения предоперационной подготовки зависит от степени дегидратации. При дегидратации 1 степени - время предоперационной подготовки может ограничиться 4 часами. При дегидратации 2 степени - время предоперационной подготовки при отсроченных оперативных вмешательствах должно быть не меньше 12-24 часов. При дегидратации 3 степени предоперационная подготовка занимает столько времени, сколько необходимо для коррекции имеющихся нарушений - сутки, двое и более.
Весь период восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК) и коррекции водно-электролитных нарушений можно разделить на 3 этапа:
Первый этап - лечение имеющегося гиповолемического шока или тяжелой степени дегидратации, сопровождающиеся серьезными нарушениями центральной гемодинамики. Стартовыми растворами в этом случае являются коллоидные растворы: свежезамороженная плазма или 5% раствор альбумина в объеме 15-20 мл/кг, при необходимости назначаются цельная кровь или эритроцитарная масса - 10 мл/кг. В последние годы, в детской практике, в том числе и у новорожденных, получили распространение коллоидные плазмозамещающие растворы на основе гидроксиэтилированного крахмала (HAES-steril, Инфукол и др.), предназначенные для лечения гиповолемии и шока. Препараты этой группы обладают отличными гемодинамическими эффектами, восстанавливают микроциркуляцию, улучшают доставку кислорода тканям.
После стабилизации показателей артериального давления, уменьшения тахикардии, улучшения периферической микроциркуляции приступают ко второму этапу - восполнению дефицита экстрацеллюлярной жидкости и натрия и коррекции метаболических нарушений в течение последующих 6-8 часов. Инфузионная терапия включает бессолевые (глюкоза) и солевые кристаллоидные растворы (Рингер-лактат, 0,9 % раствор NaCl и др.) в соотношениях в зависимости от вида дегидратации (изо-, гипо- или гипертоническая) (Табл.32.3).
Табл.32.3. Инфузионная терапия в зависимости от вида дегидратации | ||||||
Тип |
Na+плазмы |
Потери В/Э |
ЭЦЖ объем |
ИЦЖ объем |
ЭЦЖ осмолярность |
Лечение |
Изотони-ческая |
130-150 |
В Э |
потерям |
- |
- |
Рингер- лактат |
Гипото-ническая |
< 130 |
В > Э |
|
|
|
Вода и Э |
Гиперто-ническая |
>150 |
В < Э |
или норма |
|
|
Вода и Э |
где: ЭЦЖ- экстрацеллюлярная жидкость; ИЦЖ- интрацеллюлярная жидкость; В- вода; Э- электролиты; - пропорционально к; - повышение; - понижение.
Основными показателями адекватности проводимой терапии на первых 2-х этапах являются нормализация показателей гемодинамики (снижение ЧСС, повышение системного артериального давления, повышение центрального венозного давления, диурез не менее 1 мл/кг/час).
Третий этап - возмещение К+, имеющего важное значение для нормального функционирования нервно- мышечных синапсов, проводящей системы сердца, сокращения мышечных волокон и т.д.. Включение в инфузионную программу препаратов калия возможно только после достижения адекватного диуреза. Основные принципы возмещения К+ следующие:
а/ общая доза не должна превышать 3 мэкв/кг/24 часа;
б/ скорость введения не должна превышать 0,5 мэкв/кг/час;
в/ препараты К+ лучше вводить в 10% р-ре глюкозы с добавлением инсулина
г/ полная коррекция тяжелого дефицита К+ должна занимать 4-5 дня.
При проведении инфузионной терапии, необходимо помнить, что значительное число факторов влияет на объемы потерь жидкости у новорожденных. В частности, новорожденные очень чувствительны к изменениям микроклимата (температуры, влажности) и адекватности кондиционирования дыхательной смеси и др. Потому инфузионная терапия должна корректироваться с учетом текущих патологических потерь:
1. Повышение температуры тела на 1 Со приводит к повышению потерь жидкости на 12 %.
2. Тахипноэ: на каждые 10 дых. сверх нормы - 10 мл/кг/сут
3. Парез кишечника:
1 степень - коррекция не требуется
2 степень - +20 мл/кг/сут.
3 степень - +40 мл/кг/сут.
4. Диарея - +20-40 мл/кг/сут.
5. Перспирация - +1.5 мл/кг/час
6. ИВЛ - +25-30 мл/кг/сут.
7. При невозможности учета объема рвотных масс и отделяемого из кишечника - +20 мл/кг/сут.
8. Рвота - + 20 мл/кг/сут.
9. Инкубатор - + 10 мл/кг/сут.
10.Желтуха - + 30 мл/кг/сут.
32.6.2. Интраоперационная инфузионная терапия.
При кратковременных оперативных вмешательствах (менее 1 часа) у здоровых новорожденных обычно не требуется проведение интраоперационных внутривенных вливаний в том случае, если: отсутствует предоперационный дефицит жидкости или он незначителен, имеется короткий период голодания, кровопотеря минимальна, возможен ранний послеоперационный прием жидкости. К таким операциям можно отнести грыжесечение, операции по поводу водянки оболочек яичка, перекрута яичка, циркумцизию, малые ортопедические операции и др.
При длительных и травматичных оперативных вмешательствах расчет необходимого объема инфузии во время операции должен учитывать:
1. Физиологическую часовую потребность.
2. Имеющийся дефицит жидкости.
3. Потери в “третье” пространство.
4. Кровопотерю.
Физиологическая часовая потребность в жидкости (ФПЖ) у новорожденных детей составляет 3 мл/кг/час. Основными растворами для восполнения ФПЖ являются физиологический раствор с 5% глюкозой и Рингер- лактат. Назначение только одной глюкозы при длительных операциях может привести к развитию гипергликемии, поэтому добавление Рингер-лактата является целесообразным. Тем не менее, обязателен периодический контроль уровня сахара в крови.
Имеющийся дефицит жидкости восполняется из расчета 1/2 объема за первые 2 часа, или 1/3-1/4 объема за первые 3 часа операции, но не более 3 мл/кг/час. Для инфузии используют физиологический раствор с 5% глюкозой (в соотношении 1:3 или 1:4, в зависимости от типа дегидратации) или Рингер-лактат.
Потери в “третье” пространство. При травматичных оперативных вмешательствах и/или большой кровопотере добавляется дополнительный объем жидкости, необходимый для восполнения потерь ЭЦЖ и секвестрированной в травмированных тканях крови (потери в “третье” пространство). Объем составляет от 1 мл/кг (при ущемленной паховой грыже) до 15 мл/кг/час (при торакоабдоминальных операциях). Расчет количества жидкости, необходимого для восполнения потерь в “третье” пространство, основывается на оценке показателей ЧСС, диастолического АД, микроциркуляции, диуреза (должен составлять 1-2 мл/кг/час) и ЦВД. Для инфузии используют Рингер-лактат и другие сбалансированные солевые растворы, а при значительных потерях - 5% альбумин и свежезамороженную плазму.
Таким образом:
а/ при нетравматичных операциях объем не увеличивается;
б/ при нейрохирургических операциях - 1-2 мл/кг/час;
г/ при интраторакальных операциях - 4-7 мл/кг/час;
д/ при интраабдоминальных операциях- 6-10 мл/кг/час;
Кровопотеря. Решение о гемотрансфузии анестезиолог принимает, основываясь на предоперационном показателях уровней гемоглобина (Hb) (Табл. 32.4.) и гематокрита (Ht) (Табл. 32.5, степени интраоперационной кровопотери.
-
Табл. 32.4. Нормальные показатели гемоглобина
Возраст
Уровень гемоглобина (г/л)
1-й день
200 (180-220)
2 недели
170
3 месяца
100-110
Предоперационный Ht у новорожденных, особенно с кардиореспираторными заболеваниями, должен быть не менее 36% (Hb- не менее 120 г/л). У недоношенных и больных новорожденных, исходный показатель Нt меньше 30% и Hb ниже 100 г/л требуют либо предоперационной, либо ранней интраоперационной гемотрансфузии.
Максимально допустимый объем интраоперационной кровопотери (МДОК) можно расчитать по формуле:
МДОК= [ОЦК норм. (мл/кг) х (Ht больного-30)]/Ht больного.
Нормальные значения ОЦК составляют 80-90 мл/кг для доношенных новорожденных и 90-100 мл/кг - для недоношенных.
Если кровопотеря составляет 1/3 МДОК, то переливают кристаллоидные растворы, при кровопотере от 1/3 до 2/3 МДОК используют кристаллоиды и 5% раствор альбумина, если кровопотеря превышает 2/3 МДОК, то переливают одногруппную эритроцитарную массу.
Один мл кровопотери восполняют 3-4 мл солевых растворов или 1 мл 5% альбумина. Считается, что переливание эритроцитарной массы в объеме 2 мл/кг повышает Ht примерно на 1%, а Hb на 5 г/л.
-
Табл. 32.5. Нормальные показатели гематокрита у детей до 1 года:
1-2 сут.
5-6 сут.
9-10 сут.
3 нед.
1 мес.
2 мес.
4 мес.
6 мес.
8 мес.
1 год
54-56
53
50
44
42
39
36
35
35
34
В итоге общий объем интраоперационной инфузии составляет:
1 час операции – ФПЖ + 1/2 предоперационного дефицита + потери в “третье” пространство + кровопотеря;
2 час операции - ФПЖ+ 1/4 предоперационного дефицита + потери в “третье” пространство + кровопотеря;
3 час операции - ЖФП+ 1/4 предоперационного дефицита + потери в “третье” пространство + кровопотеря;
4 час операции - ЖФП + потери в “третье” пространство + кровопотеря.