- •Пептические язвы гастроэнтероанастомоза и тощей кишки
- •Содержание
- •Глава 1
- •1.1. Причины образования пептических язв гастроэнтероанастомоза и тощей кишки
- •1.2. Методы лечения пя гэа и тощей кишки
- •Глава 2 Общая характеристика больных пя гэа и тк
- •Методы и объем исследований, проведенных больным пя гэа и тк и группам сравнения
- •Соотношение больных пя гэа и тк по полу и возрасту
- •Клинические симптомы у больных пя гэа и тк
- •Характер первичных оперативных вмешательств, произведенных наблюдаемым больным
- •Показания к первичным оперативным вмешательствам у наблюдаемых больных
- •Сроки возникновения рецидивных и постгастрорезекционных язв после первичных операций на желудке и дпк
- •Количество оперативных вмешательств, произведенных наблюдаемым больным до поступления в нашу клинику
- •Повторные операции, выполненные наблюдаемым больным до поступления в нашу клинику
- •Сроки образования пептических язв гэа и тк после реконструктивных операций
- •Глава 3 Диагностика пя гэа и тк и причин ее возникновения
- •3.1. Результаты фиброэзофагогастроэнтероскопии
- •Локализация язвенного дефекта у больных пя гэа и тк по данным эндоскопического исследования
- •Средние размеры пептических язв в зависимости от их локализации по данным эндоскопии
- •3.2. Результаты гистологического исследования слизистой оболочки культи желудка
- •Морфологические изменения сокж у больных пя гэа и тк
- •3.3. Результаты рентгенологического исследования пищевода, культи желудка и тощей кишки
- •Локализация язвенной ниши у больных пя гэа и тк по данным рентгенологического исследования
- •Локализация и размеры язвенного дефекта у больных пя гэа и тк по данным рентгенологического исследования
- •Рентгенологические изменения культи желудка и отводящей петли гэа у больных пептическои язвой гэа и тк
- •3.4. Результаты исследования кислотовыделительной функции культи желудка
- •Показатели кислотовыделительной функции культи желудка у больных пя гэа и тк до консервативной терапии и оперативных вмешательств
- •Примесь желчи в желудочном соке у больных пя гэа и тк
- •3.5 Результаты синхронной гастроеюноманометрии
- •Показатели гастродуодено(еюно)манометрии у больных пя гэа и тк
- •3.6. Результаты термометрии культи желудка
- •1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37
- •3.7. Результаты ультразвукового исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства
- •Данные ультразвукового исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства у больных пя гэа и тк
- •Глава 4 Консервативное лечение больных пептическими язвами гастроэнтероанастомоза и тощей кишки
- •Соотношения показателей кислопродуцирующей функции кж у больных пя гэа и тк и эффективностью консервативной терапии
- •Количество рецидивов пептических язв в зависимости от сроков наблюдения у больных пя гэа и тк
- •Сопоставление показателей кислотопродукции кж у больных пя гэа и тк без рецидива язвы и с рецидивом язвы после консервативной терапии
- •Морфологические изменения сокж после рубцевания пя гэа и тк вследствие консервативной терапии
- •Глава 5 Оперативное лечение больных пептическими язвами гастроэнтероанастомоза и тощей кишки
- •Реконструктивные и видеоторакоскопические операции, выполненные больным пя гэа и тк
- •Показания к выполнению открытых реконструктивных и видеоторакоскопических операций у больных пя гэа и тк
- •5.1. Открытые реконструктивные абдоминальные операции у больных пя гэа и тк
- •Интрооперационные осложнения при выполнении реконструктивных операций у больных пя гэа и тк
- •Осложнения в раннем послеоперационном периоде после проведения лапаротомных реконструктивных операций у больных пя гэа и тк
- •Отдаленные результаты абдоминальных реконструктивных операций у больных пя гэа и тк
- •Показатели кислотности культи желудка до и после реконструктивных операций (различных вариантов резекций культи желудка в сочетании или без ств)
- •Показатели моторной функции культи желудка и отводящей петли гэа до и после реконструктивных абдоминальных операций
- •Результаты эзофагогастроскопии и эндоскопии отводящей петли гэа до и после реконструктивных абдоминальных операций
- •Морфологические изменения сокж у больных пя гэа и тк до и после реконструктивных абдоминальных операций
- •5.2. Видеоторакоскопическая стволовая ваготомия из правостороннего доступа
- •5.2.1. Экспериментальное обоснование втсств со стороны правой плевральной полости
- •5.2.2. Техника выполнения втсств со стороны правой плевральной полости
- •Отдаленные результаты вндеоторакосконической сгволовои ваготомии у больных пя гэа и тк
- •Показатели кислотности культи желудка до и в отдаленные сроки после втсств
- •Показатели моторной функции культи желудка, и отводящей петли гэа до и после втсств
- •Результаты эзофагогастроскопии и эндоскопии отводящей петли гэа до и после втсств
- •Морфологические изменения сокж у больных нептической язвой гза до и после втсств
- •5.3. Сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов открытых абдоминальных и малоинвазивных оперативных вмешательств у больных пя гэа и тк
- •Показатели непосредственных результатов реконструктивных операций и малоинвазивных оперативных вмешательств
- •Сравнение показателей кислотопродукции кж после различных реконструктивных операций и втс ств
- •Показатели гастроеюномаиометрии у больных пя гэа и тк после реконструктивных и малоинвазивных оперативных вмешательств
- •Отдаленные результаты различных абдоминальных реконструктивных и малоинвазивных оперативных вмешательств
- •Практические рекомендации
- •Изобретение
- •Список литературы
Локализация язвенного дефекта у больных пя гэа и тк по данным эндоскопического исследования
Локализация язвенного дефекта |
n |
Р±m% |
1. В области гастроэнтероанастомоза |
83 |
70,94±4,19 |
Один язвенный дефект |
74 |
89,16±0,11 |
Два язвенных дефекта |
8 |
9,64±0,03 |
Три язвенных дефекта |
1 |
1,2±0,01 |
2. В обларти отводящей петли ГЭА |
29 |
24,79±3,99 |
Один язвенный дефект |
26 |
89,66±0,33 |
Два язвенных дефекта |
3 |
10,34±0,11 |
3. Сочетание язвы ГЭА и отводящей петли |
5 |
4, 27±0,02 |
Примечание: процентные отношения в каждой группе рассчитаны в зависимости от количества больных в этих группах.
Чаще всего в области ГЭА пептические язвы локализовались на его задней стенке (78 чел., 88,64±0,36%), довольно редко на передней стенке.
В области отводящей петли ГЭА у 1\2 больных пептическая язва также располагалась в области ее задней стенки, второй по частоте локализацией являлась передняя стенка, и у незначительного количества больных встречались язвы на правой стенке и в области верхней стенки.
Статистически достоверных различий показателей средних значений размеров язв в области ГЭА и отводящей петли соустья получено не было (Таблица 14).
Таблица 14
Средние размеры пептических язв в зависимости от их локализации по данным эндоскопии
Локализация язвенного дефекта |
n |
Р±m% |
х±m см. |
В области ГЭА (количество больных, n=88) | |||
На передней стенке |
20 |
22,73±4,47 |
1,43±0,26 |
На задней стенке |
78 |
88,64±0,36 |
1,96±0,16 |
В области отводящей петли ГЭА (количество больных, n=34) | |||
На верхней стенке |
4 |
11,76±0,10 |
1,1±0,26 |
На передней стенке |
10 |
29,41 ±7,81 |
1,85±0,29 |
На задней стенке |
17 |
50,0±8,57 |
1,72±0,33 |
На правой стенке |
6 |
17,65±0,12 |
1,32±0,4 |
Примечание: процентные отношения в таблице рассчитаны в зависимости от количества больных в каждой группе.
У подавляющего числа обследованных больных помимо язвенных дефектов были выявлены различные морфологические изменения со стороны слизистой оболочки пищевода, КЖ, гастроэнтероанастомоза и отводящей петли соустья (Таблица 15).
Таблица 15
Изменения пищевода, культи желудка и отводящей петли ГЭА по данным эндоскопического исследования
Выявленные изменения |
ПЯ ГЭА (n=83) |
ПЯ ТК (n=29) |
Сочетание ПЯ ГЭА и ТК (n=5) |
Всего | ||||
n |
Р±m% |
n |
Р±m% |
n |
Р% |
n |
Р±m% | |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
Зияние, неполное смыкание кардии |
21 |
25,3± 4,77 |
5 |
17,24± 0,14 |
1 |
20,0 |
27 |
23,08± 3,89 |
Гастроэзофагеаль-ный рефлюкс |
4 |
4,82± 0,03 |
- |
- |
- |
- |
4 |
3,33± 0,02 |
Хронический эзо-фагит |
5 |
6,02± 0,03 |
1 |
3,45± 0,06 |
- |
- |
6 |
5,13± 0,02 |
Катаральный эзофагит |
11 |
13,25±0,04 |
3 |
6,89± 0,09 |
1 |
20,0 |
15 |
12,5± 0,03 |
Слизь, жидкость в КЖ натощак |
69 |
83,13±0.11* |
7 |
24,14± 7,95* |
5 |
100 |
81 |
69,23± 4,27 |
Желчь в КЖ натощак |
23 |
27,71 ±4,91* |
3 |
10,34± 0,11* |
2 |
40,0 |
28 |
23,93± 3,94 |
Поступление желчи через ГЭА в КЖ во время исследования |
9 |
10,84±0,04 |
- |
- |
- |
- |
9 |
7,69± 0,02 |
Атония или ги-гипо-тония КЖ |
7 |
8,43± 0,03 |
- |
- |
- |
- |
7 |
5,98± 0,02 |
Отек, гиперемия СОКЖ |
70 |
84,34±0,11* |
14 |
48,28± 9,28* |
5 |
100 |
89 |
76,07± 3,94 |
Эрозии в области КЖ |
14 |
16,87±0,05* |
2 |
6,89± 0,09* |
3 |
60,0 |
19 |
16,24± 0,03 |
СОКЖ не изменена |
13 |
15,66±0.05* |
15 |
51,72± 9,28* |
- |
- |
28 |
23,93± 3,94 |
Отек, гиперемия слизистой оболочки в области ГЭА |
83 |
100± 0,12* |
19 |
65,5± 8,83* |
5 |
100 |
107 |
91,45± 0,01 |
Эрозии в области ГЭА |
35 |
42,17±5,42* |
5 |
17,24± 0,14* |
3 |
60,0 |
43 |
36,75± 4,46 |
Лигатуры в области ГЭА |
33 |
39,76±5,37* |
2 |
6,89± 0,09* |
1 |
20,0 |
36 |
30,77± 4,27 |
Лигатуры в области ГЭА |
33 |
39,76±5,37* |
2 |
6,89± 0,09* |
1 |
20,0 |
36 |
30,77± 4,27 |
Зияние ГЭА |
37 |
44,58±5,46* |
4 |
!3,79± 0,13* |
- |
- |
41 |
35,0± 4,41 |
Отек, гиперемия отводящей петли ГЭА Эрозии в области отводящей петли ГЭЛ |
23 5 |
27,71 ±4,91* 6,02± 0,03* |
29 9 |
100± 0,34* 31,03± 8,59* |
5 4 |
100 80,0 |
57 18 |
48,72± 4,62 15,38± 0,03 |
Культя желудка объемная |
5 |
6,02± 0,03 |
13 |
44,83± 9,24 |
- |
- |
18 |
15,3± 0,03 |
Культя желудка средних размеров |
42 |
50,60±5,49 |
16 |
55,17± 9,23 |
3 |
60,0 |
61 |
52,1± 4,62 |
Культяжелудка малых размеров |
36 |
43,37±5,44 |
- |
- |
2 |
40,0 |
38 |
32,4± 4,33 |
Всего (n) |
83 |
|
29 |
|
5 |
|
117 |
|
Примечание: * - отмечена статистически достоверная разница (Р<0,001). Процентные показатели в таблице высчитаны от количества больных каждой группы.
Недостаточность замыкательной функции кардии во время эндоскопического исследования отмечена у 27 (23,08±3,89%) человек и проявлялась в виде неполного смыкания или зияния кардии, дистального хронического (6 чел., 5,13±О,02%) или катарального (15 чел., 12,5±0,03%) эзофагита. У 3,33±0,02% больных (4чел.) на фоне неполного смыкания кардии отЙечен гастроэзофагеальный рефлюкс. Эндоскопические признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, проявляющиеся расположением «зубчатой» линии выше кардиального сужения желудка не были выявлены ни у одного больного.
У более половины обследованных больных (81 чел., 69,23±4,27%) желудок натощак содержал жидкость. Этот признак наиболее часто встречался у больных ПЯ ГЭА (на 58,99%, р<0,001), чем у больных ПЯ ТК.
У 94,02±0,08% (1 Ючел.) во время исследования отсутствовали моторные нарушения со стороны КЖ. Гипотония и атония КЖ были отмечены лишь у 7 человек (5,98±0,02%). Эти нарушения были выявлены только у больных ПЯ ГЭА.
При изучении морфологических изменений СОКЖ больше чем у половины больных (89 чел., 76,07±3,94%) отмечался хронический гастрит КЖ, что проявлялось отеком и гиперемией СОКЖ. Данные морфологические изменения чаще наблюдались у больных ПЯ ГЭА (на 34,5%, р<0,001), чем у больных ПЯ ТК. У 19 больных (16,24±0,03%) выявлен эрозивный гастрит, из которых 14 пациентов были с ПЯ ГЭА. Вместе с тем у более половины больных ПЯ ТК (15 чел., 51,72±9,28%) не было обнаружено морфологических изменений со стороны СОКЖ. У 37 больных (31,62%±4,29%) хронический гастрит сочетался с энтеро-гастральным рефлюксом, наличие которого расценивали присутствием желчи натощак в КЖ (28 чел., 23,93±3,94%) или забрасыванием ее через ГЭА в КЖ во время исследования (9 чел., 7,69±0,02%). Признаки энте-рогастрального рефлюкса статистически достоверно чаще наблюдались у больных ПЯ ГЭА (на 28,21%,р<0,001), чем у больных ПЯ ТК.
Явления анастомозита отмечены у 107 человек (91,45±0,01%), что проявлялось отеком и его гиперемией, наличием эрозий (43 чел., 36,75±4,46%). Признаки активного воспалительного процесса в области ГЭА на 34,5% (р<0,001) чаще наблюдались у больных ПЯ ГЭА. Неизмененным ГЭА был только лишь у 10 человек (8,55±0,02%), что встречалось только в группе больных ПЯ ТК.
У 36 человек (30,77±4,27%) в области ГЭА были обнаружены лигатуры, причем у 33 из них (91,67±0,27%) лигатурный анастомозит сочетался с ПЯ ГЭА и у более половины больных (21 чел., 58,33±8,21%) с наличием эрозий в области ГЭА.
Явления еюнита обнаружены у 57 человек (48,72±4,62%), который проявлялся гиперемией, отеком и реже эрозированием (18 чел., 15,38±0,03%). Это было характерно для всех больных ПЯ ТК, в то время как у 72,29±4,91% (бОчел.) ПЯ ГЭА отводящая петля была не изменена.
Среди обследованных больных у 5 пациентов выявлено сочетание ПЯ ГЭА и ПЯ ТК. Для этой группы больных было характерно наличие активного воспалительного процесса в области КЖ, ГЭА и отводящей петли ГЭА. При этом у 3 из 5 пациентов выявлены эрозии в области КЖ и ГЭА, а у 4 - эрозирование в области отводящей петли ГЭА. У 2 больных зарегистрированы признаки энтерогастрального рефлюкса.
При оценке размеров КЖ обнаружено, что у более чем 1\2 больных размеры КЖ соответствовали 1\3 его части, у 1\3 больных КЖ соответствовала 1\4 и значительно реже наблюдалась объемная культя (18 чел., 15,38±0,03%), соответствующая 1\2 части желудка.
Статистически достоверно чаще культя больших размеров выявлялась у больных ПЯ ТК (на 38,81%, Р<0,001), культя средних размеров обнаруживалась у больных ПЯ ГЭА и ТК с одинаковой частотой, а малых размеров была выявлена только у больных ПЯ ГЭА.