- •Пептические язвы гастроэнтероанастомоза и тощей кишки
- •Содержание
- •Глава 1
- •1.1. Причины образования пептических язв гастроэнтероанастомоза и тощей кишки
- •1.2. Методы лечения пя гэа и тощей кишки
- •Глава 2 Общая характеристика больных пя гэа и тк
- •Методы и объем исследований, проведенных больным пя гэа и тк и группам сравнения
- •Соотношение больных пя гэа и тк по полу и возрасту
- •Клинические симптомы у больных пя гэа и тк
- •Характер первичных оперативных вмешательств, произведенных наблюдаемым больным
- •Показания к первичным оперативным вмешательствам у наблюдаемых больных
- •Сроки возникновения рецидивных и постгастрорезекционных язв после первичных операций на желудке и дпк
- •Количество оперативных вмешательств, произведенных наблюдаемым больным до поступления в нашу клинику
- •Повторные операции, выполненные наблюдаемым больным до поступления в нашу клинику
- •Сроки образования пептических язв гэа и тк после реконструктивных операций
- •Глава 3 Диагностика пя гэа и тк и причин ее возникновения
- •3.1. Результаты фиброэзофагогастроэнтероскопии
- •Локализация язвенного дефекта у больных пя гэа и тк по данным эндоскопического исследования
- •Средние размеры пептических язв в зависимости от их локализации по данным эндоскопии
- •3.2. Результаты гистологического исследования слизистой оболочки культи желудка
- •Морфологические изменения сокж у больных пя гэа и тк
- •3.3. Результаты рентгенологического исследования пищевода, культи желудка и тощей кишки
- •Локализация язвенной ниши у больных пя гэа и тк по данным рентгенологического исследования
- •Локализация и размеры язвенного дефекта у больных пя гэа и тк по данным рентгенологического исследования
- •Рентгенологические изменения культи желудка и отводящей петли гэа у больных пептическои язвой гэа и тк
- •3.4. Результаты исследования кислотовыделительной функции культи желудка
- •Показатели кислотовыделительной функции культи желудка у больных пя гэа и тк до консервативной терапии и оперативных вмешательств
- •Примесь желчи в желудочном соке у больных пя гэа и тк
- •3.5 Результаты синхронной гастроеюноманометрии
- •Показатели гастродуодено(еюно)манометрии у больных пя гэа и тк
- •3.6. Результаты термометрии культи желудка
- •1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37
- •3.7. Результаты ультразвукового исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства
- •Данные ультразвукового исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства у больных пя гэа и тк
- •Глава 4 Консервативное лечение больных пептическими язвами гастроэнтероанастомоза и тощей кишки
- •Соотношения показателей кислопродуцирующей функции кж у больных пя гэа и тк и эффективностью консервативной терапии
- •Количество рецидивов пептических язв в зависимости от сроков наблюдения у больных пя гэа и тк
- •Сопоставление показателей кислотопродукции кж у больных пя гэа и тк без рецидива язвы и с рецидивом язвы после консервативной терапии
- •Морфологические изменения сокж после рубцевания пя гэа и тк вследствие консервативной терапии
- •Глава 5 Оперативное лечение больных пептическими язвами гастроэнтероанастомоза и тощей кишки
- •Реконструктивные и видеоторакоскопические операции, выполненные больным пя гэа и тк
- •Показания к выполнению открытых реконструктивных и видеоторакоскопических операций у больных пя гэа и тк
- •5.1. Открытые реконструктивные абдоминальные операции у больных пя гэа и тк
- •Интрооперационные осложнения при выполнении реконструктивных операций у больных пя гэа и тк
- •Осложнения в раннем послеоперационном периоде после проведения лапаротомных реконструктивных операций у больных пя гэа и тк
- •Отдаленные результаты абдоминальных реконструктивных операций у больных пя гэа и тк
- •Показатели кислотности культи желудка до и после реконструктивных операций (различных вариантов резекций культи желудка в сочетании или без ств)
- •Показатели моторной функции культи желудка и отводящей петли гэа до и после реконструктивных абдоминальных операций
- •Результаты эзофагогастроскопии и эндоскопии отводящей петли гэа до и после реконструктивных абдоминальных операций
- •Морфологические изменения сокж у больных пя гэа и тк до и после реконструктивных абдоминальных операций
- •5.2. Видеоторакоскопическая стволовая ваготомия из правостороннего доступа
- •5.2.1. Экспериментальное обоснование втсств со стороны правой плевральной полости
- •5.2.2. Техника выполнения втсств со стороны правой плевральной полости
- •Отдаленные результаты вндеоторакосконической сгволовои ваготомии у больных пя гэа и тк
- •Показатели кислотности культи желудка до и в отдаленные сроки после втсств
- •Показатели моторной функции культи желудка, и отводящей петли гэа до и после втсств
- •Результаты эзофагогастроскопии и эндоскопии отводящей петли гэа до и после втсств
- •Морфологические изменения сокж у больных нептической язвой гза до и после втсств
- •5.3. Сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов открытых абдоминальных и малоинвазивных оперативных вмешательств у больных пя гэа и тк
- •Показатели непосредственных результатов реконструктивных операций и малоинвазивных оперативных вмешательств
- •Сравнение показателей кислотопродукции кж после различных реконструктивных операций и втс ств
- •Показатели гастроеюномаиометрии у больных пя гэа и тк после реконструктивных и малоинвазивных оперативных вмешательств
- •Отдаленные результаты различных абдоминальных реконструктивных и малоинвазивных оперативных вмешательств
- •Практические рекомендации
- •Изобретение
- •Список литературы
1.2. Методы лечения пя гэа и тощей кишки
Неодназначен подход различных авторов к выбору метода лечения больных ПЯ ГЭА и ТК. В литературе прослеживается, две тенденции в тактике ведения таких больных.
В.Василенко и соавт. [23], М.А.Чистова и соавт. [136], И.И. Бачев [10], Н.Н.Крылов [55], Н.Н.Лебедев [62], L.D.Peixoto et. al. [209], J.Michek et. al. [202] считали, что лечение больных с ПЯ ГЭА и ТК всегда должно начинаться с консервативной терапии.
Вместе с тем об отдаленных результатах консервативной терапии ПЯ ГЭА и ТК данные литературы разноречивы. L.D.Peixoto et. al. [209], R.K.Teichmann [223] показали, что медикаментозное лечение в 75-76% наблюдений является эффективным. Н.Н.Лебедев [62] неудовлетворительный отдалённый результат после консервативной терапии отметил только у 28,3%, а у 82% больных автором получено стойкое терапевтическое излечивание. Однако по данным A.H.Holscher et. al. [177] рецидивы ПЯ ГЭА и ТК в сроки до 7 лет после проведения консервативной терапии возникли у 57% больных. E.Shemesh et. al. [217] наблюдал до 100% рецидивов ПЯ ГЭА и ТК после медикаментозного лечения.
Отдаленные результаты консервативной терапии различных исследователей представлены в таблице 1.
Таблица 1
Сводные данные литературы об эффективности консервативной
терапии при лечении больных ПЯ ГЭА и ТК
Авторы (год публикации) |
Кол-во пролеченных больных (n) |
Сроки заживления язвы (недели) |
Эффективность консервативной терапии |
Рецидивы ПЯ ГЭА и ТК |
Сроки наблюдения |
Н.Н.Лебедев, 2001 |
39 |
|
82% |
|
|
E.Shemesh et. al., 1981 |
10 |
5 - 7 |
- |
100% |
1год |
K.H.Holtermuller et. al., 1982 |
18 |
4 |
11чел. |
2 чел. |
|
J. Kooet. al., 1982 |
23 |
6 - 12 |
28,6% |
71,4% |
6мес. |
L.D. Peixoto et. al.,1982 |
12 |
|
75% |
25% |
|
A.B.Thomson et. al.,1983 |
9 |
6 |
77,8% |
2 чел. |
19 мес. |
R.K.Teichma et. al., 1987 |
|
|
76% |
|
|
M.Sugiyama et. al., 1992 |
12 |
4 - 8 |
|
|
|
A.H.Holscher et. al.,1996 |
16 |
|
43% |
57% |
7 лет |
Из таблицы видны неоднозначные результаты консервативной терапии ПЯ ГЭА и ТК. Этой проблеме посвящено небольшое число работ, в которых представлен анализ единичных больных с короткими сроками наблюдений. Представленные результаты консервативной терапии ПЯ ГЭА и ТК не позволяют считать, что этот метод лечения может заменить хирургический.
Н.С.Утешев [122], А.Ф.Черноусов и соавт. [134], Т.П.Макаренко и соавт. [71], считали, что консервативная терапия больных ПЯ ГЭА и ТК неэффективна, и пациентов с этим заболеванием всегда нужно оперировать. А.Ф.Черноусов и соавт. [135], В.А.Овчинников и соавт. [83] убеждены, что она дает лишь кратковременный эффект и должна использоваться лишь в качестве предоперационной подготовки. Это способствует улучшению состояния больных и позволяет выполнять реконструктивные операции в более благоприятных условиях, когда нет перифокаль-ного инфильтрата с вовлечением в процесс соседних органов и тканей. Г.Р.Аскерханов и соавт. [6], А.С.Балалыкин и соавт. [9] также уверены в малой эффективности медикаментозной терапии и считают, что всем больным показано оперативное лечение.
А.Ф.Исаев и соавт. [47], Б.М.Рахимов и соавт. [98] убеждены, что длительное, консервативное лечение приводит к увеличению частоты рецидивов и развитию осложнений, требующих срочных хирургических вмешательств с операционным риском, резко превышающим таковой при операциях у больных с неосложненной формой ПЯ ГЭА и ТК. Такого же мнения придерживаются В.С.Маят и соавт. [80], А.Ф.Черноусов и соавт. [135], В. Stabile [219].
Хирургическое лечение ПЯ ГЭА и ТК, возникающих после РЖ один из самых сложных разделов хирургической гастроэнтерологии [109, 212]. Взгляды хирургов на тактику и выбор способа оперативного лечения разноречивы [83]. Недостаточно отражены в литературе и отдаленные результаты хирургического лечения этого заболевания [92, 83,219].
Предложено большое количество реконструктивных операций для лечения больных ПЯ ГЭА и ТК.
В.П.Радушкевич и соавт. [97], М.А.Трунин и соавт. [120], Л.Н.Сидартнко и соавт. [109], И.И. Бачев [10] предлагали использовать для лечения ПЯ ГЭА и ТК реконструктивную резекцию КЖ. М.И.Сахаров и соавт. [106], C.P.Bambach et. al. [144], W.Browder et. al. [148] придерживались метода резекции КЖ, но в сочетании ее с поддиа-фрагмальной СТВ.
В литературе существует большое количество различных вариантов реконструктивных резекций КЖ в сочетании или без СТВ.
Г.Р.Аскерханов и соавт. [6] производили резекцию КЖ с формированием ГЭА по Гофмейстеру-Финстереру. Они полагали, что при данном виде желудочно-кишечного анастомоза щелочной дуоденальный сок будет постоянно орошать соустье и нейтрализовать кислое желудочное содержимое и тем снижать вероятность рецидива язвы. При не осложненных формах ПЯ ГЭА авторы выполняли иссечение пептической язвы с сохранением неизмененной полуокружности кишки и ушиванием дефекта поперечно. По мнению авторов, эта операция в выполнении является наиболее простой и способствует сохранению кровоснабжения кишечной петли.
П.И.Андросов [1], М.И.Кузин и соавт. [58], Л.Н.Сидаренко и соавт. [109], G.Kieninger et. al. [184] производили реконструктивную резекцию КЖ по Бильрот1 - (редуоденизация) - в сочетании или без СТВ. Л.Н.Сидаренко и соавт. [109] эту операцию выполнили у 10 больных с хорошими отдаленными результатами.
В.С.Земсков и соавт. [41], U.Kunath et. al. [187], A.Koussidis et. al. [186] считали операций выбора при пептических язвах реконструктивную резекцию КЖ по РУ, которая предотвращает рефлюкс желчи в КЖ. В.А.Овчинников и соавт. [83], M.Gergely [164], C.Martinez-Ramos et. al. [200] сочетали эту операцию с поддиафрагмальной СТВ.
Однако Н.С.Утешев [122], Г.Р.Аскерханов и соавт. [6], W.Browder et. al. [148], утверждали, что реконструктивная операция по РУ не дает возможность омывать желудочно-кишечный анастомоз щелочным содержимым ДПК и поэтому имеется потенциальная опасность рецидива ПЯ ГЭА. Эту операцию авторы рекомендовали только при низких цифрах кислотности желудочного сока.
Я.Д.Витебским [30] для лечения ПЯ ГЭА и ТК была предложена экономная резекция КЖ с клапанным анастомозом в сочетании с поддиафрагмальнон СТВ.
Несмотря на большое число вариантов реконструктивных резекций КЖ А.А.Курыгин и соавт. [60], Н.Н.Лебедев [62] полагали, что следует считать ошибочной тактику, при которой все без исключения пептические язвы, развившиеся после резекции желудка, лечатся реконструктивными резекциями КЖ.
Ю.С.Мареев и соавт. [75] утверждали, что реконструктивная резекция КЖ вообще не может быть рекомендована как самостоятельный метод лечения 11Я ГЭА и ТК при любом генезе их образования в виду ее теоретической необоснованности, высокой травматичности и малой эффективности. А при сочетании резекции КЖ и СТВ, по мнению авторов, эффект операции обеспечивается только за счет ваготомии, следовательно необходимость в резекции КЖ отпадает. Это утверждение ими подтверждено сравнением результатов средних значений внутрижелудочной РН-метрии в отдаленные сроки после операции у больных перенесших только СТВ и резекцию КЖ в сочетании с СТВ. Полученные ими результаты снижения кислотности желудочного сока при изолированной резекции КЖ и при сочетании ее с СТВ были одинаковыми. По мнению T.J.Muscroft et. al. [203], резекция КЖ с ваготомией сопровождается высокой инвалидизацией больных и поэтому необходим поиск других методов лечения ПЯ ГЭА и ТК.
Согласно данных литературы резекция КЖ в сочетании или без СТВ по поводу ПЯ ГЭА и ТК характеризуются большой частотой рецидива заболевания и высокой послеоперационной летальностью [33, 97, 115, 75, 136, 98, 219, 202, 212, 213], составляющей от 5% до 21,9 % [33, 75,62, 198,202,213].
Э.В.Луцевич и соавт. [69], А.С.Балалыкин и соавт. [9], J.L.Corbelle [153], F.Dubois [160], R.Poon et. al. [212] также утверждали, что после реконструктивных резекций КЖ имеется высокий процент рецидива язв.
Кроме этого эти операции технически сложны и атипичны [30, 70] из-за наличия в брюшной полости обширных сращений и каллезных пенетрирующих язв [10, 37] и имеют высокий риск послеоперационных осложнений [55, 92, 83,9, 183,202]. По мнению А.А.Шалимова и соавт. [138] резекция КЖ в сочетании с СТВ хотя и сопровождается высокой летальностью, но рецидив заболевания наступает значительно реже.
Сравнительно высокая летальность после реконструктивных резекций КЖ у больных ПЯ ГЭА и ТК, их травматичность и техническая сложность диктуют необходимость поиска новых методов хирургического лечения этой патологии [33, 36, 203].
Это способствовало внедрению в практику лечения ПЯ ГЭА и ТК СТВ без вмешательства на КЖ [56, 122, 136, 9, 98].
В литературе существуют определенные разногласия в вопросе какой же метод лечения ПЯ ГЭА и ТК является лучшим и очень часто резекция КЖ и СТВ противопоставляются друг другу [135]. До сих пор неразработано единых показаний к выбору этих методов лечения. Так Л.Г.Хачиев и соавт. [127] устанавливали показания к резекции КЖ или к ваготомии в зависимости от результатов секреторных тестов, М.И.Сахаров и соавт. [106] - гастробиопсии. В.И.Самохвалов [103] утверждал, что резекция КЖ при пептической язве вообще неправомерна и должна применяться только ваготомия, а В.А.Овчинников и соавт. [83] считали ваготомию только дополнением к реконструктивным операциям. А.Ф.Черноусов и соавт. [135] убеждены, что полностью исключить до операции и во время нее наличие гипертонуса блуждающего нерва невозможно вследствие неточности и нефизиологичности даже самых современных методов исследования желудочной секреции. Судить об этом можно только ретроспективно, поэтому ваготомия должна выполняться всегда или в качестве основного, или дополнительного метода лечения.
Н.С.Утешев [122], Ю.С.Мареев и соавт. [75], В.С.Помелов и соавт. [91], М.А.Чистова и соавт. [136], Н.Н.Лебедев [62], G.Hebereret. al [171], K.Luders et. al. [198] являются сторонниками проведения СТВ без вмешательства в зоне язвы и области анастомоза. R.C.Thirlby et. al. [224], R.K.Teichmann et. al. [223] предлагали использовать указанный метод лечения независимо от первично проведенных хирургических методов лечения.
СТВ приводит к существенному подавлению кислотовыделительной функции КЖ, как в базальную, так и стимулированную фазы желудочной секреции [122, 75, 224, 212]. По данным R.C.Thirlby et. al. [224] кислотность желудочного сока после СТВ в базальный период снизилась на 98%, а в стимулированную фазу на 73%. А.С.Гаджиев и соавт. [33] у всех больных после СТВ выявил ахлоргидрию. Кроме этого СТВ способствует нарастанию секреции слизи, которая в некоторой степени приводит к нейтрализации соляной кислоты желудочного сока [122].
СТВ в открытой хирургии может выполняться из трансабдоминального, или из чрезплеврального доступов [74]. Сторонники чрезбрюшинной ваготомии [116, 91, 135] считали, что абдоминальный доступ позволяет произвести ревизию органов брюшной полости и определить анатомические условия возникновения ПЯ ГЭА и ТК и, при наличие показаний, выполнить реконструктивные операции. Однако Н.С.Утешев [122], М.А.Чистова и соавт. [136], L.L.Ooi et. al. [206] отмечали, что СТВ из абдоминального доступа представляет значительные технические трудности, вследствие выраженного спаечного процесса, наличия пенетрирующих язв с распространенной воспалительной инфильтрацией на соседние органы. Кроме того, поддиафрагмальная СТВ у 5,1% - 40% больных по данным Б.И.Марфина и соавт. [77], В.Л.Маневича и соавт. [74], Н.Т.Чемодуров [133] осложняется дисфагией, иногда требующей бужирования или кардиодилятации. Причинами такой дисфагии является кардиоспазм в результате чрезмерной скелетизации пищевода, деформация кардиального отдела желудка, развитие воспалительных инфильтратов после операции [133].
Выполнение СТВ из трансторакального доступа является более простым, менее травматичным и безопасным методом лечения по сравнению с иоддиафрагмальной СТВ и поэтому представляет меньший риск для больного [122, 136, 192, 213, 215]. Вместе с тем торакотомный доступ травматичен [9, 98], характеризуется в послеоперационном периоде интенсивной болью [206] и может быть причиной развития нарушений гемодинамики и легочных осложнений иногда с тяжелыми последствиями, вплоть до летальных исходов [107, 37]. Однако по данным литературы существуют разноречивые мнения в определении показаний к выполнению наддиафрагмальной СТВ.
Так, М.А.Чистова и соавт. [136], L.Lehr et. al. [192], P.Gulla et. al. [169] полагали, что из трансторакального доступа СТВ следует выполнять, когда отсутствуют осложнения со стороны пептической язвы, показания для реконструкции желудочно-кишечного анастомоза или если имеется большой риск операции из чрезбрюшинного доступа. A.Longhino et. al. [197] использовали эту операцию в комплексном лечении больных при ПЯ ГЭА и ТК, осложненных перфорацией или кровотечением, так как, по мнению авторов, это оперативное вмешательство представляет наименьший риск для больного. Из 11 оперированных ими больных с осложненными постгастрорезекционными язвами у всех пациентов наступило выздоровление.
По мнению А.Ф.Исаева и соавт. [46], G.Heberer et. al. [171], G.Kieninger et. al. [184] противопоказаниями для выполнения наддиафрагмальной СТВ является антрум-синдром и синдром Золлингера-Эллисона. Вместе с тем L.Lehr et. al. [190] производили наддиафрагмальную СТВ и при оставленной слизистой оболочки антрального отдела желудка в культе ДПК, не считая это противопоказанием. В.Г.Лубянский и соавт. [66] выполняли ВТССТВ при исключении развития пептических язв вследствии недостаточной по объему резекции или наличия опухоли поджелудочной железы -гастриномы. А.А. Гуляев и соавт. [37] к противопоказаниям относили заболевания, при которых сомнительна целесообразность хирургического лечения и массивный спаечный процесс в плевральной полости. C.L.Neustein et. al. [204] рекомендовали использовать этот метод лечения при ПЯ ГЭА и ТК независимо от причин ее образования.
Очень много остается спорных вопросов по поводу лечения синдрома Золлингера - Эллисона и является ли данный синдром противопоказанием к проведению наддиафрагмальной СТВ.
Большое число хирургов методом выбора при оперативном лечении пептических язв желудочно-кишечного соустья на почве синдрома Золлингера - Эллисона считали гастрэктомию [105, 138,75,109,135,71, 92, 55, 163]. В.А.Овчинников и соавт. [83] предлагали производить экстирпацию КЖ, несмотря на ее техническую сложность, всем больным, которым были исключены все возможные негормональные причины образования язвы. Авторами эта операция была выполнена 15 пациентам, из которых у 4 человек (26,6%) закончилась летальным исходом из-за послеоперационных осложнении-несостоятельности эзофагоеюноанастомоза. Однако гормональный механизм образования язвы подтвержден был лишь у одного больного из 15. Н.Н.Лебедев [62] из 5 оперированных больных получил 3 летальных исхода. Отдельные хирурги предлагали ограничиваться удалением гастриномы под контролем операционной рН-метрии КЖ [59]. Однако В.С.Помелов и соавт. [92], утверждали, что из-за наличия множественных очагов и метастазирования полностью удалить опухоль можно не более чем в 10% случаев.
Для того чтобы решиться на очень травматичную гастрэктомию, нужно быть уверенным в наличии множественных гастрином, полное удаление которых неосуществимо [75, 60]. Если такой уверенности нет, то В.М.Ситенко и соавт. [113], В.И.Самохвалов и соавт. [105] рекомендовали выполнять СТВ как диагностический прием и, если через месяц после этой операции выработка свободной соляной кислоты остается высокой, то только в этом случае нужно производить экстирпацию КЖ плановом порядке, не дожидаясь развития осложнений пептической язвы.
В связи с этой проблемой появились исследования многих авторов, изучающих влияние СТВ на активность поджелудочной железы и уровень гастрина в крови.
H.T.Debas et. al. [157], S.K.Lam et. al. [188] при изучении влияния СТВ на активность поджелудочной железы и уровень гастрина в крови сделали вывод, что СТВ способствует уменьшению активности поджелудочной железы и понижению уровня гастрина в крови. J.Petermann et. al. [210] исследовали изменения уровня гастрина до и после селективной проксимальной ваготомии и СТВ. Ими производилась стимуляция больных стандартными тестами (пищей и инсулином) до и после проведения операций. На основании этих исследований сделан вывод, что оба вида ваготомии способствуют снижению уровня гастрина, в соответствие с чем уменьшается и секреция желудочного сока, что и способствует заживлению язвы. C.L.Neustein et. al. [204], F.W.Henriksen et. al. [173] утверждали, что сывороточный гастрин снижается после СТВ за счет механизмов синергизма между гормональной и нервной стимуляцией желудочной секреции. При уменьшении влияния первого механизма стимуляции секреции, уменьшается и влияние второго. S.K.Lee et. al. [ 189] объясняли снижение гастрина в крови с денервацией постгангли-онарных нейронов, иннервирующих G - клетки, выделяющие гастрин. А.А.Курыгин и соавт. [61] также считали, что СТВ оказывает прямое тормозящие действие на функцию ацинозного аппарата поджелудочной железы, кроме того после СТВ также снижается и реакция поджелудочной железы на пищевые и сокогенные раздражители.
Однако, J.W.Hollinshead et. al. [176] при экспериментальных исследованиях на собаках установили, что СТВ способствует повышению уровня гастрина в крови. Постваготомическая гипергастринемия, по их мнению, может быть связана с отсутствием тонизирующего влияния вагуса на ингибирующие механизмы гиперплазии G-клеток. P.J.Fabri et. al. [162] также утверждали, что после СТВ происходит возрастание уровня гастрина в крови. Однако, по мнению авторов, это явление не может быть связано с риском рецидива язвы.
Вместе с тем Е.М.Решетнева [100], Ю.Б.Мартов и соавт. [76], Р.А. Халмуратова и соавт. [125], A.J.Blair et. al. [146] считали, что повышение уровня базального гастрина после СТВ может способствовать рецидиву язвы.
Хотя многие исследователи и пытались коррелировать изменения уровня сывороточного гастрина в крови в ответ на различные раздражители после СТВ и выяснять вероятность рецидива язвы после нее, однако, слишком рано давать клиническую оценку этих результатов, так как различные аспекты гастрина и их комбинаций при патологических состояниях пока еще неизвестны [162].
Появление эндоскопической техники и разработка видеотора-коскопии дали возможность проводить СТВ из трансторакального доступа с минимальной травмой для больного [9, 206, 213]. Отличный обзор операционного поля, возможность увеличения изображения, небольшие размеры операционной раны, минимальные болевые ощущения после операции, более легкое течение восстановительного периода и его малые сроки, как и сроки госпитализации, и соответственно более раннее возвращение пациентов к труду, хороший косметический эффект являются факторами, способствующими применению этой операционной техники для лечения больных ПЯ ГЭА и ТК [49, 89, 108, 53, 37]. К достоинствам видеоторакоскопических операций следует также отнести минимальную интраоперационную кровопотерю [37].
По данным литературы число выполняемых ВТССТВ не велико и выполняется лишь отдельными хирургами. Результаты оперативного лечения больных ПЯ ГЭА и ТК с использованием видеоторакоскопической техники представлены в таблице 2.
ВТССТВ, как правило, проводят при раздельной вентиляции главных бронхов со стороны левой плевральной полости. Такая методика операции может сопровождаться тяжелыми негативными последствиями. Так P.T.Chui et. al. [151] указывали, что при однолегочном наркозе создается неравное давление в плевральных полостях со смещением средостения в левую сторону, что затрудняет проведение операции и может привести к повреждению миокарда инструментами или диатер-мокоагуляцией. А.С.Балалыкин и соавт. [9] предостерегали о риске повреждения нисходящей части аорты. Возникновение этого осложнения при выполнении левосторонней ВТССТВ отмечено Н.Н.Ивановым [45] у 1 из 13 оперированных больных, что потребовало конверсии и наложения сосудистого шва на аорту. Это осложнение, по мнению автора, было обусловлено феноменом «ухода» тока при монополярной коагуляции спайки между задним листком рассеченной медиастинальной плевры и аортой.
J.M.Andreu et. al. [143] сообщили о полученном ими ранение аорты у 2 больных во время выполнения операции, приведшее к летальному исходу. При левостороннем доступе Н.Н. Иванов [45] у 3 из 13 оперированных больных отметил трудности в выполнении операции из-за того, что наддиафрагмальный отдел пищевода перекрывался нисходящей частью аорты.
В.Г.Лубянский и соавт. [67] при выполнении ВТССТВ из правостороннего доступа получили повреждение грудного лимфатического протока.
Таким образом, данные литературы указывают на возможность развития опасных для жизни осложнений при выполнении ВТССТВ, что может быть обусловлено, как техническими погрешностями при выделении пищевода, так и неадекватным выбором оперативного доступа.
Резюме
Представленные данные литературы свидетельствуют, что недостаточно изучено влияние различных факторов на развитие ПЯ ГЭА и ТК, не определены показания к проведению консервативной терапии и неоднозначно оценены ее результаты.
Существуют различные подходы в определении необходимости оперативного лечения и выбора вида операции у больных ПЯ ГЭА и ТК.
Наиболее распространенный метод ВТССТВ со стороны левой плевральной полости может у ряда больных сопровождаться тяжелыми негативными последствиями, что указывает на необходимость поиска более безопасных оперативных доступов к наддиафрагмальной части блуждающих нервов с применением малоинвазивной техники у больных ПЯ ГЭА и ТК.
Таблица 2
Сводные данные литературы результатов лечения больных ПЯ ГЭА и ТК с использованием видеоторакоскопической стволовой ваготомии
Год публикации |
Кол-во операций |
Заживление язвенного дефекта (кол-во больных) |
Кол-во рецидивов |
Летальность |
Сроки госпитализации |
Интра и после операционные осложнения |
Сроки наблюдения |
Visik 1-2 |
Visik 3-4 |
А.С.Балалыкин и соавт., 1998 |
26 |
26 |
1 |
- |
2-4 сут. |
- |
6 мес.– 4 года |
25 чел. |
1 чел. |
А.С.Балалыкин и соавт., 2001 |
18 |
18 |
1 |
- |
- |
- |
6 мес. – 3 года |
12 |
5 |
А.Ф.Исаев, 2001
Б.М.Рахимов и соавт., 2001 |
31
4 |
4 |
- |
-
- |
7-11 сут. |
- |
- |
83,9%
4 чел. |
16,1%
|
А.Ф.Ануфриев и соавт., 2002
Н.Н.Иванов, 2002 |
7
13 |
7
12 |
-
1 |
-
1 |
10 сут.
10,2 сут. |
-
1 |
1 мес.-1 год
6 мес.-4 года |
7 чел.
10 чел. |
2 чел. |
В.Г.Лубянский и соавт. 2002 |
9 |
7 |
1 |
- |
|
- |
1 год |
6 чел. |
|
В.И. Оскретков и соавт. 2003 |
14 |
|
2 |
- |
|
|
|
|
|
L.L.Ooi et. Al. 1994 |
2 |
2 |
- |
- |
|
- |
|
2 |
|
P.Palma et. al. 1997 |
3 |
3 |
- |
- |
7 сут. |
- |
|
3 чел. |
|
R.Poon et. al. 1997 |
5 |
5 |
1 |
- |
5 сут. |
- |
18-33 мес. |
4 чел. |
1 чел. |
P.Gulla et. al. 2000 |
15 |
15 |
- |
- |
|
- |
3-4 года |
15 чел. |
|