Местное применение глюкокортикоидов

Локальное введение глюкокортикоидов (ГК) представляет собой один из наиболее эффективных способов лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата. Он используется в практическом здравоохранении уже более 50 лет и в настоящее время является неотъемлемым компонентом комплексного лечения ревматических заболеваний.

Локальное введение ГК в зону поражения направлено на подавление активности местного воспалительного процесса. Данный метод чаще используется для лечения локальных проявлений общих заболеваний (например, воспаления суставов при хроническом артрите). В таких случаях локальная терапия носит вспомогательный характер и применяется в сочетании с системным медикаментозным лечением. У пациентов с изолированным поражением околосуставных мягких тканей введение ГК в очаг воспаления может быть основным лечебным мероприятием, позволяющим на достаточно длительный срок практически полностью устранить патологическую симптоматику.

Следует подчеркнуть, что как в первом, так и во втором случае инъекции ГК выполняются эпизодически по мере необходимости. Данный метод не используется для курсового лечения. Введенная в очаг воспаления микрокристаллическая суспензия ГК депонируется здесь на довольно длительный срок и постепенно растворяется с высвобождением активного соединения. Современные медикаменты могут обеспечивать поддержание терапевтических концентраций в зоне инъекции до 3 недель. Поэтому одно-кратное введение пролонгированного глюкокортикоидного препарата фактически обеспечивает проведение курса локальной гормональной терапии в течение этого срока. Часть лекарства при этом всасывается в системный кровоток и может оказывать довольно ощутимое общее воздействие как лечебное (уменьшение болевого синдрома), так и побочное (например, повышение артериального давления).

Перепараты выбора

Медикаменты, применяемые в настоящее время для проведения локальной гормональной терапии, представляют собой микрокристаллические суспензии ГК. Эффективность этих лекарств непосредственно связана с их растворимостью. Чем медленнее растворяется препарат, тем дольше он может находиться в суставе, тем более продолжительное действие он окажет на воспаленную ткань. В первые десятилетия клинического применения локальной ГК терапии широко использовались субстанции с относительно небольшой продолжительностью эффекта, такие как гидрокортизон и бетаметазон. Позднее они постепенно вытеснялись суспензиями с большей длительностью действия, что позволило существенно повысить качество лечения. В начале 80-х годов переход от препаратов бетаметазона к более пролонгированным соединениям позволил резко снизить потребность в проведении оперативного лечения больных РА.

Столь очевидное преимущество пролонгированных ГК привело к тому, что, по данным специального исследования, в 90-х годах ревматологи США применяли для локальной терапии только 3 гормональных препарата — триамцинолона гексацетонид, триамцинолона ацетонид и метилпреднизолона ацетат. При этом все они использовались примерно с одинаковой чистотой. Наиболее мощным из них считается триамцинолона гексацетонид, В странах Запада он используется как своеобразный стандарт в локальной терапии артрита. Однако в СНГ этот препарат не поставляется, но и аптечной сети СНГ есть достаточно близкий к нему по эффективности метилпредни юлона ацетат. Он ненамного уступает лидеру в лечении артрита, но диет и целом более благоприятные результаты у больных с остеоартрозом. В сравнительном испытании было показано, что при проведении локальной терапии у больных с остеоартрозом метилпреднизолона ацетат обеспечивал значительно более стойкое улучшение, чем триамсинолона гексацетонид.

Следует, отметить, что микрокристаллы Метипреда, в отличие от других медикаментов данного класса значительно лучше удерживаются во взвешенном состоянии и не образуют устойчивых осадков, что во многом упрощает подготовку лекарства к введению.

Показания и противопоказания для проведения локальной гормональной терапии

Показанием для местного введения ГК является наличие воспалительных изменений в суставах или периартикулярных структурах у больных с хроническими воспалительными ревматическими заболеваниями, дегенеративным поражением суставов и внесуставными заболеваниями мягких тканей.

Противопоказания

Местные

• Угроза инфицирования сустава

• Выраженная деструкция и деформация сустава

Общие

• Тяжелая кардиоваскулярная патология

• Наличие сопутствующего инфекционного заболевания

• Плохая переносимость препарата

Побочные реакции

Наиболее серьезным осложнением локальной инъекционной терапии является инфицирование сустава. К счастью это явление встречается чрезвычайно редко и при строгом соблюдении общепринятых рекомендаций по технике выполнения данной манипуляции практически не возникает. Некоторые больные в первые сутки после инъекции испытывают некоторое усиление болей в суставе, которое может быть связано с реакцией синовиальной оболочки на микрокристаллы гормонального препарата. Эти явления вскоре исчезают самопроизвольно. При введении суспензии ГК в подкожную клетчатку может развиваться ее атрофия в месте инъекции.

У некоторых пациентов в результате всасывания части лекарства в системный кровоток может отмечаться преходящее повышение артериального давления или нарушение менструального цикла. Нередко вскоре после инъекции возникает транзиторная гиперемия кожи лица, которая не связана с какой-либо угрозой для здоровья больного. Считается, что локальное введение ГК может способствовать прогрессировнию дегенеративных изменений и даже спровоцировать разрыв сухожилия. Однако такие осложнения могут возникать и вне связи с введением ГК. Они встречаются очень редко и сколько-нибудь серьезные исследования, которые позволяли бы оценить роль гормональной терапии в их возникновении, не проводились.