24. Неотложная помощь при болевом (травматическом) шоке у больного с открытым переломом бедра

- временная остановка наружного кровотечения;

- эффективная сердечно-легочная реанимация;

- восстановление внешнего дыхания, устранение препятствий внешнему дыханию, протезирование внешнего дыхания при сохраняющейся сердечной деятельности – ИВЛ.

- рациональное обезболивание - калипсол (кетамин, кеталар) - 2-4 мг/кг внутривенно или 6-8 мг/кг внутримышечно, после атропинизации 0,01-0,02 мг/кг 0,1 % раствором атропина внутривенно или в мышцы дна полости рта; и введение реланиума или седуксена - 0,25-0,5 мг/кг внутривенно; при явном влиянии болевого синдрома на увеличение шокогенности травмы (по виду травматического повреждения) - наркотические анальгетики (промедол - 0,1-0,2, мг/кг внутривенно, внутримышечно). Необходимо учитывать возможное угнетение дыхания после введения наркотических анальгетиков; в случае, когда травма не имеет ярко выраженного болевого компонента,- трамал - 2-3 мг/кг внутривенно, внутримышечно или анальгин - 10 мг/кг внутривенно, внутримышечно; местная анестезия 0,25-0,5 % р-р новокаина в область переломов по 150-200 мл (проводниковая футлярная);

- внутривенная инфузия солевых (полиионных) и коллоидных растворов с целью восполнения кровопотери (дефицита объема циркулирующей крови) соответственно степени тяжести шока, предполагаемому уровню кровопотери и времени доставки пострадавшего в стационар - внутривенно инфузия крупномолекулярных растворов: 400 мл полиглюкина, 400-800 мл желатиноля. При травматическом шоке степеней: полиглюкина 400 мл, 500 мл раствора Рингера или 5 % раствора глюкозы.

- стероидные гормоны (преднизолон 60-90 мг, гидрокортизон 120-240 мг) в инфузионном растворе внутривенно капельно;

- при исходе в терминальное состояние и безуспешности стабилизации падающего АД - прессорные амины, например допамин 0,5 % раствор - 1 мл в 400 мл инфузионного раствора со скоростью введения 8-10 капель в 1 минуту внутривенно с целью обеспечить поддержание систолического АД на уровне 90-100 мм рт. ст.;

- оксигенотерапия:

- транспортная иммобилизация, функционально выгодное положение – использование шины Дитерихса, лестничных шин. Транспортировка на носилках.

25. Неотложная помощь при синдроме длительного раздавливания нижних конечностей (краш-синдроме)

Cиндром длительного раздавливания (СДР) возникает у пострадавших, попавших в завалы при землетрясениях, при обвалах в шахтах, при разрушениях домов и т. д. Иногда причиной СДР является длительное пребывание в одном положении, придавливании туловищем конечности (позиционный синдром). Различают: 1) крайне тяжелую форму СДР — сдавление обеих ног в течение 8 ч и более; 2) тяжелую форму — сдавление одной или двух ног в течение 6—7 ч; 3) форму средней тяжести без развития посткомпрессионного шока; 4) легкую форму без выраженных почечных и гемодинамических расстройств. СДР может иметь три периода: ранний — посткомпрессионного шока, промежуточный — токсемии и поздний — развитие осложнений. Сразу после сдавления возникает болевой шок, который обычно не сопровождается значительным понижением артериального давления (оно редко бывает ниже 90 мм рт. ст.). Ишемия сдавленной конечности приводит к ее онемению и исчезновению болей. После декомпрессии возникает токсемия за счет поступления ишемических токсинов в кровяное русло. Большую роль играет миоглобинурия которая приводит к некрозу почечных канальцев и развитию острой почечной недостаточности. Резко возрастает уровень калия крови, что может стать непосредственной причиной смерти. Могут возникать поражения внутренних органов: эрозивный гастрит, энтерит, гангрена слепой или сигмовидной кишки. Все это вместе создает картину посткомпрессионного токсического шока с очень высоким уровнем летальности при тяжелых формах СДР. Поздние осложнения включают развитие сепсиса, септических пневмоний, перитонита, гипохромной анемии. Симптомы. Сильные боли после сдавления длятся от нескольких минут до 2 ч. При ликвидации сдавления могут сразу наступить коллапс и смерть. Если этого не произошло, следует определить зону поражения, которая легко идентифицируется по сниженной температуре и плотности пораженных тканей. Характерна багрово-фиолетовая окраска кожи. Приблизительно через 1ч после декомпрессии появляется деревянистый отек, который быстро нарастает. Если выпущенная из мочевого пузыря моча имеет грязно-бурую окраску (белок + миоглобин), то это свидетельствует о тяжелой форме  синдрома длительного раздавливания. Еще более неблагоприятен признак анурии, когда после выпущенных 200—300 мл мочи она вообще перестает выделяться В этой ситуации чрезвычайно опасна гиперкалиемия Неотложная помощь. Вводят наркотические анальгетики, например: 1 мл 1% раствора морфина или 1 мл 2% раствора омнопона, или 2 мл 1% раствора промедола внутримышечно или внутривенно. Внутрь дают 4 г лактата натрия или гидрокарбоната натрия. Обязательна иммобилизация конечности, в том числе при отсутствии переломов. Жгут категорически противопоказан, кроме тех случаев, когда в последующем неизбежна ампутация конечности. Такая ситуация возникает, если конечность подвергалась интенсивному раздавливанию в течения 15 ч и более. По данным Р. Я. Герштенкера, высоко эффективным является длительное умеренное охлаждение пораженной конечности до температуры 16—18С. Его можно производить с помощью пузырей, наполненных холодной водой, или посредством влажно — высыхающих повязок, периодически смачиваемых либо водой, либо этиловым эфиром.

Необходимо раннее применение антибиотиков широкого спектра действия, например гентамицина (0,4 мг/кг в/м) или кефзола (0,5—1 г в/м или в/в). При тяжелых формах СДР показана инфузионная терапия в виде 10% раствора глюкозы (400—800 мл внутривенно капельно) с добавлением 12 ЕД инсулина, осмодиуретиков (250 мл 15—30% раствора маннита внутривенно капельно), гепарина (2500—5000 ЕД внутримышечно) и витаминов (B1— 1 мл 0,6% раствора, С — 10 мл 5% раствора). Применение канальцевых диуретиков противопоказано. Госпитализация обязательна, желательно в стационар, имеющий искусственную почку.