48.Ревматические пороки сердца: недостаточность и стеноз митрального клапана. Гемодинамика. Клиника.Лечение. Профилактика.

стеноз митрального клапана

Стеноз митрального отверстия - сужение левого предсердно-желудочкового отверстия, приводящее к нарушению диастолического поступления крови из левого предсердия в левый желудочек.

Гемодинамика

изменения митрального клапана при ревматизме - утолщение створок и их кальцификация ведет к смещению клапанного аппарата и сужению митрального отверстия («рыбий рот»).

при уменьшении площади митрального отверстия снижается кровенаполнение левого желудочка; левое предсердие работает с повышенной нагрузкой, давление в нем возрастает, в результате чего миокард левого предсердия гипертрофируется, а полость расширяется. Вследствие увеличения давления в левом предсердии повышается давление в легочных венах - развивается легочная гипертензия.

гипертензия малого круга кровообращения приводит к гипертрофии правого желудочка и в последующем к его дилатации. В свою очередь, это сопровождается повышением давления в правом предсердии и его увеличением.

Клинические проявления

заболевание характеризуется медленным прогрессированием.

При умеренном стенозе самочувствие многие годы может оставаться удовлетворительным. Больной хорошо переносит умеренные нагрузки. Затем появляется одышка при подъеме, позже - при незначительном физическом напряжении. Возможны приступы сердечной астмы, особенно ночью,

кровохарканье по утрам, связанное с выраженной венозной лёгочной гипертензией, осиплость голоса. При появлении правожелудочковой сердечной недостаточности появляются боли в правом подреберье, отеки, тошнота.

Физикальное обследование

При тяжелом митральном стенозе характерен внешний вид больного - цианотичный румянец щек 

пульсация в эпигастральной области ;

При перкуссии отмечают смещение границ относительной сердечной тупости вправо и вверх.

• Громкий «хлопающий» I тон

• Тон («щелчок») открытия митрального клапана после II тона- «ритм перепела».

Лечение

назначают сердечные гликозиды (дигоксин), диуретики. Для предупреждения тромбоэмболии показано применение непрямых антикоагулянтов.

Единственный эффективный метод лечения - оперативный. Проводят комиссуротомию, баллонную вальвулопластику или трансплантацию искусственного клапана.

Недостаточность митрального клапана

Недостаточность митрального клапана характеризуется неполным закрытием его створок во время систолы левого желудочка.

Гемодинамика

В результате неполного закрытия створок митрального клапана в систолу левого желудочка кровь из его полости перемещается в аорту и через оставшееся незакрытым митральное отверстие в левое предсердие. В левое предсердие одновременно поступает обычное количество крови из легочных вен. В результате в левом предсердии находится увеличенный объем крови, вследствие чего происходит расширение левого предсердия. В период диастолы увеличенный объем крови поступает в левый желудочек, который также расширяется.

Вслед за дилатацией левых отделов сердца возникает их эксцентрическая гипертрофия. Особенно бывает выражена гипертрофия левого желудочка,

Клинические проявления

появляются признаки сердечной недостаточности с застоем в малом круге кровообращения. Могут возникнуть одышка при физическом напряжении, сердцебиение. Застой в малом круге кровообращения сопровождается появлением влажных хрипов в лёгких, редко -приступов сердечной астмы.

Физикальное обследование

. В поздних стадиях возможен цианоз губ, слизистых, акроцианоз.

• Ослабление или исчезновение I тона

• Систолический шум в области верхушки сердца

• Усиление и расщепление II тона над лёгочной артерией.

Лечение

Существуют различные возможности хирургического лечения недостаточности митрального клапана, включая вальвулопластику и трансплантацию митрального клапана.