Министерство образования и науки российской федерации

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение

высшего образования

«Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»

Обнинский институт атомной энергетики

Медицинский факультет

Кафедра хирургических болезней

Дисциплина

«Травматология и ортопедия»

А К А Д Е М И Ч Е С К А Я

И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И

Больного: Никифорова Елена Владимировна

Клинический диагноз: Закрытый перелом левой ключицы со смещением костных отломков по ширине и длине.

Дата начала курации: 14.11.2018 г.

Дата окончания курации: 17.11.2018 г.

Куратор: студентка 5 курса группы

ЛД2АС14 Кулагина Е.А.

Преподаватель: к. м. н., доцент кафедры хирургических болезней

Корнилецкий И. Д.

Обнинск 2018 г.

I. Общие сведения о больном

1. ФИО: Никифорова Елена Владимировна

2. Дата и время поступления в стационар: 06.11.2018 г. 12:29

3. Дата выписки: 17.11.2018

4. Возраст: 50 лет

5. Пол: Женский

6. Профессия и место работы: не работает

7. Постоянное место жительства: г. Москва, ул. Дубнинская, д. 10, корп. 5, кв. 78

8. Кем направлен и как доставлен: самотёком.

9. Диагноз при поступлении: Закрытый перелом левой ключицы.

10. Клинический диагноз: Закрытый перелом левой ключицы со смещением костных отломков по ширине.

11. Заключительный диагноз: Закрытый перелом левой ключицы со смещением костных отломков по ширине и длине.

12. Дата проведения и вид операции: 09.11.2018 Открытая репозиция, остеосинтез ключицы пластиной и винтами (титан).

13. Исход болезни: улучшение

14. Начало курации: 14.11.2018 г.

П. Жалобы

А. Жалобы при поступлении: на боли в области левой ключицы.

Б. Жалобы, на момент курации: на умеренные ноющие боли в области левой ключицы.

III. История настоящего заболевания (anamnezis morbi)

Со слов больной, 04.11.2018 около 20:00 упала на вокзале в г. Обнинске на левое плечо. За мед. помощью не обращалась. 05.11.2018 самотёком обратилась в приёмное отделение. Наложена гипсовая повязка через здоровое надплечье. Рекомендовано оперативное лечение по месту жительства.

В настоящее время самотёком обратилась в приёмное отделение в связи с сохраняющимся болевым синдромом. Пациентка направлена на госпитализацию в стационар.

IV. История жизни (anamnesis vitae)

Развитие больного: родилась в срок, беременность матери протекала без осложнений. Находилась на грудном вскармливании. Развитие в раннем детстве, школьном и юношеском периоде соответствовало возрасту. В школе училась хорошо. Закончила химико-технологический институт им. Менделеева.

Трудовой анамнез: не работает

Бытовой анамнез: Условия жизни удовлетворительные, санитарно-гигиенические условия удовлетворительные.

Половой и семейный анамнез: Менархе в 12 лет, половая жизнь с 18 лет. На данный момент находится в постклимактерическом периоде. Две беременности, двое родов. Живёт с мужем.

Наследственность: Врожденных заболеваний опорно-двигательной системы, со слов пациентки, нет.

Перенесенные заболевания: В возрасте 7 лет был перелом луча в типичном месте. Инфекционные заболевания (вирусные гепатиты В и С, туберкулез – флюорография от 13.05.18 г., ВИЧ-инфекция, сифилис) и психические заболевания у себя отрицает.

Иммунологический и трансфузиологический анамнез:

Аллергия на лекарственные препараты: не отмечалось.

Аллергии на пищевые продукты в анамнезе не отмечалось.

Трансфузии крови и ее компонентов у себя отрицает.

Привычные интоксикации: алкоголь не употребляет, не курит.