Синдромологический диагноз

1. Центрального правостороннего гемипареза:

• снижение мышечной силы до 2-3 баллов,

• сухожильная гиперрефлексия,

• снижение кожных рефлексов D>S

• снижение суставных рефлексов,

• патологические рефлексы

• синкинезия Райнеста

• защитные рефлексы справа.

2. Центрального пареза 7 и 12 нервов справа:

• сглаженность правой носогубной складки

• асиметрия при наморщивании лба, нахмуривании бровей, оскаливании зубов

• положительный симптом «паруса»

• язык при высовывании отклоняется в правую сторону без атрофии и фибриллярных подергиваний,

• дизартрия

3. Псевдобульбарного паралича :

• дисфагия

• дисфония

• дизартрия

• высокий глоточный рефлекс

• оральный автоматизм

4. Нарушение чувствительности в виде:

а) Правосторонняя гемианестезия: нарушение всех видов чувствительности справа по гемитипу.

б) Правосторонняя гомонимная гемианопсия.

в) Парез взора вправо.

5. Нарушение высших корковых функций: сенсомоторная афазия, аграфия, алексия.

Предварительный диагноз

Основное заболевание: Острое нарушение мозгового нарушения по ишемическому типу в системе левой внутренней сонной артерии. Острое нарушение мозгового нарушения по ишемическому типу в системе левой внутренней сонной артерии. Правосторонний центральный гемипарез со спастически мышечным тонусом.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III стадия, III степень, риск IV. Атеросклероз сосудов головного мозга. Дисциркуляторная энцефалопатия IIIст.

Диагноз выставлен на основании:

1) Жалоб больной: больную беспокоят внезапно возникшие речевые нарушения, слабость в правой ноге и правой руке.

2) Анамнеза развития данного заболевания: со слов зятя: заболела остро, 27.03.2018, когда у больной внезапно нарушилась речь, появились слабость в правых конечностях, больная упала на пол, сознание не теряла. Больная длительное время страдает гипертонической болезнью (IIIст.). Вызвали скорую помощь и больная была доставлена в неврологическое отделение КБ№8 г. Обнинска. Ишемический характер нарушения кровообращения подтверждается отсутствие мененгиальных симптомов и постепенным развитием заболевания.

3) Данных объективного обследования:

1. Отсутствие общемозговых и менингеальных симптомов, левополушарная очаговая симптоматика в виде правостороннего гемипареза, правосторонней гемианопсии и гемианестезии. Наличие псевдобульбарного паралича, а также сенсомоторная афазия, алексия, аграфия.

2. АД 180/100 мм.рт.ст., пульс 9/мин. Перкуторно выявляется расширение левой границы сердца на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии; аускультативно тоны сердца приглушены, выслушивается акцент второго тона над легочной артерией.

Лабораторно-инструментальные методы исследования

1. Общий анализ крови

2. Биохимический анализ крови

3. Общий анализ мочи

4. Коагулограмма

5. Анализ крови на RW и ВИЧ

6. Определение группы крови и резус-фактора

7. Рентгенограмма органов грудной клетки

8. Электрокардиография

9. Компьютерная томография

10. Исследование глазного дна

11. Консультация эндокринолога.

Результаты лабораторных и инструментальных исследований:

1. 27.03.2018. Общий анализ крови

Показатель	Результат исследования	Норма
Гематокрит	0,5	0.407-0.503
Гемоглобин	128 г/л	130-160 г/л
Эритроциты	3,9 х 1012/л	4.0-5.1 × 1012/л
Лейкоциты	6,5 × 109/л	4.0-9.0 × 109/л
Лимфоциты	20%	18-40 %
Моноциты	4 %	2-9 %
Нейтрофилы: Сегментоядерные Палочкоядерные	63% 13%	47-72% 1-6%
Эозинофилы	3%	0,5-5,0 %
Базофилы	0%	0-1%
Цветовой показатель	0,96	0,8-1,05
СОЭ	15 мм/ч	1 – 10 мм/ч
Тромбоциты	282 × 109/л	180-350 × 109/л

Заключение: повышение СОЭ до15мм/ч.

2. 27.03.18. Биохимическое исследование крови

Наименование	Результат	Норма
Холестерин общий	3,57	3,24-5,17 ммоль/л
Холестерин ЛПВП	0,84	>0,9 ммоль/л
Холестерин ЛПНП	2,2	<3,37 ммоль/л
Холестерин ЛПОНП	0,65	<0,67 ммоль/л
Общий белок	78	65-85 г/л
Мочевина	5,0	1,7-8,3 ммоль/л
Креатин крови	93	61-115 мкмоль/л
Билирубин общий	14,1	8,5-20,5 мкмоль/л
Трансаминазы: АЛТ	20.0	0-32 ед/л
АСТ	30.0	0-31 ед/л
Глюкоза	5,2	3,3-5,5 ммоль/л
Калий	4,2	3,44-5,3 ммоль/л
Натрий	143	126-144 ммоль/л

Заключение: все показатели в норме.

3. 27.03.18. Общий анализ мочи

Общий анализ мочи	Показатели	Норма
Цвет	соломенно-желтый	соломенно-желтый
Прозрачность	прозрачная	прозрачная
Реакция	Слабо-кислая	слабо - кислая
Плотность	1018	1008-1025мг/л
Белок	нет	нет
Слизь	нет	нет
Глюкоза	нет	нет
Лейкоциты	0 в поле зрения	0-6 в поле зрения

Заключение: патологических изменений в моче не выявлено.

4. 27.03.18 Коагулограмма

Активированное частичное тромбопластиновое время 42 (35-45 сек)

Протромбиновый индекс 80% (80-100%)

Фибриноген 2, 6 г/л (1,25-3 г/л)

Заключение: в норме.

5. 27.03.18. Анализ крови на RW и ВИЧ

ВИЧ 1,2-отрицательный.

Сифилис-отрицательный.

6. 27.03.18. Определение группы крови и резус-фактора

Группа крови I (О), Rh(+)- положительный.

7. 27.03.18. Рентгенограмма органов грудной клетки

Заключение:  без очагов и инфильтратов.

8. 27.03.18. Электрокардиография

Ритм синусовый, 80 уд/мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Признаки гипертрофии миокарда.

9. 27.03.18. Компьютерная томография

Заключение: гиподенсивная зона- инфаркт в области левой внутренней сонной артерии. 

10. 27.03.18. Исследование глазного дна:

Диски зрительных нервов однотонные, границы сетчатки четкие, вены умеренно расширены, артерии сужены, склерозированы.

Заключение: гипертонический ангиосклероз сетчатки.

11. 28.03.18. Консультация эндокринолога

Заключение: эндокринная патология не определяется. Железы без патологии.

12. 28.03. 18 Осмотр логопеда

Больная в целом активна, на обращенную к ней речь реагирует адекватно, выполняет простые задания, при усложнении речевых инструкций выявляется частичная сенсорная афазия. Экспрессивная речь бедна, односложна, с крупными латеральными парафазиями, которые отмечаются как в спонтанной, так и в повторной речи. Автоматизированные речевые ряды относительно сохранены (возможно их отрешенное повторение). Алексия, аграфия.