МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»

Обнинский институт атомной энергетики

Медицинский факультет

Кафедра хирургических болезней

Дисциплина

«Неврология»

А К А Д Е М И Ч Е С К А Я

И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И

Больного: Фрольцовой Александры Дмитриевны,68 лет

Клинический диагноз: Острое нарушение мозгового нарушения по ишемическому типу в системе левой внутренней сонной артерии. Правосторонний центральный гемипарез со спастически мышечным тонусом.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III стадия, III степень, риск IV. Атеросклероз сосудов головного мозга. Дисциркуляторная энцефалопатия IIIст.

Дата начала курации: 27.03.2018 год

Дата окончания курации: 07.04.2018 год

Куратор: Кулагина Екатерина Александровна

Преподаватель: Перепелов Александр Васильевич

Обнинск, 2018 год

Паспортная часть

1. Ф.И.О. Фрольцова Александра Дмитриевна

2. Дата рождения (возраст): 21.02.1950 (68 лет)

3. Пол: женский

4. Домашний адрес: Калужская обл., Жуковский р-н, д. Поляны, д.10

5. Место работы, должность: пенсионерка.

6. Дата поступления в стационар: 27.03.2018 год

7. Направительный диагноз: Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу .

8. Предварительный диагноз: Острое нарушение мозгового нарушения по ишемическому типу в системе левой внутренней сонной артерии.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III стадия, III степень, риск IV. Атеросклероз сосудов головного мозга. Дисциркуляторная энцефалопатия IIIст.

9. Клинический диагноз: Острое нарушение мозгового нарушения по ишемическому типу в системе левой внутренней сонной артерии. Острое нарушение мозгового нарушения по ишемическому типу в системе левой внутренней сонной артерии. Правосторонний центральный гемипарез со спастически мышечным тонусом.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III стадия, III степень, риск IV. Атеросклероз сосудов головного мозга. Дисциркуляторная энцефалопатия IIIст.

10. Дата выписки: 07.04.2018 год.

Жалобы больного

На момент поступления больная жалуется на внезапно возникшие речевые нарушения, слабость в правой ноге и правой руке.

История развития данного заболевания

(Anamnesis morbi)

Со слов зятя: заболела остро, 27.03.2018, когда у больной внезапно нарушилась речь, появились слабость в правых конечностях, больная упала на пол, сознание не теряла. Больная длительное время страдает гипертонической болезнью (IIIст.). Вызвали скорую помощь и больная была доставлена в неврологическое отделение КБ№8 г. Обнинска.

С 2003 г. отмечает повышение артериального давления до 210/150 мм.рт.ст. Принимает Эналаприл 0,01 г 1раз в день.

Анамнез жизни

(Anamnesis vitae)

Родилась 21.02.1950 в Москве. Роды проходили нормально, без патологии. Больная является вторым ребёнком в семье, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. С 7-ти лет пошла в школу. Закончила 9 классов. Образование среднее.

Замужем, 2 детей. Проживает в 2-х комнатной квартире с семьей из 3-х человек.

Питание регулярное, три раза в день, избыточное, разнообразное, калорийное.

Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, 2 родов.

Перенесенные заболевания со слов пациента: ОРВИ, детские инфекции, ветряная оспа.

Туберкулез, ВИЧ, гепатит, венерические заболевания отрицает.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Наследственный анамнез: не отягощен.

Гемотранфузионный анализ: группа крови I (О), Rh(+)- положительный.

Гемотрасфузии раньше не проводились.

Вредные привычки: курение и алкоголь отрицает.

Объективное обследование

(Status praesens)

При общем осмотре больного состояние удовлетворительное, положение активное. Телосложение правильное, конституционный тип нормостенический. Осанка сутуловатая.

Температура тела 36,4 градусов по Цельсию. Характерные патологические запахи отсутствуют.

Кожные покровы: бледного цвета, лицо гиперемировано, сухие на всей поверхности тела, без пигментных пятен. Эластичность и тургор тканей снижены. Следов расчесов нет. Ногти без изменений. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу.

Видимые слизистые: бледно-розовые, влажные и чистые, высыпании и геморрагии отсутствуют. Язык обычных размеров, влажный, не обложен, сосочки выражены.

Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно, болезненность и крепитация при пальпации отсутствует. Отёки отсутствуют.

Лимфатические узлы: паховые, подмышечные, шейные не пальпируются и безболезненны. Зев: корень языка и мягкое небо не гиперемированы, налет и припухлость отсутствует. Миндалины не увеличены, не гиперемированы, без налета.

Костно-мышечная система: скелет пропорционален, болезненности костей при пальпации и постукивании нет. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен, при ощупывании мышц болей не возникает.

Суставы: видимая деформация соответствует возрасту, движения в суставах свободные и безболезненные. Мягкие ткани в области суставов не изменены.