72. Смерть и умирание как проблема биоэтики. Моральные аспекты проблемы эвтаназии.

Проблема смерти — одна из основных тем философского, моральнорелигиозного и биомедицинского размышлений.

Смерть — прекращение жизнедеятельности организма и вследствие этого — гибель индивида как обособленной живой системы.

Различие клинической смерти (обратимого этапа умирания) и биологической смерти (необратимого этапа умирания) явилось определяющим для становления реаниматологии — науки, изучающей механизмы умирания и оживления умирающего организма.

Клиническая смерть — особый вид существования —терминальное состояние, граница бытия и небытия живого; процессумирания как переход из одного качества в другое. Специфическая особенность клинической смерти — ее принципиальная обратимость, поскольку, с биологической точки зрения, при ней сохраняется еще достаточное количество «элементов жизни», многие функции которых лишь приостановились. Временной интервал, характеризующий клиническую смерть —5–6минут (иногда менее) — количественно выраженнаямера еще сохраняющейся жизни. Этический императив требует от медиков отношения к клинической смерти как состоянию, нуждающемуся в неотложных мерах помощи.

Критерии смерти — признаки, определяющие окончательную степень деградации жизненного процесса и объективное наступление смерти. Современные концепции предлагают считать таким критерием смерти человеческого индивида омертвление головного мозга, так как в этом случае утрачивается автономность и индивидуальность личности.

Формирование в 60–70-егг. реаниматологии многие считают признаком революционных изменений в медицине. Это связано с преодолением традиционных критериев человеческой смерти — прекращения дыхания и сердцебиения — и выходом на уровень принятия нового критерия —«смерти мозга». Коренные изменения, вносимые достижениями медицинской науки во временное пространство смерти, оборачиваются ростом этической напряженности врачебной деятельности. Безусловно, комплекс технических средств для поддержания жизни дает возможность предотвратить смерть ряда больных, но в то же время для других это «поддержание» оказывается лишь способом продления умирания.

Как следует и как не следует вести себя с умирающим пациентом:

1. Не следует занимать жёсткую позицию, например: «В таких случаях я всегда информирую пациента». Пусть пациент будет гидом. Многие пациенты хотят узнать диагноз, а другие — нет. Следует выяснить, что пациенту уже известно о прогнозе его заболевания. Не лишайте больного надежды и не переубеждайте его в случае, если отрицание является основным механизмом защиты, до тех пор, пока он может получить и принять необходимую помощь. Если пациент отказывается принять её в результате отрицания своей болезни, в мягкой форме и постепенно дайте ему понять, что помощь необходима и будет ему оказана. Убедите больного, что забота о нём будет проявлена вне зависимости от его поведения.

2.Следует побыть с пациентом после сообщения ему информации о его состоянии или диагнозе. После этого пациент может испытать сильный психологический шок. Побудите его задавать вопросы и давайте правдивые ответы. Скажите, что вы вернётесь, чтобы ответить на вопросы пациента или его семьи. Следует по возможности вернуться к пациенту спустя несколько часов, с тем чтобы проверить его состояние.

3.Следует дать советы членам семьи пациента, касающиеся его заболевания. Порекомендуйте им чаще общаться с пациентом и позволять ему рассказывать о своих страхах и переживаниях. Членам семьи не только придется столкнуться с трагедией потери близкого человека, но также и с осознанием мысли о собственной смерти, которое может вызвать тревогу.

4.Следует облегчить боль и страдания пациента.

В современной культуре и науке особое внимание уделяется проблеме эвтаназии. Термин «эвтаназия» означает безболезненную добровольную смерть и отражает естественное для человека желаниеумереть спокойно, легко и безболезненно. В данном понятии можно выделить такие смыслы, как ускорение смерти тех, кто переживает тяжкие страдания, забота об умирающих, предоставление человеку возможности умереть, прекращение жизни «лишних» людей. Возникает вопрос, как с этими смыслами сочетается принципклятвы Гиппократа «Клянусь не давать смертельного лекарства, даже если меня об этом попросят, или советов, которые могут привести к смерти», или принцип, предписывающий врачубороться с болезнью до конца. Вместе с тем использование современной медициной новейших средств позволяет продлить биологическое существование человека на бесконечно долгий срок, превращая порой несчастных пациентов и его близких в заложников сверхгуманизма. Все это порождает многочисленные дискуссии, в которых одни отвергают эвтаназию как акт убийства, другие рассматривают ее как панацею от всех бед.

Новые технологии и удивительные достижения в области биомедицинских научных и методологических исследований, граничащие с настоящей научной революцией, позволяют сегодня сохранить жизнь таким серьезно больным и получившим травмы людям, лечение которых еще вчера не представлялось возможным. Современные методы обеспечения работысердечно-сосудистойсистемы, дефибрилляция сердца, вентрикулярная, респираторная поддержка, мониторинг и стимуляция сердца, регулирование и выравнивание обменных процессов, диализ и профилактика инфекционных заболеваний позволяют поддерживать жизнь больных, получивших серьезные травмы, больных с глубокими обменными нарушениями и больных с нарушениями функций различных органов.

В результате больные оказываются в новых ситуациях, когда можно искусственно поддерживать жизнь человека, находящегося в терминальном состоянии, пострадавшего человека, абсолютно не надеясь привести его в сознание и вернуть к нормальной жизни. Это послужило причиной горячих дискуссий по поводу ненужной реанимации и права на смерть. Основой для таких дискуссий служили также некоторые известные случаи необоснованно затянутой реанимации. Так, например, случай с Карен Квилан. В 1975 г. у американской школьницы остановилось сердце, реанимационные процедуры позволили восстановить вегетативные функции организма. В течение года Карен находилась на аппаратной поддержке без надежд на восстановление сознания. Через год, по решению суда, аппаратура была отключена, но у пациентки появилось спонтанное дыхание. В таком состоянии она прожила еще 10 лет. Другой параллельно имевший место случай: Пол Бейлей, который умер в 1982 г., пробыв 25 лет в коматозном состоянии. Такая затянутая реанимация пациентов при отсутствии какойлибо надежды на выздоровление послужила причиной того, что эвтаназия, равно как и «право на достойную смерть», становятся все более актуальными.

Различают пассивную и активную эвтаназии. Пассивная — это отказ от жизнеподдерживающего лечения, когда оно либо прекращается, либо вообще не назначается. Пассивная эвтаназия означает недопустимость использования для сохранения жизни больного экстраординарных и чрезвычайных средств, если он не хочет их применения. Она также предполагает прекращение дальнейшего лечения, за исключением того, которое уменьшает боль. В этих случаях по желанию пациента должны быть прекращены даже внутривенные вливания и искусственное питание, при этом нельзя предпринимать попыток воскрешения человека, если его сердце или лёгкие перестали работать. Если пациент может выписаться из больницы для того, чтобы умереть дома, то ему нельзя препятствовать в этом.Активной эвтаназия называется в тех случаях, когда пациент требует специальных средств для ускорения смерти. Активная эвтаназия — это преднамеренное действие с целью прервать жизнь пациента. Различают такие ее формы, как умерщвление из сострадания, когда жизнь, являющаяся мучением для больного, прерывается врачом (даже без согласия пациента); добровольная — активная эвтаназия и уход из жизни по согласию с пациентом при помощи врача.

Право человека распоряжаться собственной жизнью и отказ от негуманного, уничтожающего его достоинство лечения выступает основным аргументом сторонников активной эвтаназии. Святость человеческой жизни, возможность врачебной ошибки при безнадежном диагнозе, опасность злоупотреблений, если эвтаназия будет узаконена и т. п. являются вескимиконтраргументами против активной эвтаназии.

Следует уточнить, что под эвтаназией понимается не просто лёгкая, безболезненная смерть, а смерть, которая соответствует желанию самого умирающего (либо его родственников и близких, если умирающий безвозвратно потерял сознание) и происходит при содействии (активном или пассивном) медика. Именно этим определяется как контекст медицинской практики, в котором можно осмысленно обсуждать проблемы эвтаназии, так и круг непосредственно причастных к ней лиц. Вместе с тем здесь затрагиваются и глубинные слои человеческого существования, а также фундаментальные ценности общества, чем и объясняется острота и сложность дискуссий. Противоречивые взгляды на эвтаназию с медицинской и морально-этическойточек зрения породили и противоречивую юридическую оценку этого явления. Очевидно, что это междисциплинарная проблема, требующая для своего разрешения профессиональных и нравственных усилий философов, медиков, правоведов, всех заинтересованных людей.

1 Популяции – сообщества особей одного вида (*муравейник, стаи диких животных...)

2 Биоценозы – системы, состоящие из нескольких популяций, образующие сложные взаимодействия, необходимые для их существования (*лес, озеро с их растительным и животным миром).

3 Г Хакен. Синергетика.- М., 1980.

И. Пригожин, И. Стенгерс. Порядок их хаоса. – М., 1986.

4 Фейербах Л. Избранные философские произведения. -М., 1955. - С. 632-633.

5 Аристотель. Метафизика».- Соч. в 4 тт. – М., 1976. Т.1. – С.250.