62. Этапы развития медицинской этики. Клятва Гиппократа – первый медико-этический документ.

Современная биомедицинская этика существует в различных формах, которые исторически опираются на моде­ль Гиппократа, модель Парацельса и деонтологическую модель. Сформировавшаяся в ХХ веке биоэтика, в свою очередь, представ­лена двумя формами — либеральной и консервативной, также лежащими в основе современных моделей моральной медицины.

Для того чтобы разобраться в морально-этических и ценностно-правовых принципах современной биомедицинской этики, следует хотя бы кратко охарактеризовать особенности трех исторических модели и присущие им принципы моральной медицины.

1) Модель Гиппократа и принцип «Не навреди»

Принципы врачевания, заложенные «отцом медицины» Гиппократом (460-377гг. до н.э.), лежат у истоков врачебной этики как таковой. В своей знаменитой «Клятве», Гиппократ сформулировал обязанности врача перед пациентом, обязатель­ства перед учителями, коллегами и учениками, гарантии непричинения вреда, оказания помощи, проявления уважения, справедливости, об отрицательном отношении к эвтаназии, абортам, об отказе от интимных связей с пациентами, заботе о пользе больного, о врачебной тайне и др. Рекомендации и положения «Клятвы» объединены одной целью – «Не навреди» и являются принципами модели Гиппократа.

Отношение врача к больному и здоровому человеку, изначально ориентированное на заботу, помощь, поддержку, безусловно, является основной чертой профессиональной врачебной этики и реальным критерием и для выбора профессии и для определения меры врачебного искусства.

Кроме того, современную медицину, которая рассматривает проблему взаимоотношения врача и пациента с акцентом на правах пациента, социальные гарантии государства и профессиональные обязательства медицинского сообщества, можно назвать «моделью Гиппократа».

«Клятва» Гиппократа не потеряла своей актуальности и по настоящее время, более того, она стала эталоном построения многих этические документов. Например, Клятва российского врача, утвержденная 4-ой Конференцией Ассоциации врачей России (Москва, ноябрь 1994), содержит близкие по духу и даже по формулировке принципы.

2) Модель Парацельса и принцип «Делай добро»

Другая модель врачебной этики сложилась в средние века. Наиболее четко ее принципы были изложены Парацельсом (Парацельс, Филипп Ауреол Теофраст Бомбаст фон Гогенгейм – прославленный врач, натурфилософ и алхимик эпохи Возрождения (1493-1541гг.). Парацельс считается родоначальником создания химических лекарств и психотерапевтического воздействия. Модель Парацельса характеризуется двумя основными моментами: утверждением патерналистского начала в медицине и акцентом на внушающем (суггестивном) характере воздействия личности врача на пациента.

1. В отличие от модели Гиппократа, когда врач завоевывает социальное доверие пациента, в модели Парацельса основное значение приобретает патернализм - эмоциональный и духовный контакт врача с пациентом, на основе которого и строится весь лечебный процесс.

В духе того времени отношения врача и пациента подобны отношениям духовного наставника и послушника, так как понятие pater (лат. - отец) в христианстве распространяется и на Бога. Вся сущность отношений врача и пациента определяется благодеянием врача, благо в свою очередь имеет божественное происхождение, ибо всякое Благо исходит свыше, от Бога.

Само лечение – это целебный, божественный контакт врача и больного. Эта «целебность» и «божественность» определена добродеянием врача, направленностью его воли к благу больного.

Основным моральным принципом данной модели, является принцип «делай добро», благо, или «твори любовь», благодеяние, милосердие. Врачевание — эти организованное осуществление добра. Добро же по сути своей имеет божественное происхождение.

Парацельс учил: «Сила врача — в его сердце, работа его должна руководствоваться Богом и освещаться естественным све­том и опытностью; важнейшая основа лекарства — любовь».

2. В средние века медицина не могла не отражать христианские проблемы взаимоотношения души и тела.

Средневековое понимание собственно болезни — это прежде всего состояние переживания боли. Но боль, так же, как и радость, благодарность, это человеческое чувство, управляемое душой.

Под влиянием христианской антропологии Парацельс рассматривал физическое тело человека «лишь как дом, в котором обитает истинный человек, строитель этого дома; поэтому рассматривая и изучая этот дом, нельзя забывать главного строителя и истинного хозяина — духовного человека и его душу».

Считается, и не без достаточных оснований, что христианское понимание души способствовало становлению суггестивной терапии (терапии внушения), как необходимой и эффективной составляющей любого терапевтического воздействия. При этом особенно велика роль фактора доверия - успешность лечения во многом определяется верой пациента во врача.

Таким образом, модель Парацельса — это учет эмоционально-психических особенностей личности, признание глубины ее душевно-духовных контактов с врачом и включенности этих контактов в лечебный процесс.

3) Деонтологическая модель и принцип «соблюдения долга»

В основе данной модели лежит принцип «соблюдения долга» (deontos по-гречески означает «должное»). «Соблюдать долг» — это значит выполнять определенные требования, правила, предписания морального порядка. Устанавливаются своды правил медицинским сообществом, социумом, а также собственным разумом и волей врача. Для каждой врачебной специальности существует свой «кодекс чести», обязательный к исполнению. Несоблюдение правил чревато дисциплинарными взысканиями или даже исключением из врачебного сословия.

Деонтологическая модель врачебной этики — это совокупность «должных» правил, соответствующих той или иной конкретной области медицинской практики. Наборы точно сформулированных правил поведения разработаны практически для каждой медицинской специальности. Многочисленные советские издания по медицинской деонтологии периода 60-80-х годов представляют собой перечень и характеристику этих правил практически по всем медицинским областям. Примером может служить двухтомник «Деонтология в медицине» (Под ред. Б.В. Петров­ского. - М.: Медицина, 1988).

Когда правила поведения точно сформулированы, принцип «соблюдения долга» не признает оправданий при уклонений от его выполнения, в том числе аргументы «приятно – неприятно», (к примеру: оказание медицинской помощи «бомжу»); «полезно - бесполезно» (реанимационные меры у безнадежно больного) и т. п.