65. Врачебная тайна и врачебная ошибка как проблемы медицинской этики. Ятрогения: понятие, виды, причины.

Тайна врачебная — фундаментальная ценность и принцип медицинской этики, включающий в себя сохранение в тайне информации, касающейся пациента. Принцип основан на доверительном отношении врача и пациента друг к другу. Понятие «врачебная тайна» в. включает в себя: 1) сведения о больном, полученные от него самого, его родственников, близких ему людей; 2) медицинские знания, которые не следует доверять больному и другим непосвященным.

Имеет ли права врача и другие медицинские работники сообщать семьям и другим третьим лицам о состоянии пациента, т. е. речь идет о конфиденциальности. Конфиденциальность - хранение секретов. Секрет – это знания, которое человек может знать и имеет обязанность скрывать.

Обязательство хранить секреты проистекает из факта, что последует вред, если откроется специфическое знание. Имеется три типа обязывающих секретов, которые различаются типом вредных последствий, которые следуют из их разглашения. Это естественный секрет, обещанный секрет и профессиональный секрет.

Естественный секрет так назван потому, что составляющая его информация по своему характеру приносит вред, если она разглашается. Врач обязан хранить секрет о факте, что друг имеет СПИД, чтобы его не избегали и несправедливо не преследовали. Это обязательство существует независимо от того, каким образом человек получал информацию.

Мы могли бы быть обязаны хранить секрет о факте, что человек был в больнице, если раскрытие этого факта причиняло бы вред его бизнесу. Даже имя пациента может быть конфиденциальным, если бы раскрытие его могло вызывать или неудобство, или затруднение для пациента.

Обещанный секрет - знание, которое мы обещали хранить в тайне..

Профессиональный секрет - это знание, которое, если оно будет разглашено, принесет вред не только клиенту врача, но будет производить серьезный вред профессии и обществу, которое зависит от важных услуг этой профессии.

Во многих случаях, но не во всех, этот секрет признается законом, так что врач не был бы обязан разглашать «привилегированную информацию» даже в суде. Это означает, что врач не может раскрывать информацию, полученную конфиденциально от своего пациента, если пациент не дает на это своего разрешения. Ясно, профессиональный секрет наиболее серьезен из всех секретов, потому что нарушение может вызывать самый большой вред.

Важность профессионального секрета в здравоохранении лучше всего видна, при рассмотрении последствий, когда пациенты испытывают недостаток веры в конфиденциальность их деловых отношений с системой здравоохранения. Когда закон потребовал от врачей и других профессионалов здравоохранения сообщать о несовершеннолетних с передаваемыми половым путем болезнями их родителям (допустимое исключение к конфиденциальности), инфицированные подростки страдали без лечения и продолжали распространять пере­даваемые половые болезни, пока многие страны не получили эпидемию. Их недоверие к системе здравоохранения, таким образом, привело к большой медицинское проблеме. Изменение в законе, который восстановил принцип конфиденциальности, дало возможность молодежи обращаться за лечением, и сократило сферу действия этих болезней.

В «Этическом кодексе российского врача» Ассоциации врачей России о праве пациента на соблюдение профессиональной врачебной тайны говорится:

Пациент вправе рассчитывать на то, что врач сохранит всю медицинскую и доверенную ему лично информацию.

«Билль о правах пациента» Американской Больничной Ассоциации также говорит совершенно ясно об обязательстве профессиональной тайны в условиях больницы.

Если это не запрещено пациентом, врач имеет право консультироваться с другими врачами в попытке помочь пациенту. Консультант связывается то же тайной.

Проблема пределов конфиденциальности.

Исключения в отношении конфиденциальности могут быть сгруп­пированы под четырьмя рубриками (1) исключения, проистекающие из статутного права, (2) исключения, проистекающие из судебного прецедента, (3) исключения, являющиеся результатом специфичного отношения пациент-врач, и (4) исключения вследствие пропорциональной причины.

Исключения, проистекающие из статутного права

Исключения требуются многими законами для таких вещей, как огнестрельные и ножевые раны, жестокое обращение с детьми, острое отравление и автомобильные несчастные случаи. Некоторые законы требуют, чтобы информировали государственные власти также о незаконных рождениях, дефектах рождения и уродствах, случаев церебрального паралича, производственных травмах и хронической наркомании.

Законы против жестокого обращения с детьми во многих госу­дарствах обязывают сообщать о подозреваемом жестоком обращении, физическом или психическом. Врач может разрываться между совестью и законом, так как может полагать, что сообщение ухудшит положение ребенка, или что местные детские службы защиты не могут эффективно контролировать ситуацию, или будут иметь место оба вышеупомянутых обстоятельства. Нет простого ответа на эту проблему, а в последнем случае врачи и другие профессионалы здравоохранения должны учитывать опасность и для себя и для по­дозреваемой жертвы, когда принимают решение.

Ятрогения (от греческого iatros- врач и genes-порождаемый, возникающий) в буквальном смысле слова означает все патологические изменения в организме человека, возникающие, порождаемые де­ятельностью врача, лечением.

Когда-то ятрогенией называли заболевание, воз­никающее как реакция на неправильно истолкованные больным слова или поведение врача, на прочитанную медицинскую, в том числе популярную литературу.

Такое толкование и сам термин ятрогения впер­вые использовал немецкий психиатр О. Бумке в своей работе «Врач как причина душевных рас­стройств». В отечественную литературу и сам тер­мин, и его «психогенное» толкование принёс А.Р. Лурия своей книгой «Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболевания», впервые вышедшей в 1939 г.

Традиционные для отечественной литературы трак­товки иатрогении по Большой Медицинской Энцик­лопедии: «психогенные расстройства, возникающие как следствие деонтологических ошибок медицинс­ких работников — неправильных, неосторожных высказываний или действий» или закрепленные, в определении Ю. Е. Вельтищева (1994), отклонения в состоянии больного, которые обусловлены не­обдуманными заключениями, ошибочными выска­зываниями, самоуверенностью врача, нарушениями медицинской этики. Два последних опреде­ления иатрогении относятся к врачебным ошибкам (при вольных и невольных деонтологических про­счетах), а правильным, считает известный современный педиатр Шабанов, определение, исходящее из буквальной трактовки слова, ибо не всегда иатрогения — следствие ошибки врача.

А.В. Тихомиров, адвокат и врач, использует определение, применяемое в судебной медицине – ятрогения – это негативные последствия воздействия врача (независимо слова или дела) на пациента. А.В. Тихомиров ввел понятие ятрогенный деликт, т.е. правонарушение, берущее свое начало из профессиональных действий медика, включающих виновное причинение вреда.

По мнению А.П. Зильбера, ятро­гения - это любая патология, возникающая в связи с медицинскими действиями - профилактическими, диагностическими, лечебными.

Это современное расширенное толкование термина, относящегося в прошлом к сравни­тельно редким медицинским ситуациям. С этим толкованием согласны далеко не все специалисты, и по этой проблеме дискуссии в журнале «Архив патологии» и др. изданиях не закончились до сих пор.

В связи с этим следует остановиться на анализе ятрогении как следствия инвазивности медицины.

Современная медицина становится всё бо­лее агрессивной. Если раньше под ятрогенией подра­зумевались неправильные действия врача или их не­правильное истолкование больным, то прогресс совре­менной медицины привёл сегодня к тому, что и пра­вильные медицинские действия могут вызывать пато­логические реакции, требующие своевременного рас­познавания, устранения и профилактики.

При­ведем лишь три примера: нозокомеальные заболе­вания, постреанимационная болезнь и лекарствен­ная болезнь.

По данным президента РАМН В. И. Покровс­кого (1991), различные формы нозокомеальных заболеваний (от греч. Nosokomeo — ухаживать за больным) наблюдают у 5-20 % госпитализирован­ных больных при средних показателях летальности 25 %. Конечно, основная причина этих болезней — недостаточность соблюдения в стационарах совре­менных правил асептики и антисептики, но зачастую они следствие возраста больных, особенностей пато­генеза, тяжести болезни, экологических факторов, низкого материального обеспечения больниц.

Постреанимационная болезнь в трактовке В. А. Неговского и соавт. (1967-1987) обусловле­на тем, что «Человек — единственное существо в мире, которое создает новые болезни, и не только потому, что не умеет управлять окружающей средой и социальными процессами, но как можно видеть, и потому, что проникает в существо живых процессов так глубоко, как это не было предусмотрено эволю­цией. Реанимационное вмешательство, прервав уми­рание, не только не обеспечивает восстановление функций организма, но и развязывает ряд новых па­тологических процессов. Эти процессы приводят к развязыванию новых патологических изменений, которые и могут оказаться причиной гибели ожив­ляемого организма».

Постреанимационная болезнь (ПРБ) — иатрогенна по своей формальной приро­де, но является не следствием врачебной ошибки (хотя и этот фактор может участвовать в ее этиоло­гии), а результатом особого состояния организма, перенесшего терминальное состояние. Основную роль в патогенезе ПРБ отводят постишемической гиперреоксигенации и гиперрециркуляции, особен­но в мозге, ибо у 50 % перенесших реанимацию, по данным В. А. Неговского, возникают клинически значимые постреанимационные изменения в мозге.

Лекарственная болезнь в различных ее вариан­тах может быть выявлена по данным С. Е. Северовой у 3-5 % госпитализированных взрослых больных. Безусловно, существуют и тяжелые, но редкие осложнения на лекарства, связанные с наследствен­ным предрасположением, например: апластическая анемия при применении левомицетина, анальгина; синдром Рея у детей раннего возраста при назначе­нии аспирина; анафилактический шок при паренте­ральном лечении пенициллином; гемолитические кризы у больных с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы эритроцитов и т. д.

Врач, зная о возможности таких осложнений, должен собрать анамнез о возможных в прошлом нетяжелых реакциях на предполагаю­щийся к назначению медикамент как у ребенка, так и в семье (нередко именно семейный анамнез дает ключ к предотвращению осложнений лекарственной терапии у ребенка), а также обязан рано выявлять эти осложнения лекарственной терапии. Зачастую приходится и отказываться от широкого примене­ния ряда лекарств (например, аспирина — ацетилсалициловой кислоты у детей раннего возраста или ле­вомицетина; за рубежом отказались и от примене­ния анальгина). Это же относится к осложнениям (или точнее — проявлениям действенности) цитостатической терапии, лечения глюкокортикоидами, гепарином, препаратами крови и т. д. Они должны применяться по строгим показани­ям при жизнеугрожающем течении болезни, они должны быть Ultima ratio (последним поводом — лат.).

Иатрогения, к сожалению, по мере прогресса ме­дицины нарастает. ВОЗ в 1985 г. констатировала: за прошедшие 40 лет медицина смогла уничтожить одно заболевание — натуральную оспу, но появилось 18 новых, в том числе такие болезни новорожденных, как бронхолегочная дисплазия, ретинопатия недоно­шенных (ретролентальная фиброплазия), язвенно-некротический энтероколит. Ежегодно в мире пуб­ликуется около 2000 статей, в названии которых есть указания на иатрогению.

Врач становится важнейшим вредным «экологическим» факто­ром для внутренней среды человека. Все это требует тщательного обдумывания и контроля, особенно при так называемой агрессивной, т. е. мас­сивной, как по дозам, так и по комбинации препара­тов фармакотерапии.

Поэтому, учи­тывая важность последующего юридического анализа ятрогении и необходимость чётких формулировок в юриспруденции и смежных с ней областях, Зильбер даёт следующее определение ятрогенному поражению: ятрогенное поражение - это неумышленное или неизбежное повреждение функции или струк­туры организма, вызванное медицинскими дей­ствиями.

Пример неумышленного повреждения - переломы рёбер при сердечно-лёгочной реанимации у лиц старческого возраста, пример неизбежного - реперфузионные поражения при нормализации кровотока пoсле гиповолемии или ишемии, в том числе глобальной, при успешной сердечно-лёгочной реанимации.

В определении ятрогении слова неумышленное или неизбежное повреждение, подразумевает, что обвинительный пыл надо напра­вить на агрессивность и инвазивность медицины, а не на её служителей.

Ятрогенные реакции и болезни Зильбер разделяет на 4 группы (таблица 13):

1. Связанные с диагностическими процедурами:

- инструментальные повреждения эндоскопами и другими диагностическими приборами,

- радиационные поражения при рентгено- и ра­диологических исследованиях,

• аллергические и токсические реакции на кон­трастные вещества и тест-препараты.