Дози і тип введення препаратів в циклі орра

	Дні	Дози
Доксорубіцин	1, 15	40 мг/м2 а/в інфузією за 2 години
Вінкристин	1,8, 15	1,5 мг/м2 з ін'єкцію (максимальна
		одноразова доза 2 мг)
Прокарбазин	Ідо 15	100 мг/м2 р.о. за 2-3 прийоми
Нреднизолон	Ідо 15	60 мг/м2 р.о. за 3 прийоми
Дози	і тип введення препаратів в циклі ОЕРА
	Дні	Дози
Доксорубіцин	1, 15	40 мг/м2 в/в інфузією за 2 години
Вінкристин	1,8, 15	1,5 мг/м2 в ін'єкцію (максимальна
		одноразова доза 2 мг)
Етопозид	з 3 до 6	125 мг/м2 в/в за 120 хвилин
Нреднизолон	з 1 до 15	60 мг/м2 р.о. за 3 прийоми
Дози і тип-введення препаратів в		циклі СОРР
	Дні	Дози
Циклофосфамід*	1,8	500 мг/м2 в/в за 30 - 60 хвилин
Вінкристін	1,3	1,5 мг/м2 в/в ін'єкцією ( максимальна
		одноразова доза 2 мг)
Прокарбазин	1 до 15	100 мг/м2 р.о. за 2-3 прийоми
Преднізолон	1 до 15	40 мг/м2 р.о. за 3 прийоми

* Разом вводиться 200 мг/м2 МЕ8НА (Уромітексан) у 0, 4, 8, годин по відношенню до початку інфузії Циклофосфаміду.

Ризик-фактори:

а - велика (bulky) медиастинальна пухлина (>1/3 максимального поперечного діаметру грудної клітини)

в - ураження екстралімфатичних зон

с - ШОЕ >= 50 мм/год для „А"-стадій та >=30 мм/год для „В"-стадій

d - 3 або більше уражених лімфатичних зон (не плутати з „лімфатичними регіонами «за класифікацією "Аnn АгЬог»!

Течение, осложнения, прогноз. Структура и клеточный состав очагов поражения определяют прогноз при ЛГМ. При лимфоидном преобладании наблюдается медленно прогрессирующее течение, смешанно-клеточный вариант имеет выраженную тенденцию к генерализации, для нодулярного склероза характерно частое вовлечение в патологический процесс лимфатических узлов средостения, легких и плевры. Этот гистологический вариант чаще всего встречается у детей, подростков и лиц молодого возраста.

К наиболее важным прогностических факторов относят объем опухоли и стадию процесса. Наличие В-симптомов свидетельствует о прогрессировании заболевания. Большой объем опухолевой массы является неблагоприятным прогностическим признаком.

При применении современных методов терапии достичь значительные успехи в лечении ЛГМ.

Высокоэффективные схемы ПХТ ("Stanford" и др.). Позволяют добиться полного выздоровления большинства больных в возрасте до 10 лет и 95% в возрасте до 60 лет. Частота полных ремиссий составляет 85% при всех гистологических вариантах ЛГМ, кроме лимфоидного истощения, при котором она равна 50%.

НЕХОДЖКИНСКИЕ злокачественные лимфомы.

Определения. Сроком НЗЛ обозначают гемобластозы из лимфоидных клеток вне костным мозгом. При этом опухолевый клон может иметь как В - (80-85%), так и Т-клеточную природу (около 15%). Диагностика опухолей этого типа базируется на детальном изучении гистологических срезов, цитологических исследований аспирантов и отпечатков лимфоузлов, цитохимических, цитогенентичних и имуноцитологичних признаков

Классификация. Основные нозологические формы НЗЛ, возникающие из клеток-предшественников В-и Т-лимфоцитов ЕК-клеток естественных киллеров и лимфоцитов на этапах их антигензалежного дифференцировки в периферических органах лимфопоэза могут быть диагностированы на основании доступных морфологических методов. В свою очередь, основываясь на определении типа клеток, составляющих опухолевый клон, устанавливается степень злокачественности (высокая, низкая, промежуточная), прогнозируется ход заболевания, проводится подбор лечебных программ.

Согласно REAL-классификации различают 10 форм НЗЛ В-клеточного и 10 форм Т-клеточного происхождения. Эти формы отличаются по клеточной зрелости. Высокодифференцированные лимфоцитарные лимфомы (лимфомы из малых лимфоцитов по классификации REAL сохраняют цитоморфологические признаки и иммунофенотип, характерный для В-лимфоцитов. Лимфобластный лимфомы высокой степени злокачественности с В-и Т-клеток имеют мономорфного клеточный состав и отличаются только по экспрессии антигенов, некоторым цитохимическим и цитогенетическим признакам. Диагностическую значимость при НЗЛ имеет характер роста, который определяют гистологически. По характеру роста НЗЛ подразделяются на два варианта: - нодулярную (фолликулярные) и диффузные формы.

Для нодулярных лимфом характерно образование псевдофоликулярних структур, которые, в отличие от истинных фолликулов, располагаются не только в корковом, но и в мозговом слое лимфоузлов, имеют большие размеры, нечеткие контуры. Фолликулярный характер роста присущ в основном В-лимфоцитам из центров-фолликулов (И-преимущественно из мелких клеток, II - из смеси малых и крупных клеток, III-преимущественно из крупных клеток).

Диффузный тип роста с тотальным разрастанием клеток, полным стиранием структур лимфоузла присущий всем видам НЗЛ.

Пример формулировки диагноза:

НЗЛ, фолликулярная, преимущественно из мелких клеток с расщепленным ядром, низкой степени злокачественности, IIIб стадия.

НЗЛ, диффузная В-лимфобластный, высокой степени злокачественности с лейкемизацией (IVБ стадия).

Клиническая картина. НЗЛ может возникнуть в любом возрасте. Клиническая картина заболевания зависит от локализации опухолевых очагов, характера опухолевого роста (фолликулярный, диффузный), цитологического варианта. Наиболее частая первичная локализация процесса - периферические лимфатические узлы (у 60% больных). Первичное поражение абдоминальных лимфоузлов наблюдается примерно у 20%, медиастинальных - в 9%, экстранодулярный локализация НЗЛ - у 8% пациентов. Клинико-гематологическая картина при различных морфологических вариантах НЗЛ отличается некоторыми особенностями. Так, НЗЛ из клеток центров фолликулов встречается преимущественно у взрослых людей и относится к наиболее частых форм опухолей лимфоцитарной ткани (до 40%). Характерно быстрое распространение процесса: очаги возникают в селезенке, костном мозге (лейкемизация) экстранодулярный. Быстрая генерализация с поражения костного мозга (через 3-24 мес.) Свойственна В-клеточной лимфомы из малых лимфоцитов (диффузная лимфоцитарная НЗЛ). Раннее экстранодулярный метастазирования, вовлечение в процесс печени, селезенки, костного мозга отмечается и при пролимфоцитарно лимфоме. Для этого варианта характерно первичное поражение селезенки. Такая локализация встречается в 1-6,3% из всей группы НЗЛ. Основная клинический признак - спленомегалия. Длительное время заболевание протекает бессимптомно. При генерализации прежде всего поражается костный мозг, у 76% больных возникает лейкемизация. С лимфатических узлов преимущественно вовлекаются в опухолевый процесс абдоминальные при интактности периферических, что затрудняет диагностику. При В-лимфобластной и иммунобластная диффузных лимфомах отмечается прогрессирующее течение, экстранодулярный локализации (поражения кольца Вальдейера, желудочно-кишечного тракта) и др..

Т-лимфобластные НЗЛ встречаются чаще у подростков и молодых мужчин. Основные клинические проявления - опухоль в переднем средостении, поражения тимуса, компрессионные синдромы (верхней полой вены). НЗЛ из периферических Т-лимфоцитов - грибовидный микоз - характеризуется первичным поражения кожи. При генерализации процесса и лейкемизации в крови появляются клетки с "мозговидного" ядром - заболевание носит название синдрома Сезари. Ангиоимунобластна Т-клеточная лимфома - относительно редкое заболевание. Протекает с генерализованной лимфаденопатией, лихорадкой, потерей веса, кожными проявлениями (узлы, бляшки), гипергаммаглобулинемия. Возможна трансформация в Т-клеточную лимфому высокой степени злокачественности.

Диагностические критерии.

1. Диагноз НЗЛ может быть поставлен только на основании изучения гистологической структуры лимфоузла или биоптата экстранодулярный ткани.

2. Уточнение морфологии клеток опухоли возможно путем изучения цитологии аспирантов и отпечатков лимфоузлов.

Общее правило при биопсии заключается в том, что для исследования берется самый лимфоузел. Кроме тех случаев, когда лимфоузел очень большой и не может быть удален по техническим причинам, все биопсии должны быть Эксцизионная (а не инцизионная). Для имунофенотипування, цитогенетических исследований и получения "отпечатка" лимфоузла - ткань не должна фиксироваться.

Дифференциальный диагноз.

1. Для дифференциального диагноза НЗЛ с лейкемизацией и В-ХЛЛ необходимо проведение имунофенотипування: сохраняя цитоморфологические признаки В-лимфоцитов НЗЛ экспрессирующих пан-В-клеточные антигены: СД19, СД20, HLA-DR, однако не содержит СД5 и рецепторов к эритроцитам мыши.

2. Для отличия клеток лимфомы от эпителиальных опухолей карциномы определяют СД45 и цитокератин.

3. Для вариантов НЗЛ характерны определенные цитогенетические маркеры. Так, при фолликулярных лимфомах в 80% определяется перекрестная транслокация между 14 и18 хромосомами.

Лечения. При локализованной форме (стадия I) назначается лучевая терапия, позволяющая у 50% больных получить длительную ремиссию (10 и более лет).

Химиотерапия. При НЗЛ низкой степени злокачественности используют хлорамбуцил (лейкеран) и циклофосфан. Ответ на монотерапию наблюдают у 20-60% больных. Для достижения полной ремиссии длительность приема препаратов составляет 12-36 мес. Медиана выживаемости 4 года. При промежуточном и высокой степени злокачественности НЗЛ назначают схемы ПХТ: CVP (циклофосфан, винкристин, доксорубицин, преднизолон), СНОР (циклофосфан, доксорубицин, онковин (винкристин), преднизолон), лучевую терапию.

Схема СНОР-"золотой стандарт" терапии НЗЛ. С 1996 года рекомендованы модифицировать схемы СНОР-Сиора (циклофосфан, идарубицин 10 мг / м ², онковин, преднизолон). Замена адриамицин идарубицином существенно снижает кардиотоксичность схемы и оправдана при лечении больных пожилого возраста. В настоящее время получен пероральный препарат идарубицина, его использование при НЗЛ целесообразно как в монотерапии, так и при ПХТ.

Для проведения индуктивного и поддерживающего лечения больным НЗЛ рекомендуется также интерферон-А в сочетании с ХТ и как монотерапия. Продолжительность лечения ИФ не менее 1 года доза 3-5 МЕ / м ² 3 раза в неделю.