Содержание темы
ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ, болезнь Ходжкина, лимфомы Ходжкина.
Определения. Лимфома Ходжкина, лимфогранулематоз (ЛГМ) - опухолевое заболевание, первично локализовано в лимфоидной ткани, субстратом которого являются гигантские многоядерные клетки Березовского-Штернберга (БШ).
Этиология, патогенез. Согласно современным представлениям в происхождении ЛГМ ведущую роль играют лимфотропные вирусы. Так, согласно одной из гипотез образования клеток БШ - результат индуцированного вирусом Эпштейна-Бара слияния опухолевых Т-лимфоцитов или активации В-лимфоцитов. Данные фенотипирования этих клеток подтверждают их Т-и В-клеточное происхождение.
Большинство современных исследователей придерживается теории о первично очаговое возникновения ЛГМ. Изначально очаг поражения локализуется в тимусозалежний паракортикальной зоне одного, реже нескольких лимфоузлов. Позднее процесс распространяется на другие группы лимфоузлов по обе стороны диафрагмы, печень, селезенку, костный мозг, кости и др.. Прогрессирование процесса может сопровождаться изменением гистологических вариантов заболевания.
Классификация. Гистологическая классификация ЛГМ представлена в REAL-классификации лимфоидных новообразований. В ней выделены три "классических типа ЛГМ, к которым добавлен вариант" богатый лимфоцитами "(как временная форма) и вариант" лимфоидной преимущества ". Этот вариант отличается от "классических" по ряду морфологических, имунофенотипичних и клинических признаков и в настоящее время выделяется как самостоятельная нозологическая форма.
В МКБ-10 кодируются следующие морфологические варианты ЛГМ (REAL-классификация, 1994).
С81.1 нодулярный склероз
С81.2 смешанно-клеточный
С81.3 лимфоидное истощение
С81.0 "богат лимфоциты" (временная форма)
С81.7 неопределенный вариант
Стадирования процесса проводится по классификации, принятой в Анн-Арбор (1974)
В основу клинической классификации положена локализация вовлечен-
ных в процесс лимфоузлов (ЛУ) и экстралимфатических органов. Выделяют 4
стадии ЛГ:
· I стадия (локализованная) – заболевание ограничено одной группой ЛУ или
двумя смежными группами, расположенными по одну сторону диафрагмы;
· II стадия (регионарная) – поражение двух и более несмежных групп ЛУ по
одну сторону диафрагмы;
· III стадия (генерализованная) – процесс распространяется по обе стороны
диафрагмы, но ограничивается органами лимфатической системы (ЛУ, ви-
лочковая железа, селезенка, лимфатическое кольцо);
· IV стадия (дисcиминированная) – поражение экстралимфатических органов
(легких, плевры, печени, ЖКТ, почек, костей, костного мозга, кожи) в соче-
тании с поражением ЛУ.
ІІ и ІІІ стадии могут протекать с симптомами интоксикации, что обозна-
чается заглавной буквой Б, отсутствие признаков интоксикации - заглавной бу-
квой А. I-A и II-А стадии закономерно протекают без интоксикации, III-Б и IV –
всегда с интоксикацией.
Пример формулировки диагноза:
Лимфогранулематоз, смешанно-клеточный вариант, IIБ стадия (с пораженных шейных, медиастинальных лимфоузлов).
Клиника. Заболевание может возникнуть в любом возрасте. К ранним и постоянных симптомов ЛГМ относится локальное увеличение лимфатических узлов, чаще шейных, затем - подмышечных и паховых. Характерно слияние лимфоузлов в массивные конгломераты через переход опухолевого процесса на капсулу. Своеобразный симптом ЛГМ - появление боли в лимфоузлах при употреблении алкоголя. В зьязку с генерализацией процесса лимфатические узлы пальпируются в виде множественных образований, различной величины и плотности. Второе по частоте место по поражению занимает селезенка. При распространении процесса из лимфатических узлов на средостение возникают изменения со стороны легких и плевры. При генерализации ЛГМ поражаються желудочно-кишечный тракт, печень, почки с развитием параамилоидозу и почечной недостаточности и др. Заболевание начинается постепенно на фоне общего хорошего самочувствия. Наиболее ранним признаком ЛГ является увеличение одной
группы ЛУ, чаще шейных, реже других групп – медиастинальных, подмышеч-
ных, паховых, забрюшинных. Пораженные ЛУ имеют различную консистен-
цию (от мягкоэластичной до плотной, в зависимости от стадии процесса), без-
болезненны, не спаяны между собой и с окружающими тканями, кожа над ни-
ми не изменена. При наличии множественных, расположенных рядом ЛУ, они
пальпируются по описанию А.А. Киселя как «картошка в мешке». При перехо-
де процесса на капсулу узлы образуют большие конгломераты, которые иногда
достигают значительных размеров, кожа над ними истончается, визуализирует-
ся венозная сеть. Вовлечение ЛУ носит постепенный характер – группа за
группой, в отличие от острого лейкоза, когда поражаются ЛУ во всех группах
одновременно. Для ЛГ нехарактерен опухолевый распад ЛУ и образование
свищей. Клиническая картина поражения медиастинальных ЛУ проявляется
признаками компрессии органов средостения – ощущение тяжести в груди,
боль в грудной клетке, иррадиирующая в грудину и под лопатку, одышка, му-
чительный кашель, расширение венозной сети на коже грудной клетки, отек
шеи (воротник Стокса). Сдавление опухолевым конгломератом корешков
спинных нервов проявляется развитием симптомокомплекса Клода-Бернара в
виде птоза верхнего века, сужения зрачка, западения глазного яблока. Призна-
ками поражения забрюшинных ЛУ являются метеоризм, боль в животе, при
компрессии развиваются явления кишечной непроходимости.
Поражение легких при ЛГ отмечается при непосредственном прораста-
нии в легочную ткань пораженных ЛУ средостения и метастатическим путем.
Вовлечение в патологический процесс плевры носит характер серозно-
фибринозного или серозно-геморрагического плеврита.
Поражение печени свидетельствует о прогрессировании процесса и все-
гда соответствует IV клинической стадии. Появление симптомов поражения
печени и билиарной системы (горечь во рту, тошнота, иногда желтуха) связано
с одной стороны с массивной инфильтрацией и деструкцией гепатоцитов, а с
другой стороны с разрастанием ЛУ в области ворот печени и сдавлением желч-
ных протоков.
Опухолевые клетки могут диссиминировать в костную ткань, чаще пора-
жая позвоночник, тазовые кости, грудину, ребра.
Изолированное поражение селезенки при своевременной диагностике
может протекать доброкачественно и на фоне хирургического лечения (спле-
нэктомии), химиотерапии, лучевой терапии иметь благоприятный исход.
Поражение кожи при ЛГ носит специфический и неспецифический (ток-
сико-аллергический характер). Специфическое поражение кожи (встречаются
редко) - узелки различных размеров, расположенные в дерме, имеют округлую
форму, плотную консистенцию, темно-красный цвет, иногда в виде бляшек и
язв, локализуются чаще на спине и конечностях. Неспецифические изменения
кожи при ЛГ отмечается в виде дерматита, папулезно-пустулезной сыпи, ги-
перпигментации, экземы.
Поражение почек при ЛГ обусловлено неспецифическим процессом –
развитием амилоидоза почек вследствие длительной интоксикации. Клиниче-
ски проявляется развитием нефротического синдрома.
О генерализации процесса свидетельствует также появление признаков
интоксикации: лихорадки (различных типов) или длительного субфебрилитета,
повышенной потливости или профузного ночного пота, снижения массы тела
более чем на 10%, вялости, слабости, снижения аппетита, нарастающей бледно-
сти кожных покровов с землистым оттенком.
К симптомам заболевания, которые определяются при клиническом обследовании относятся:
- Генерализованный зуд кожных покровов;
- Лихорадка;
- Профузное ночная потливость;
- Потеря более чем на 10% массы тела за 6 месяцев.
Диагностические критерии:
1. Обнаружение в биоптате лимфоузла при гистологическом исследовании клеток Березовского-Штернберга.
2. Характерные изменения в периферической крови:
- Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево;
- Относительная или абсолютная лимфопения (вследствие поражения опухолевым процессом лимфоидной ткани);
- Эозинофилия, моноцитоз;
- Ускоренная СОЭ.
3.В миелограмме - миелоидная и мегакариоцитарную гиперплазия. В IV стадии при поражении костей могут проявляться единичные клетки Березовского-Штернберга.
Дифференциальный диагноз. Злокачественные лимфомы, включая и ЛГМ, следует дифференцировать от реактивных лимфаденопатии, возникающие при воспалительных процессах, интоксикации, после вакцинации и др..
Дифференциальный диагноз наиболее сложный с НЗЛ. Для НЗЛ нехарактерно слияния лимфоузлов в конгломераты. Генерализованная лимфаденопатия, поражение кольца Вальдейера в начале заболевания редко наблюдается при ЛГМ, более часто при НЗЛ. Проявлением ЛГМ в подростковом и молодом возрасте может быть опухоль средостения (встречается и при НЗЛ высокой степени злокачественности).
Решающее значение в уточнении диагноза имеет биопсия лимфатических узлов (нахождение клеток Березовского-Штернберга, изменения со стороны крови: при лимфоме - лимфоцитоз в периферической крови и в костном мозге. Экспрессия общего антигена лейкоцитов (СД45) при ЛГМ в большинстве случаев отсутствует, что позволяет отличить его от НЗЛ при имунофенотипуванни.
Лечения. Для лечения ЛГМ применяют 3 варианта терапии: облучение, ПХТ, комбинированное лечение (облучение + ПХТ).
Современные рекомендации согласно стадирования заболевания:
- Стадия ИА, ПА - субтотальное облучения лимфоузлов;
- Стадия ИС, IIb - комбинированная терапия;
- Стадия Ша - ПХТ;
- Опухоль средостения - комбинированная терапия;
- Стадия ИИИВ-IV - ПХТ.
Выбор химиотерапии должен быть индивидуализирован в соответствии с стадии и гистологического варианта заболевания. Наиболее часто используют протоколы: Морро (мустарген, онковин (винкристин), прокарбазин, преднизолон), АБВД (адриамицин, блеомицин, винбластин, дакарбазин). Циклы повторяются через каждые 4 недели. Режим химиотерапии, разработанный в Стэнфордском университете "Stanford V" позволяет достичь полного выздоровления больных. Протокол включает препараты: мустарген, адриамицин, винбластин, винкристин, этопозид, блеомицин, преднизолон. Курс повторяется каждые 28 дней. Всего производится 3 курса. Лечение сочетается с багатопольним последовательным облучением на 12-й неделе после завершения химиотерапии.