8. Методы диагностики метаболического синдрома
Методы диагностики МС согласно критериям в условиях работы терапевта на амбулаторном приеме ограничиваются основными манипуляциями : сбор анамнеза, взвешивание пациента с определением ИМТ, измерение общего холестерина триглицеридов в биохимическом анализе крови а также измерение АД методом Короткова, однако диагностические возможности специализированных стационаров и клиник позволяют расширить возможности выявления метаболического синдрома за счет определения более полного липидного спектра и мониторирования уровня АД. В таких лечебных учреждениях существует возможность определения уровня инсулина в крови по показателям иммунореактивного инсулина и С-пептида, на основании изучения которых можно выявить гиперинсулинемию и оценить чувствительность периферических тканей к инсулину. Эти показатели позволят наиболее точно и корректно судить о наличии у больного МС и определить тактику лечения.
Таблица 8. Методы диагностики МС
Критерий |
Методы |
Дислипидемия |
Определение липидного спектра |
Абдоминальное ожирение |
ОТ, ОБ, ИМТ, масса абдоминального жира,внешний осмотр. |
АГ |
Измерение АД |
Инсулинрезистентность |
Определение инсулина, ПГТТ, ВГТТ, Кламп тест |
Нарушения углеводного обмена |
НТГ, НВАс1,ПГТТ |
Метаболический синдром развивается постепенно и длительное время протекает без явной клинической симптоматики. Наличие МС можно предположить уже при внешнем осмотре пациента и сборе анамнеза.
1. При опросе пациента необходимо выяснить характерные жалобы жалобы на повышение веса, одышку при физической нагрузке, жажду. В анамнезе искать указания на привычки питания, наследственность, перенесенные заболевания ( СД, АГ, эндокринные нарушения).
2. Диагностика абдоминального ожирения
Таблица 9. Виды ожирения
№ |
Ожирение |
Синонимы |
1 |
Андроидное |
абдоминальное, висцеральное, центральное, верхний тип, форма яблока |
2 |
Гиноидное |
ягодично-бедренное, подкожное, периферическое, нижний тип, форма груши |
Первичное ожирение алиментарно-конституциональной природы включает андроидное и гиноидноеожирение. Соотношение встречаемости андроидного и гиноидного ожирения зависит от пола и возраста. У женщин репродуктивного возраста частота случаев андроидного и гиноидного ожирения приблизительно одинакова. Внимание специалистов привлекает в основном андроидное ожирение, поскольку именно оно выступает независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, инсулинорезистентности, сахарного диабета 2-го типа, атеросклероза и в конечном счете метаболического синдрома. Гиноидное ожирение рассматривают преимущественно с позиций решения косметических проблем, поскольку на начальных стадиях накопления избыточной массы жировой ткани выраженных нарушений углеводно-жирового обмена у женщин с этим типом ожирения практически не встречается. Работами последних лет, наоборот, показано, что наличие жировой ткани, определяющей гиноидную фигуру у женщин, может предохранять их от развития метаболических нарушений, хронических неинфекционных заболеваний и поддерживать репродуктивное здоровье. Обьем талии является информативным показателем.
Таблица 10. Методы определения ожирения
Метод |
Техника проведения |
Взвешивание |
Взвешивание производится на стандартизованных весах. Во время взвешивания на пациенте не должно быть тяжелой одежды и обуви. Пациентов следует взвешивать каждый раз в сходной одежде и примерно в одно и то же время дня. |
Расчет индекса массы тела |
МТ (индекс Кетле) определяется по формуле: ИМТ = ВЕС (кг)/рост (м)2 |
Измерение окружности талии
|
ОТ измеряют в положении стоя, на пациентах должно быть только нижнее белье. Точкой измерения является середина расстояния между вершиной гребня подвздошной кости и нижним боковым краем ребер. Она не обязательно должна находиться на уровне пупка. Мерную ленту следует держать горизонтально. |
При значительных степенях ожирения гиноидного или промежуточного типов, а также в некоторых этнических группах объём талии может быть неинформативным. Наиболее простой и достаточно надежный дополнительный критерий подразделения ожирения по признаку распределения жира – отношение окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ). Центральное ожирение диагностируется при превышении этого показателя свыше 1.0 у мужчин и 0.8 – у женщин. Согласно Российским рекомендациям, индекс массы тела ((ИМТ), хотя и не является критерием диагностики метаболического синдрома, является ее необходимым этапом. С его помощью определяется степень ожирения.
Таблица 11. Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ, 1997)
Типы массы тела |
ИМТ (кг/м2) |
Риск сопутствующих заболеваний |
Дефицит массы тела |
<18,5 |
Низкий (повышен риск других заболеваний) |
Нормальная масса тела |
18,5-24,9 |
Обычный |
Избыточная масса тела (предожирение) |
25,0-29,9 |
Повышенный |
Ожирение Iстепени |
30,0-34,9 |
Высокий |
Ожирение II степени |
30-39,9 |
Очень высокий |
Ожирение III степени |
40 |
Чрезвычайно высокий |
3.Диагностика дислипидемий.
С точки зрения доказательной медицины для характеристики дислепидемии при метаболическом синдроме предпочтение отдается определению нескольких параметров. Уровень общего холестерина широко применяется в казахстанских медицинских учреждениях, но этого недостаточно, так как этот показатель является суммарным параметром.
Согласно новым европейским рекомендациям для первичной оценки состояния липидного профиля и подбора терапии необходимо определение концентрации ХС ЛПНП в крови. Определение ТГ И ХС ЛПВП является дополнительной информацией к установлению диагноза и выбору терапии.
Таблица12. Рекомендации определения липидов крови для характеристики дислипидемии до лечения
Положения |
Класс рекомендаций |
Уровень доказательности |
Уровень ХСЛПНП рекомендован для первичной оценки липидного профиля |
I |
C |
Уровень ТГ-дополнительная информация для диагноза и выбора терапии |
I |
C |
Уровень ХСЛПВП до начала терапии |
I |
C |
Уровень ХС ЛпнеВП для харкактеристики дислипидемии при МС |
IIa |
C |
Уровень аро В для харкактеристики дислипидемии при МС |
IIa |
C |
Уровень ОХС может использоваться но не является достаточным |
IIb |
C |
Таблица 13. Показатели контроля липидного обмена
Показатели |
Целевые значения, ммоль/л* |
|
|
Мужчины |
Женщины |
Общий холестерин |
< 4,5 |
|
Холестерин ЛНП |
< 2,6** (< 1,7 у лиц с ИБС и/или ХБП 3а и более) |
|
Холестерин ЛВП |
> 1,0 |
> 1,2 |
Триглицериды |
< 1,7 |
|
* Перевод из ммоль/л в мг/дл: Общий холестерин, Холестерин ЛНП, Холестерин ЛВП: ммоль/л × 38,6 = мг/дл. Триглицериды: ммоль/л × 88,5 = мг/дл. ** < 1,8 – для лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями. |
||
4.Диагностика артериальной гипертонии
Золотым стандартом в клинике считаются результаты измерения АД ртутным сфигмоманометром по методу Н.С. Короткова. При определении уровня систолического и диастолического АД ориентируются на фазы тонов Короткова (табл.1)
Таблица 14 .Неинвазивные методы измерения АД:
Метод |
Методика |
Недостатки |
Пальпаторный метод S. Riva-Rocci, 1896 |
оценивают пальпаторные ощущения на лучевой или плечевой артериях при посте пенной компрессии или декомпрессии конечности |
Произвольное округление результатов измерения и субъективизм ис следователя в оценке полученных данных. |
Аускультативный метод Н. С. Коротков, 1905 |
выслуши вают звуковые явления на плечевой артерии ниже окклюзионной ман жеты; |
Возможные технические неточности прибора для измерения АД; Свойственная больному естественная вариабельность АД в периоды различной активности, в том числе во время ночного сна; |
Осциллометрический метод E. Marey, 1876 |
регистрируют пуль совые изменения объема артерии, находящейся под манжетой. |
Тенденция к повышению АД в присутствии врача («гипертензия бело го халата»); |
Таблица 15. Фазы тонов Н.С. Короткова
Фазы |
Характеристика |
I фаза |
Слышны постоянные тоны, их интенсивность нарастает по мере сду вания манжеты Первый из по меньшей мере двух последовательных тонов принимается за уровень САД |
II фаза |
Появление шумов и «шуршащих» звуков при дальнейшем сдувании манжеты |
III фаза |
Период, во время которого звуки напоминают хруст и нарастают по интенсивности |
IV фаза |
Резкое ослабление звуков по интенсивности |
V фаза |
Исчезновение последнего отчетливого тона принимается за уровень ДАД |
Методика аускультативного измерения артериального давления
Измерение АД должно проводиться в спокойной и удобной обстановке при комфортной температуре, через 1-2 часа после приёма пищи. Пациент должен сидеть, опираясь на спинку стула. Середина манжеты, наложенной на плечо пациента, должна находиться на уровне сердца пациента.
Таблица 16. Техника измерения АД методом Короткова:
1 |
Быстро накачать воздух в манжету до величины давления на 20 мм рт.ст. превышающего САД (по исчезновению пульса); |
2 |
АД измеряется с точностью до 2 мм рт.ст.; |
3 |
Снижать давление в манжете со скоростью примерно 2 мм рт.ст. в се кунду; |
4 |
Величина давления, при котором появляется 1 тон, соответствует САД (1 фаза тонов Короткова); |
5 |
Величина давления, при котором происходит исчезновение тонов ( фаза тонов Короткова) соответствует ДАД; |
6 |
При первичном осмотре пациента следует измерить давление на обеих руках; в дальнейшем измерения проводят на той руке, где АД выше; |
7 |
У больных старше 65 лет, при наличии СД и у лиц, получающих анти гипертензивную терапию (АГТ), следует также произвести измерение АД через 2 минуты пребывания в положении стоя; |
8 |
Целесообразно также измерять АД на ногах, особенно у больных мо ложе 30 лет; измерение проводится с помощью широкой манжеты (той же, что и у лиц с ожирением) при этом фонендоскоп располагается в подколенной ямке. Для выявления окклюзирующих поражений арте рий и оценки лодыжечно - плечевого индекса измеряют САД с помо щью манжеты, расположенной на лодыжке и/или УЗ методом; |
9 |
При обнаружении устойчивых отличий более 20 мм рт. ст. для систолического АД и более 10 мм рт. ст. для диастолического АД необходимо исключить наличие сосудистых заболевании. При устойчивой асимметрии дальнейшие измерения АД должны проводиться на руке с более высокими цифрами артериального давления |
В целом, диагноз АГ может быть установлен на основании двукратного измерения АД при 2-х – 3-х визитах к врачу с интервалом 1-2 недели. О наличии артериальной гипертонии у лиц, не получающих антигипертензивную терапию, свидетельствует уровень клинического АД 140/90 мм рт. ст.
Классификация артериальной гипертензии, предложенная в рекомен дациях Европейского общества гипертонии (ESH) и Европейского общества кардиологов (ESC) в 2003 году, оставлена без изменений в 2007 году и пред ставлена в таблице (табл.3) Таблица Классификация значений АД у лиц старше 18 лет
2. Метод самоконтроля артериального давления В настоящее время самоконтроль АД (СКАД) рекомендуется в качестве дополнительной методики в комплексной диагностике АГ и оценке эффективности антигипертензивной терапии.
Таблица 17 Преимущества метода самоконтроля АД (СКАД)
1 |
Преимущества |
2 |
Возможность измерения АД в обычной для пациента обстановке |
3 |
Более высокая воспроизводимость полученных измерений |
4 |
Длительное наблюдение за уровнем АД (от 7 дней и более) на этапе диагностики АГ, при подборе терапии и на фоне подобранной терапии |
5 |
Активное вовлечение пациента в процесс лечения и повышение его приверженности к приёму лекарственных средств |
6 |
Возможность диагностики «гипертонии белого халата» рефрактерной АГ, АГ у беременных, у лиц пожилого возраста и пациентов с сахар ным диабетом, |
7 |
Высокая прогностическая ценность в отношении риска развития сердечно - сосудистых и цереброваскулярных осложнений |
8 |
Сокращение визитов к врачу с целью контроля АД на фоне терапии, снижение стоимости обследования и лечения. |
3. Суточное мониторирование артериального давления СМАД позволяет более точно определить уровень АД в реальных ус ловиях, как правило, типичных для пациента: амбулаторных, рабочего и/или выходного дня, во время физических и/или эмоциональных нагрузок, в днев ные и ночные часы, на фоне лекарственной терапии или при её отсутствии.
Рис. 4. Аппарат для СМАД.
Суточное мониторирование АД не заменяет традиционных измерений АД, позволяя оптимально сочетать клиническую информацию и функцио нальные методы исследования.
Таблица 18. Клинические показания для проведения СМАД
№ |
Показания |
1 |
Подозрение на «гипертензию белого халата» у больных с низким рис ком сердечно - сосудистых заболеваний; |
2 |
Уточнение диагноза в случаях пограничного повышения АД; |
3 |
Выявление ночной артериальной гипертензии; |
4 |
Определение суточного ритма АД; |
5 |
Недостаточность вегетативной нервной системы; |
6 |
Резистентная к медикаментозному лечению артериальная гипертензия; |
7 |
Скрытая артериальная гипертензия; |
8 |
Выбор и оценка эффективности лечения антигипертензивными препаратами; |
Таблица 19. Методика проведения СМАД
№ |
Этапы |
1 |
Установка прибора |
2 |
Обязательное проведение контрольных измерений |
3 |
Устный инструктаж пациента |
4 |
Ввод в компьютер полученных данных с последующей их обработкой с помощью статистических и графических методов |
5 |
Анализ результатов |
При установке прибора важен правильный индивидуальный подбор манжеты в соответствии с размером плеча – раздуваемая часть манжеты должна охватывать не менее 80% окружности руки. Во избежание завышения уровня АД для пациентов с окружностью плеча более 35 см необходимо использовать манжету больших размеров. Между манжетой и поверхностью плеча должно помещаться два пальца, а для детей или при маленьком объеме плеча - один палец. Нижний край манжеты должен быть на 2 см выше локте вой ямки. Оптимально иметь комплект из 3 размеров манжет конусовидной формы.
Таблица 20. Классификация уровня гипертонии при проведении СМАД
Уровень АГ |
День |
Ночь |
|||
САД мм рт.ст |
ДАД мм рт.ст |
САД мм рт.ст |
ДАД мм рт.ст |
||
Низкое |
100 |
65 |
90 |
50 |
|
Норма |
100-135 |
65-85 |
91-120 |
51-70 |
|
Пограничные |
136-140 |
86-90 |
121-125 |
71-75 |
|
Мягкая Умеренная |
141-155 |
91-100 |
126-135 |
76-85 |
|
Тяжелая |
156-170 |
101-110 |
136-150 |
86-100 |
|