Никотиновая кислота.

Никотиновая кислота (НК) представляет собой витамин РР из группы В. Однако дозы НК, взывающие гиполипидемические эффекты (до 2-3 г/сут), во много раз выше доз, применяемых для обеспечения ее действия, как витамина. Гиполипидемическая активность НК в дозе более 2 г/сут обнаружена уже в 1962 году.

Механизм действия НК заключается в угнетении синтеза в печени ЛПОНП, а также в уменьшении высвобождения из адипоцитов свободных жирных кислот, из которых синтезируются ЛПОНП. В результате вторично происходит уменьшение образования ЛПНП. Наиболее выраженное влияние НК оказывает на содержание ТГ, которое уменьшается на 20-50%. Снижение уровня ХС оказывается не столь значительным (10-25%). Существенной особенностью НК является ее способность повышать уровень ХС ЛПВП на 15-30%, что связано с уменьшением катаболизма ЛПВП и основного апопротеида, входящего в их состав - апо А-I. Благоприятное влияние НК на основные показатели липидного спектра позволяет использовать ее при ГЛП IIа, IIв и IV типов [14].

Начало эффекта НК в отношении снижения концентрации ТГ – через несколько часов, а ОХС – через 2 недели после начала лечения. Пик действия наступает через 2 месяца или позже. Гиполипидемический эффект сохраняется еще 2-6 недель после прекращения приема НК.

Существует несколько основных лекарственных форм НК:

1. Кристаллический порошок – препарат непролонгированного действия, который ранее был единственной лекарственной формой НК. Из-за необходимости более точного дозирования при постепенном увеличении дозы, а также побочных эффектов не нашел широкого применения.

2. Формы НК пролонгированного действия, обеспечивающие постепенное высвобождение препарата:

• В виде соединения НК с полигелем;

• НК в капсулах вместе с инертным наполнителем;

• НК в матрице из тропического воска (эндурацин);

В последние годы появились также производные НК, которые наряду с характерным для НК гиполипидемическим эффектом, лишены некоторых существенных побочных эффектов: аципимокс (олбетам), никофураноз (брадилан). В отличие от никотиновой кислоты аципимокс не оказывает негативного влияния на углеводный обмен, что дает возможность назначения этого препарата при СД 2 типа. Данная возможность была показана при исследовании лечебного эффекта аципимокса у 3000 больных СД 2 типа в 150 диабетических центрах Италии. Назначение аципимокса приводило не только к уменьшению общего ХС и ТГ, но и улучшению контроля гликемии.

Применение.

Обычный терапевтический диапазон доз НК составляет от 1,5 до 3 г. Иногда применяют и более высокие дозы (до 6 г в сутки). Однако назначению НК в терапевтических дозах препятствует ее сосудорасширяющий эффект, проявляющийся гиперемией лица, головной болью, кожным зудом, тахикардией. Со временем при систематическом приеме вазодилатирующий эффект НК редуцируется (хотя и не полностью) - к нему развивается толерантность. Поэтому терапию НК приходится начинать с приема небольших, заведомо неэффективных доз, выжидая развития толерантности и затем поэтапно увеличивая дозировки. Рекомендуемая начальная доза НК составляет 0,25 г 3 раза в день. Обычно требуется 3-4 нед. для выхода на терапевтический уровень. В том случае, если больной прерывает на 1-2 дня прием НК, чувствительность артериолярных рецепторов к препарату восстанавливается и процесс постепенного наращивания доз приходится начинать заново. Вазодилатирующий эффект НК уменьшается при ее приеме во время еды, а также в сочетании с небольшими дозами аспирина, что рекомендуют использовать на практике.

Побочные эффекты.

1. обусловленные активацией простагландинов – покраснение кожи, головокружение, гипотония и сердцебиение;

2. нарушение толерантности к углеводам;

3. повышение уровня мочевой кислоты в крови;

4. появление сыпи;

5. токсическое воздействие на печень, желудочно-кишечные расстройства.

Противопоказания.

• указания в анамнезе на кровотечение, язвенная болезнь;

• гиперурикемия, подагра;

• сахарный диабет;

• тяжелое заболевание печени;

• беременность, кормление грудью.

Эффективность НК при вторичной профилактике ИБС изучалась в одном из наиболее известных ранних длительных рандомизированных контролируемых исследований - Коронарном Лекарственном Проекте, которое завершилось в 1975 г. НК по 3 г в день в течение 5 лет получали более 1000 больных. Терапия НК сопровождалась снижением уровня ХС на 10%, ТГ - на 26% и привела к статистически значимому снижению заболеваемости нефатальным инфарктом миокарда на 27% по сравнению с группой больных, принимавших плацебо. Однако существенного снижения общей и коронарной смертности выявлено не было. Лишь при повторном обследовании пациентов, проведенном спустя 15 лет после окончания данного исследования, было показано, что в группе лиц, принимавших НК, зарегистрирован более низкий уровень смертности.

Таким образом, НК является эффективным гиполипидемическим препаратом, широкому применению которого препятствуют высокая частота симптоматических побочных эффектов, риск возникновения органотоксических эффектов (в особенности гепатотоксичность) и необходимость тщательного лабораторного контроля уровня трансаминаз.