4. Понятие о метаболическом синдроме Определение метаболического синдрома
Сочетание патогенетически связанных между собой метаболических, гемодинамических и гормональных нарушений, ускоряющее развитие и прогрессирование атеросклероза, ССЗ и СД 2 типа. |
Таблица 3. Варианты сочетаний при метаболическом синдроме
Классические варианты |
Альтернативные варианты |
Абдоминальное ожирение + гиперинсулинемия+ АГ + гиперлипидемия + НТГ |
«Европейский вариант» - метаболический синдром без ожирения (гиперинсулинемия + АГ + гиперлипидемия + НТГ или СД-2) |
Абдоминальное ожирение + гиперинсулинемия + АГ + гиперлипидемия+ СД-2. |
Вариант без НТГ (гиперинсулинемия + АГ + гиперлипидемия +абдоминальное ожирение) |
Вариант без ожирения и НТГ (гиперинсулинемия + АГ + гиперлипидемия) |
В последние годы к проявлениям метаболического синдрома стали относить гиперурикемию, гиперкоагуляцию, гипофибринолиз, микроальбуминурию.
Метаболический синдром характеризуется увеличением массы висцерального жира, снижением чувствительности периферических тканей к инсулину и гиперинсулинемией, которые вызывают развитие нарушений углеводного, липидного, пуринового обмена и артериальной гипертонии.
5.Патогенез метаболического синдрома
Согласно современным данным , нет единого мнения о патогенезе метаболического синдрома. Однако среди основных звеньев патогенеза МС : инсулинорезистентности, абдоминального ожирения, АГ, дислипедемии и эндотелиальной дисфункции определяющими признаются ИР , абдоминальное ожирение и АГ. Очень трудно найти первичный фактор запускающий метаболический синдром , так как каждый из этих звеньев может быть пусковым механизмом развития патологических изменений.
Рисунок 1 «Порочный круг» в патогенезе МС
По данным ряда авторов патогенетической основой метаболического синдрома является инсулинорезистентность [3].
Инсулинорезистентность это нарушение инсулин опосредованной утилизации глюкозы в скелетных мышцах, жировой ткани и печени, где патофизиологические изменения зависят от природы действия инсулина в конкретном случае.
|
Компенсаторным ответом на ИР независимо от ее причины является увеличение секреции инсулина в β-клетках поджелудочной железы и его избыточное выделение в кровь. В результате относительной или абсолютной гиперинсулинемии уровень глюкозы крови поддерживается в пределах нормального диапазона. Впоследствии длительная ИР, избыточные алиментарные потоки углеводов и жиров, хронически повышенная секреторная активность β-клеток, “липотоксичность” приводят к постепенному истощению секреторной способности β-клеток, клинической манифестации углеводных нарушений и дебюту СД. Систематическое переедание с преобладанием в рационе животных жиров и легкоусвояемых углеводов, малоподвижный образ жизни и частые психоэмоциональные стрессы, то есть преобладание энергоприема над энергозатратами на фоне генетической предрасположенности, способствует отложению жира преимущественным распределением в абдоминальной ( висцеральной) области организма. На этом этапе инсулинорезистентность компенсирована за счет вырабатывания достаточного количества инсулина и нет отклонений в утилизации глюкозы. Однако активация симпатоадреналовой системы приводит к увеличению сердечного выброса и частоты сердечных сокращений, что вызывает спазм сосудов и повышение общего периферического сосудистого сопротивления. Систематическое повышение артериального давления также усиливает степень инсулинорезистентности.
Гиперинсулинемия – это повышение уровня инсулина крови выше нормы ( норма 2-25 мкЕд/мл.) |
Гиперинсулинемия повышает реабсорбцию натрия в проксимальных и дистальных канальцах нефрона, что приводит к задержке жидкости и повышению содержания натрия и кальция в стенках сосудов и их спазму.
При ожирении ведущую роль в развитии и прогрессировании инсулинорезистентности и ее различных проявлений играет жировая ткань, секретирующая адипокины, обладающие различными локальными, периферическими и центральными эффектами, влияющими на потребление пищи, метаболические процессы, формирование оксидантного стресса, нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы Помимо веществ, непосредственно регулирующих липидный обмен, жировая клетка продуцирует эстрогены, цитокины, ангиотензиноген, ингибитор активатора плазминогена-1, липопротенлипазу, адипсин, адинопектин, интерлейкин-6, фактор некроза опухолей-α (ФНО-α), трансформирующий фактор роста В, лептин и др. Показано, что ФНО-α способен воздействовать на инсулиновый рецептор и транспортеры глюкозы, потенциируя инсулинорезистентность, и стимулировать секрецию лептина.
Лептин регулирует пищевое поведение, воздействуя на гипоталамический центр насыщения; повышает тонус симпатической нервной системы; усиливает термогенез в адипоцитах; подавляет синтез инсулина; воздействует на инсулиновый рецептор клетки, снижая транспорт глюкозы. Полагают, что гиперлептинемия оказывает стимулирующее действие на некоторые гипоталамические релизинг-факторы (РФ), в частности на АКТГ-РФ. Так, при МС часто отмечается легкий гиперкортицизм, который играет определенную роль в патогенезе МС. Между тем усиление инсулинорезистентности/гиперинсулинемии способствует нарастанию (медленному) нарушения жирового обмена. На уровне жировой ткани ИР проявляется снижением антилиполитического действия инсулина. Это приводит к неконтролируемому окислению липидов и высвобождению большого количества свободных жирных кислот (СЖК), повышение уровня которых ведет к ингибированию процессов транспорта и фосфорилирования глюкозы и как следствие – к ослаблению окисления глюкозы, а также синтеза гликогена в мышцах. Избыток СЖК активизирует процессы глюконеогенеза, влияет на синтез липопротеидов в печени, приводя к повышенному образованию липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) и триглицеридов (ТГ), что сопровождается снижением уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). Кроме того, постоянное повышение уровня СЖК в плазме способствует аккумуляции липидов в островковых клетках поджелудочной железы, оказывая липотоксичный эффект на β-клетки, нарушающий их функцию.
Рис 2 . Схема липолиза в жировой клетке.
Этот процесс запускает цепь нарушений липидного спектра (увеличение уровня «плохого» холестерина и уменьшение «хорошего»).
Определяющими в развитии инсулинорезистентности и осложнений ожирения являются топографические и метаболические особенности висцеральной жировой ткани.
Таблица 4 Метаболические особенности висцеральной жировой ткани.
|
Особенности |
1 |
большее количество адипоцитов на единицу массы ткани; |
2 |
обильное кровоснабжение и иннервация; |
3 |
высокая плотность рецепторов:
|
4 |
низкая плотность b2-рецепторов |
|
более выражен липолиз, индуцируемый катехоламинами |
|
активнее продуцирует ИТАП-1, интерлейкин-6, ФНО-b. |
5 |
менее выраженное торможение липолиза, индуцированное инсулином; |
Рис. 3. Роль висцерального жира в развитии инсулинрезистентности