Алгоритм обязательных манипуляций по дисциплине «основы сестринского дела» (сд 06109)

Этапы

Обоснование

Подготовка к процедуре

1. Подготовить все необходи­мое оснащение.

Обеспечение четкости и эф­фективности проведения про­цедуры.

2. Установить доброжела­тельные отношения с пациен­том.

Обеспечение участия в про­цедуре.

3. Объяснить пациенту цель и ход процедуры, получить со­гласие.

Обеспечение права на ин­формацию.

4. Подготовить руки к работе, надеть перчатки.

Обеспечение инфекционной безопасности.

5. Подогреть лекарственный раствор до температуры тела на водяной бане.

Предупреждение головокру­жения при введении капель в ухо.

Выполнение процедуры

1. Усадить пациента на кушет­ку (на стул).

Создание удобного положения во время процедуры.

2. Голову повернуть на здоро­вую сторону.

Создать условия для всасы­вания лекарственного средства.

3. При наличии отделяемого из уха - очистить слуховой проход ватными жгутами (турундами).

Достижение лечебного эф­фекта.

4. Сбросить турунды в лоток с дезинфицирующим раство­ром.

Обеспечение инфекционной безопасности.

5. Набрать в пипетку лекарст­венное вещество, одну каплю капнуть себе на тыльную сто­рону кисти руки.

Определение температуры раствора.

6. Оттянуть левой рукой мочку уха пациента в сторону и вверх, правой рукой держать пипетку и отсчитывать капли (2-3 капли в ухо).

Достигнуть выпрямления слу­хового прохода.

7. Ввести в наружное ухо па­циента ватный тампон.

8. Пациент находится в дан­ном положении 10-15 минут.

Создание условий для лучшего распределения лекарственного препарата

Окончание процедуры

1. Пипетку сбросить в лоток с дезраствором.

Обеспечение инфекционной безопасности.

2. Снять перчатки, вымыть и осушить руки.

Соблюдение личной гигиены.

Этапы

Обоснование

1. Надеть маску

Обеспечение инфекционной безопасности

2. Приветствовать пациента уважительно и доброжелательно

Установление контакта с пациентом

3. Представиться пациенту

Установление контакта с пациентом

4. Объяснить пациенту ход и суть предстоящей процедуры

Мотивация пациента к сотрудничеству

5. Дать пациенту информацию о лекарственном препарате и его побочных действиях

Соблюдение прав пациента

6. Получить согласие пациента на проведение процедуры

Соблюдение прав пациента

7. Подготовить оснащение

Обеспечение быстрого и эффективного проведения процедуры

8. Вымыть и осушить руки

Обеспечение инфекционной безопасности

9. Попросить пациента занять удобное положение (при необходимости помощь в этом)

Облегчение проведения процедуры

10. Попросить пациента освободить носовую полость от слизи, используя салфетки.

Высмаркиваться без напряжения,

поочередно из каждой ноздри

Создание условий для попадания лекарственного средства на слизистую оболочку носа

Предупреждение инфицирования среднего уха

11. Набрать в пипетку лекарственное средство

12. Попросить пациента слегка запрокинуть голову, склонить ее к правому плечу

Обеспечение правильного положения головы для введения лекарственного средства в левую половину носа

13. Приподнять кончик носа пациента

Создание условия для попадания лекарственного средства в носовую полость

14. Закапать в левую половину носа 3-4 капли лекарственного средства

Введение лекарственного средства

15. Попросить пациента прижать пальцами крыло носа к перегородке и сделать легкие вращательные движения

Создание условия для лучшего распределения и всасывания лекарственного средства в носовой полости

16. Повторить пп. 12-15 для введения капель в другую половину носа

17. Продезинфицировать пипетку

Обеспечение инфекционной безопасности

18. Спросить о самочувствии

Определение реакции пациента на процедуру

19. Снять маску, вымыть и осушить руки

Обеспечение инфекционной безопасности

20. Сделать запись о введении лекарственного средства и реакции пациента

Документирование процедуры

Этапы процедуры

Теоретическое обоснование

1. Приветствовать пациента уважительно и доброжелательно

Установление контакта с пациентом

2. Представиться пациенту

Установление контакта с пациентом

3. Объяснить пациенту ход и суть предстоящих действий

Мотивация пациента к сотрудничеству

4. получить согласие пациента

Соблюдение прав пациента

5. Подготовить оснащение

Обеспечение быстрого и эффективного проведения обучения

6. Вымыть и осушить руки

Обеспечение инфекционной безопасности

7. Дать информацию пациенту о лекарственном препарате и его побочных действиях

Соблюдение прав пациента

8. Продемонстрировать пациенту выполнение процедуры, используя ингаляционный баллончик без лекарственного средства

• встать (если пациент не сможет стоять, процедуру можно выполнить сидя, если не сможет сидя - лежа)

• снять с ингалятора защитный колпачок

• перевернуть баллончик вверх дном и встряхнуть его

• сделать максимальный выдох

• мундштук ингалятора вставить себе в рот, обхватить его губами

• сделать глубокий вдох и одновременно нажать на дно баллончика

• извлечь мундштук ингалятора изо рта, задержать дыхание на 5-10 секунд

• сделать спокойный выдох

Обучение пациента. Сестра на себе показывает технику использования ингалятора, комментирует этапы процедуры:

• дыхательная экскурсия в положении "стоя" эффективнее

• лекарственное средство перемешивается и перемещается к отверстию в баллончике

• подготовка дыхательных путей к вдоху

• лекарственное средство должно распыляться в ротовой полости

• распыление лекарственного средства, перемещение лекарственного средства из ротовой полости по дыхательным путям

• необходимое время для лучшего всасывания лекарственного средства

• нормализация дыхания

9. Попросить пациента имитировать применение ингаляционного баллончика самостоятельно

Обучение пациента

10. При необходимости повторить пп, 8, 9

Обучение пациента

11. Вымыть и осушить руки

Обеспечение инфекционной безопасности

ПРИМЕЧАНИЕ: 1. При обучении пациент может повторять действия медсестры вслед за ней

2. Если во время приступа пациент не может сделать вдох - первая доза распыляется во рту

Обеспечивается текущая оценка эффективности обучения

Обеспечивается возможность попадания лекарственного средства в дыхательные пути

Этапы

Обоснование

1. Надеть маску

Обеспечение инфекционной безопасности

2.Приветствовать пациента уважительно и доброжелательно

Установление контакта с пациентом

3. Представиться пациенту

Установление контакта с пациентом

4. Объяснить пациенту суть предстоящей процедуры

Мотивация пациента к сотрудничеству

5. Дать информацию пациенту о диагностическом препарате и его побочных действиях

Соблюдение прав пациента

6. Получить согласие пациента на проведение манипуляции

Соблюдение прав пациента

7. Подготовить оснащение

Обеспечение быстрого и эффективного проведения процедуры

8. Попросить пациента лечь или сесть на кушетку и освободить место для инъекции

Облегчение проведения процедуры

9. Провести гигиеническую антисептику рук

Обеспечение инфекционной безопасности

10. Вскрыть упаковку с одноразовым шприцем со стороны поршня и положить на стерильный лоток, предварительно проверив срок годности и сохранность упаковки

Обеспечение инфекционной безопасности

11. Внимательно прочитать на ампуле или флаконе название препарата, дозу, срок годности

Предотвратить возможную ошибку

12. Наденьте перчатки

Обеспечение инфекционной безопасности

13. Двумя ватными шариками, смоченными 70% спиртом, обработайте ампулу и вскройте её

Обеспечение инфекционной безопасности

14.Наберите раствор в шприц

15. Определите место инъекции

Обеспечение правильного введения

16. Обработайте двумя ватными шариками, смоченными в 70% спирте, кожу в месте для инъекции. Дайте высохнуть коже.

Обеспечение инфекционной безопасности

17. Фиксируйте кожу в месте инъекции

Облегчение введения иглы

18. Введите инъекционную иглу срезом вверх, параллельно коже, под роговой слой, только срез иглы

Обеспечение введения препарата на должную глубину в саму вожу

19. Перенесите левую руку на поршень и медленно введите диагностический препарат, чтобы надулся небольшой пузырек (белесоватая папула)

Введение диагностического средства

20. Придерживая кожу пациента ватным шариком, легко и осторожно извлеките иглу, не надавливая на место инъекции тампоном

Бережное удаление иглы

21. Узнайте о самочувствии пациента

Определение реакции пациента на процедуру

22. Объясните пациенту, что на место инъекции не должна попадать вода в течении определенного времени.

23. Продезинфицируйте шприц

Обеспечение инфекционной безопасности

24. Снимите перчатки и вымойте руки

Обеспечение инфекционной безопасности

25. Сделайте запись о введении диагностического препарата и реакции пациента

Документирование процедуры

Этапы

Обоснование

1. Надеть маску

Обеспечение инфекционной безопасности

2.Приветствовать пациента уважительно и доброжелательно

Установление контакта с пациентом

3. Представиться пациенту

Установление контакта с пациентом

4. Объяснить пациенту суть предстоящей процедуры

Мотивация пациента к сотрудничеству

5. Дать информацию пациенту о лекарственном препарате и его побочных действиях

Соблюдение прав пациента

6. Получить согласие пациента на проведение манипуляции

Соблюдение прав пациента

7. Подготовить оснащение

Обеспечение быстрого и эффективного проведения процедуры

8. Попросить пациента сесть на кушетку или лечь и освободить место для инъекции

Облегчение проведения процедуры и обеспечение безопасности пациента

9. Провести гигиеническую антисептику рук

Обеспечение инфекционной безопасности

10. Вскрыть упаковку с одноразовым шприцем со стороны поршня, надеть шприц на иглу (для набора лекарственного препарата) и положить на стерильный лоток, предварительно проверив срок годности и сохранность упаковки

Обеспечение инфекционной безопасности

11. Внимательно прочитать на ампуле или флаконе название препарата, дозу, срок годности

Предотвратить возможную ошибку

12. Наденьте перчатки

Обеспечение инфекционной безопасности

13. Двумя ватными шариками, смоченными 70% спиртом, обработайте ампулу и вскройте её

Обеспечение инфекционной безопасности

14.Наберите лекарственный раствор в шприц

Соблюдение техники выполнения инъекции

15. Снять иглу, сбросить в емкость с дезраствором

Обеспечение инфекционной безопасности

16. Надеть иглу (с оранжевой канюлей) для подкожной инъекции, выпустить воздух

Соблюдение техники выполнения инъекции

17. Определите и пропальпируйте место инъекции.

Если есть любое уплотнение, то в этом месте нельзя делать инъекцию

Обеспечение правильного введения лекарственного препарата и профилактика осложнений

19. Обработайте двумя ватными шариками, смоченными в 70% спирте, кожу в месте для инъекции

Обеспечение инфекционной безопасности

20. Собрать кожу в складку пальцами левой руки

Облегчение введения иглы

21.Если игла длиннее 1,25 см она обычно вводится под углом 45 градусов

При длине иглы 1,25 см или менее ее вводят под углом

90 градусов. Это – обычная методика подкожного введения лекарственных препаратов, выпускаемых непосредственно в шприцах

Обеспечение введения препарата на должную глубину в подкожно-жировую клетчатки

22. Ввести инъекционную иглу в основание складки кожи на глубину 2/3 ее длины

Обеспечение введения препарата на должную глубину в подкожно-жировую клетчатки

23. Перенесите левую руку на поршень и медленно введите лекарственный препарат

Введение лекарственного средства

24. Придерживая кожу пациента ватным шариком со спиртом, легко извлеките иглу

Профилактика осложнений

25. Сделайте легкий массаж места инъекции, не отнимая ватку от кожи

Создание условий для лучшего распределения и всасывания препарата

26. Узнайте о самочувствии пациента

Определение реакции пациента на процедуру

27. Продезинфицируйте шприц

Обеспечение инфекционной безопасности

28. Снимите перчатки и вымойте руки

Обеспечение инфекционной безопасности

29. Сделайте запись о введении лекарственного препарата и реакции пациента

Документирование процедуры

Этапы

Обоснование

1. Надеть маску

Обеспечение инфекционной безопасности

2.Приветствовать пациента уважительно и доброжелательно

Установление контакта с пациентом

3. Представиться пациенту

Установление контакта с пациентом

4. Объяснить пациенту суть предстоящей процедуры

Мотивация пациента к сотрудничеству

5.Дать информацию пациенту о лекарственном препарате и его побочных действиях

Соблюдение прав пациента

6.Получить согласие пациента на проведение манипуляции

Соблюдение прав пациента

7. Подготовить оснащение

Обеспечение быстрого и эффективного проведения процедуры

8. Попросить пациента лечь на живот на кушетку и освободить место для инъекции

Облегчение проведения процедуры

9. Провести гигиеническую антисептику рук

Обеспечение инфекционной безопасности

10. Вскрыть упаковку с одноразовым шприцем со стороны поршня и положить на стерильный лоток, предварительно проверив срок годности и сохранность упаковки

Обеспечение инфекционной безопасности

11. Внимательно прочитать на ампуле или флаконе название препарата, дозу, срок годности

Предотвратить возможную ошибку

12. Наденьте перчатки

Обеспечение инфекционной безопасности

13. Двумя ватными шариками, смоченными 70% спиртом, обработайте ампулу и вскройте её

Обеспечение инфекционной безопасности

14.Наберите раствор в шприц

15. Определите место инъекции

Обеспечение правильного введения

16. Обработайте двумя ватными шариками, смоченными в 70% спирте, кожу в месте для инъекции

Обеспечение инфекционной безопасности

17. Фиксируйте кожу в месте инъекции

Облегчение введения иглы

18. Введите иглу под углом 90 град на глубину 40 мм, пациенту со средней комплекцией.

Обеспечение введения препарата на должную глубину в мышцу

19. Перед введением препарата слегка оттяните поршень шприца, чтобы убедится, что в него не попала кровь.

При наличии крови извлеките иглу, успокойте пациента и полностью повторите процедуру по всем правилам.

Предотвращение развития осложнения – медикаментозной эмболии

20.Перенесите левую руку на поршень и медленно введите лекарственный препарат

Введение лекарственного средства

21.Придерживая кожу пациента ватным шариком со спиртом, легко извлеките иглу

22. Сделайте легкий массаж места инъекции, не отнимая ватку от кожи

Создание условий для лучшего распределения и всасывания препарата

23. Узнайте о самочувствии пациента

Определение реакции пациента на процедуру

24. Продезинфицируйте шприц

Обеспечение инфекционной безопасности

25. Снимите перчатки и вымойте руки

Обеспечение инфекционной безопасности

26. Сделайте запись о введении лекарственного препарата и реакции пациента

Документирование процедуры

Этапы

Обоснование

Подготовка к процедуре

1. Подготовить все необходи­мое оснащение.

Обеспечение четкости и эф­фективности проведения про­цедуры.

2. Установить доброжела­тельные отношения с пациентом.

Обеспечение участия в про­цедуре.

3. Объяснить пациенту цель и ход процедуры, получить со­гласие.

Обеспечение права на ин­формацию.

4. Надеть маску, подготовить руки к работе, надеть перчат­ки.

Обеспечение инфекционной безопасности.

Выполнение процедуры

1. Вскрыть пакет, собрать шприц, обработать шейку ампулы тампоном, обработан­ным спиртом, двукратно.

2. Набрать лекарственное средство

(дозу, назначенную врачом).

3. Снять иглу, сбросить в ем­кость с дезраствором.

Обеспечение инфекционной безопасности.

4. Надеть иглу для внутривен­ной инъекции, выпустить воз­дух, надеть колпачок на иглу.

Профилактика воздушной эм­болии.

5. Положить шприц в лоток.

Сохранение стерильности.

6. Усадить пациента на кушет­ку или уложить.

Обеспечить безопасность па­циента.

7. Наложить венозный жгут на плечо, покрытое салфеткой.

Создать искусственный веноз­ный застой (набухание вен).

8. Под локоть поместить кле­енчатую подушку.

Создать максимальное разги­бание руки.

9. Исследовать вену.

Исключить флебиты, тром­бофлебиты.

10. Обработать дважды кожу на внутренней поверхности локтевого сгиба спиртом (там­поны сбросить в емкость с 3%-ным раствором хлорами­на).

Обеззараживание инъекцион­ного поля

11. Зафиксировать вену большим пальцем левой руки, проколоть кожу, войти в вену.

Уменьшение подвижности вены.

12. Оттянуть поршень на себя, увидеть появление крови.

Убедиться, что игла в вене.

13. Снять жгут.

14. Ввести лекарство медлен­но, надавливая на поршень первым пальцем левой руки.

15. Приложить к месту проко­ла стерильный тампон, смо­ченный спиртом.

16. Извлечь иглу.

17. Прижать место прокола тампоном в течение 3-5 ми­нут.

Предупреждение кровотече­ния и образования гематомы.

18. Тампон снять и сбросить в 3%-ный раствор хлорамина.

Обеспечение инфекционной безопасности, профилактика инфекционных заболеваний.

Окончание процедуры

1. Шприц с иглой помесить в емкость с 3%-ный раствором хлорамина.

Обеспечение инфекционной безопасности.

2. Снять перчатки, поместить в дезинфицирующий раствор.

Обеспечение инфекционной безопасности

3. Вымыть и осушить руки

Соблюдение личной гигиены.

Этапы

Обоснование

1.Подготовка к процедуре

1) Доброжелательно и уважительно представьтесь пациенту. Уточнить, как к нему обращаться

Установление контакта с пациентом

2) Предупредить пациента, что будет проведено исследование пульса

Исключается возможность “управления дыханием”

3) Получить согласие пациента на процедуру

Соблюдение прав пациента

4) Вымыть и осушить руки

Обеспечение инфекционной безопасности

2. Выполнение процедуры

5) Взять пациента за руку так, как для исследования пульса, наблюдать за экскурсией грудной клетки пациента и считать дыхательные движения за 30 сек, умножив результат на два

Определение числа дыхательных движений

6) Если не удается наблюдать экскурсию грудной клетки, продолжая держать руку пациента за запястье, положить руки (свою и пациента) на грудную клетку (у женщин) или эпигастральную область (у мужчин), имитируя исследование пульса

Имитация определения пульса

7) Записать результаты в лист сестринской оценки и в температурный лист

Документация результатов исследования ЧДД

3. Окончание процедуры

8) Вымыть и осушить руки

Обеспечение инфекционной безопасности

Этапы

Обоснование

1.Подготовка к процедуре

1)Доброжелательно и уважительно представьтесь пациенту. Уточнить, как к нему обращаться

Установление контакта с пациентом

2)Объяснить пациенту суть и ход процедуры

Психологическая подготовка пациента к предстоящей процедуре

3)Получить согласие пациента на процедуру

Соблюдение прав пациента

4)Подготовить необходимое оснащение

Проведение и документирование результатов процедуры

5)Вымыть и осушить руки

Обеспичение инфекционной безопасности

2.Выполнение процедуры

6)Во время процедуры пациент может сидеть (предложить расслабить руку, при этом кисть и предплечье не должны быть ”на весу”) или лежать (рука также расслаблена)

Обеспечение достоверности результата

7)Прижать II, III, IV пальцами лучевые артерии на обеих руках пациента (I палец должен находиться со стороны тыла кисти) и почувствовать пульсацию артерии

Сравнение характеристик пульса на обеих руках

8)Взять часы или секундомер и исследовать пульсацию артерии в течение 30 с. Умножить на два (если пульс ритмичный). Если пульс не ритмичный – считать в течение 1 минуты

Обеспечивается точность определения частоты пульса

9)Прижать артерию сильнее, чем прежде, к лучевой кости и определить напряжение пульса (если пульсация исчезает при умеренном нажатии – напряжение хорошее, если пульсация не ослабевает – пульс напряженный; если пульсация полностью прекратилась – напряжение слабое)

Обеспечивается точность определения

3.Окончание процедуры

10)Сообщить пациенту результат исследования

Право пациента на информацию

11)Записать результаты исследования в температурный лист (или план по уходу)

Исключается ошибка при документировании результатов исследования пульса

12)Вымыть и осушить руки

Обеспечение инфекционной безопасности

Этапы

Обоснование

1.Подготовка к процедуре

1)Доброжелательно и уважительно представьтесь пациенту. Уточнить, как к нему обращаться

Установление контакта с пациентом

2)Объяснить пациенту суть и ход процедуры

Концентрация внимания пациента на процедуре. Мотивация пациента

3)Получить согласие на процедуру

Соблюдение прав пациента

4)Предупредить пациента о предстоящей процедуре за 15 минут до ее начала

Психологическая и эмоциональная подготовка пациента к манипуляции

5)Подготовить необходимое оснащение

Достижение эффективного проведения процедуры

6)Вымыть и осушить руки

Обеспечение инфекционной безопасности

2.Выполнение процедуры

7)Наложить манжету на обнаженное плечо пациента на 2-3 см выше локтевого сгиба (одежда не должна сдавливать плечо выше манжетки) закрепить манжетку так, чтобы между ней и плечом проходил один палец. Внимание! Не следует измерять А/Д на руке со стороны произведенной мастоэктомии, на слабую руку пациента после инсульта и на парализованную руку

Обеспечение достоверности результата. Исключается лимфостаз, возникающий при нагнетании воздуха в манжетку и пережатии сосудов

8)Предложить пациенту правильно положить руку в разогнутом положении ладонью вверх (если пациент сидит попросить подложить под локоть сжатый кулак кисти свободной руки)

Обеспечение наилучшего разгибания конечности

9)Соединить манометр с манжеткой и проверить положение стрелки манометра относительно нулевой отметки шкалы

Проверяется исправность и готовность аппарата к работе

10)Протереть мембрану фонендоскопа спиртом

Обеспечение инфекционной безопасности

11)Найти место пульсации плечевой артерии в области локтевой ямки и поставить на это место мембрану фонендоскопа

Обеспечивается достоверность результата

12)Закрыть вентиль на “груше”, повернув его вправо, и нагнетать в манжетку воздух под контролем фонендоскопа до тех пор, пока давление в манжетке по показаниям манометра не превысит 20 мм рт. ст. – тот уровень, при котором исчезают тоны Короткова

Исключается дискомфорт, связанный с чрезмерным пережатием артерии и обеспечивается достоверный результат

13)Выпустить воздух из манжеты со скоростью 2 мм рт. ст. в 1 сек повернув вентиль. Одновременно фонендоскопом выслушивать тоны на плечевой артерии и следить за показателями шкалы манометра

При такой скорости увеличивается достоверность результата

14)При появлении над плечевой артерией первых звуков (тоны Короткова) отметить на шкале и запомнить цифры, соответствующие систолическому давлению

15)Продолжая выпускать воздух, отметить величину диастолического давления, которая соответствует ослаблению или полному исчезновению тонов Короткова

16)Оценивая результат, следуют учитывать величину плеча. При измерении на худощавой руке А/Д будет ниже, на полной выше истинного. Значение систолического А/Д не требует коррекции при окружности плеча около 30 см, диастолического при окружности плеча 15 - 20 см. При величине окружности плеча 15-30 см рекомендуется к показателю систолического давления прибавить 15 мм рт. ст., при окружности 45-50 см вычитать из полученного результата 25 мм рт. ст.

С учетом этих показателей обеспечивается достоверность

3.Окончание процедуры

17)Данные измерения округлить до 0 или 5, записать в виде дроби (в числителе - систолическое давление, в знаменателе диастолическое), на пример, 120/75 мм рт. ст.

Документирование результатов измерения обеспечивает преемственность наблюдения

18)Сообщить пациенту результат исследования

Право пациента на информацию

19)Проверить пп. 14-16 еще два раза с интервалом в 2-3 минут

Обеспечивается достоверный результат измерения А/Д

20)Протереть мембрану фонендоскопа спиртом

Обеспечение инфекционной безопасности

21)Записать данные исследования в необходимую документацию

Документирование результатов измерения артериального давления

22)Вымыть и осушить руки

Обеспечение инфекционной безопасности