10.3. Рубцы

Рубцы - это следствие замещения собственных тканей кожи на соединительную в результате оперативных вмешательств и различных повреждающих факторов (механических, температурных, химических, ионизирующего излучения, глубокого деструктивного воспаления и т.д.). Травматизация кожи ниже уровня базальной мембраны и ниже верхней трети волосяного влагалища, покрытого эпидермисом, приводит к образованию рубцовой ткани. В зависимости от глубины и места травмы, времени ее заживления, эндокринологического и иммунного статуса рубцы

М ЕЗОТЕРАПИЯ В ДЕРМА ТОКОСМЕТОЛОГИИ 221

могут носить различный характер, и подход к их лечению соответственно будет абсолютно разным. В связи с этим вызывают удивление уни­фицированные рекомендации по лечению рубцов некоторых авторов. Работа с рубцами - трудная, творческая, кропотливая и не очень бла­годарная, так как избавить человека от рубцов все равно не удается. Мы только улучшаем их вид. К косметологам обращаются в основном с косметическими рубцами, то есть рубцами, не нарушающими функции органов и тканей, которые не могут быть улучшены хирургическим путем.

Клиническая классификация, которую мы даем, на наш взгляд, наиболее точно отражает разнообразие косметологических рубцов. И она более других вариантов классификаций дает в руки врачу направление для лечения. Все косметологические рубцы делятся на 2 большие группы: нормальные и патологические.

Нормальные рубцы:

• нормотрофические (вровень с кожей без атрофии нижележащих тканей),

• атрофические (вровень с кожей с атрофией тканей),

• гипотрофические (втянутые с наличием минус ткани). Патологические рубцы:

• гипертрофические,

• келоидные.

Такое разделение объясняется тем, что первые три группы рубцов являются результатом нормальных физиологических защитных реакций организма для поддержания своего гомеостаза в ответ на повреждение кожного покрова, тогда как гипертрофические и келоидные рубцы образуются в результате патологических реакций.

Клиническая картина.

Название разновидностей нормального рубца дает представление о его клинической картине и возможных путях улучшения вида. Клиника пато­логических рубцов резко отличается от клиники нормальных рубцов. Имеет место патологическое разрастание соединительной ткани, приводящее к образованию (плюс ткани) в случае гипертрофических рубцов и к высо­ким, разрастающимся во всех направлениях, зудящим, болезненным, плот­ным и интенсивно окрашенным в синюшно-красный цвет в случае келоид-ных рубцов. Причины образования в одних случаях нормальных, а в дру­гих случаях патологических рубцов до сих пор не все ясны. Однако извес­тно, что:

222 О. С. ОЗЕРСКАЯ

• патологические рубцы возникают в результате длительно существу­ ющего воспалительного процесса в месте повреждения кожи в результате присоединения вторичной инфекции;

• избыточное образование медиаторов воспаления приводит к нару­ шению микроциркуляции в соединительной ткани и усиленному синтезу фибробластами коллагена и гликозамингликанов, индукции хемотаксиса и пролиферации определенных популяций фибробластов, которые отли­ чаются высоким обменом веществ и синтезом коллагена;

• отек и воспаление тканей приводит к их гипоксии, накоплению в тка­ нях свободных радикалов, NO, которые также стимулируют метаболизм фибробластов;

• скопление функционально-активных фибробластов в месте патоло­ гического процесса и определяет характер дальнейших изменений рубцо- вой ткани.

Определенные участки кожного покрова более других склонны к об­ разованию патологических рубцов - это верхняя часть груди, шея, лицо, плечевой пояс. Все, что касается рубцов и причин их возникновения явля­ ется очень важным моментом для косметологов и мезотерапевтов, так как это самое страшное осложнение, которое только может быть в результате косметических манипуляций. §

Лечение.

Как уже было сказано, каждый вид рубцов нуждается в различном ле­ чении. Менее всего заметен эффект после лечения на нормотрофических ⁵ рубцах. Однако, чем раньше начато лечение, тем лучше результат. Тера­ пию нужно начинать еще до снятия швов или полного заживления ране- 1 вой поверхности с помощью микротоков, фонофореза или электрофореза j с ферментами (ферменколом или коллагеназой), помогает также ультра- i звук с лидазой, хотя она является неспецифическим ферментом. Такое ле- j чение дает, как правило, хорошие результаты и значительно снижает риск j появления патологических рубцов.

Мезотерапия на ранних стадиях образования рубца (после заверше­ния эпителизации) может сделать рубец несколько менее плотным и более эластичным. Старые нормотрофические рубцы практически не изменяют своего вида на фоне мезотерапии, поэтому и лечить таким образом их не имеет смысла.

Чем моложе рубец, тем больше в нем сосудов и клеточных элементов и меньше коллагеновых волокон. Они в молодом рубце расположены бо­лее рыхло. Отсюда вытекает и направление мезотерапевтического лече-

М ЕЗОТЕРАПИЯ В ДЕРМА ТОКОСМЕТОЛОГИИ 223

ния — основными средствами будут вазоактивные препараты, специфи­ческие ферменты, антиоксиданты.

При нормошрофических рубцах рекомендуется лечение никотиновой кислотой, новокаином, коллагеназой, лофтоном, йохимбином, Гинкго-Би-лоба, гистохромом и др.

Французская школа рекомендует лечить нормотрофические рубцы, они их называют плоскими, введением техникой «наппаж» смеси прокаина, трентала, поливитаминов или конжонктила с поливитаминами.

Мезотерапевтическое лечение атрофических и гипотрофических руб­цов.

В гипотрофических и атрофических рубцах уменьшен или полностью отсутствует слой гиподермы, в связи с этим их рекомендуется лечить не только препаратами, улучшающими микроциркуляцию, но и использовать средсва, стимулирующие фибробласты и увеличивающие гидрофильность тканей. На самых ранних стадиях образования любого рубца непременно нужно подключать для лечения антиоксиданты.

Рекомендуемые препараты: все коктейли, рекомендованные для лече­ния стрий. Кроме того, с успехом могут быть использованы препараты: пиридоксингидрохлорид, пиридоксальфосфат, флавинат, витамин С, эмок-сипин, рибоксин, никотиновая кислота, трентал, пантетонат кальция, АТФ, плацентекс, эмбриобласты, гиалуроновая кислота, фибробласты, Центел-ла Азиатика, поливитаминные коктейли и др. Кроме того, олигоэлементы с магнием, медью, цинком, кремнием. Препараты можно использовать в виде монолечения, а также в виде предложенных ранее коктейлей.

Обнадеживающие результаты дает лечение живой культурой фиброб-ластов. Такие инъекции делаются в технологии мезоинфильтрации под рубец 1 раз в неделю не менее 4 раз.

Кратность сеансов. Средства, улучшающие микроциркуляцию, же­лательно вводить не менее 2-3 раз в неделю № 4-6, далее лечение прово­дится 1 раз в неделю первые 5-6 недель, затем 3-6 сеансов 1 раз в 2 недели. На курс - 10-12 сеансов.

Лечение патологических рубцов представляет на сегодняшний день боль­шую проблему, особенно в отношении келоидных рубцов. Только комп­лексный и сугубо индивидуальный подход к каждому пациенту может дать удовлетворяющие врача и пациента результаты. Мезотерапия в комплек­се лечебных мероприятий занимает определенное место. В основном она сводится к обкалыванию рубцов кортикостероидными препаратами - дип-роспан, кенолог-40. Эти препараты обладают пролонгированным действи-

224 О. С. ОЗЕРСКАЯ

ем, поэтому кратность сеансов - 1 раз в месяц. Учитывая, что больше 1 ампулы кортикостероида за один сеанс использовать нельзя, препарат мо­жет быть разведен 0,5-2% новокаином в необходимом для обкалывания всей поверхности рубца количестве. Таким образом, можно лечить рубцы большой площади без опасения вызвать атрофию.

Есть положительный опыт при использовании верапамила 0,25%-2 мл (антагониста кальция), реаферона 1, 3, 5 млн ME в 5 мл физраство­ра, хлорохина (делагил) 5%-5 мл, коллагеназы (специфического фер­мента).