Рассеянный склероз. Современный взгляд на этиологию и патогенез. Клинические формы. Принципы диагностики.

Рассеянный склероз (РС) – это хроническое заболевание, которое поражает головной и спинной мозг. Проявляется демиелинизацией проводящих систем с последующим склерозированием очагов распада миелина и образованием склеротических бляшек и характеризующееся хроническим прогрессирующим течением с ремиссиями.

Этиология. Наиболее обоснованной является мультифакториальная теория, подразумевающая воздействие внешних факторов на лиц с генетической предрасположенностью и нарушениями иммунной системы (аутоиммунный процесс) Ведущим экзогенным фактором является инфекционный агент, в первую очередь вирусы Эпштейн-Барра, простого герпеса, цитомегаловируса, HTLV-1, ретровирусы. В последнее время показана роль двойной и даже тройной вирусной инфекции эндогенного и экзогенного ретровируса, один из которых запускает патогенное воздействие второго.

Патогенез: прямое цитопатическое действием вирусной /бактериальной инфекции на миелин, неспецифическим поражением миелина токсинами, цитокинами, иммунными комплексами во время ответа на инфекционный агент в результате молекулярной мимикрии и перекрестного реагирования.

Патогенез:

1. Этап активации Т- клеток ( АГ презентирующая клетка + HLA2 Т- клеток, пролиферация активированных Т- клеток

2. Этап дифференциации Т- клеток в Т-хелперы, секреции противовоспалительных цитокинов и активации макрофагов и В-клеток.

3. Миграция через ГЭБ

4. Развитие демиелинизации: Т-клетки реактивируются в ЦНС и инициируют развитие демиелинизации посредством иммунных клеток.

Патологические процессы:

1) нарушения со стороны иммунной системы; 2) функциональные изменения ГЭБ, а также (вне ГЭБ); 3) воспалительный компонент; 4) демиелинизация; 5) потеря аксонов; 6) «скарринг»–процесс; 7) процессы ремиелинизации/регенерации.

При РС имеют место 2 основных патологических процесса: 1) очаговое воспаление с образованием периваскулярных воспалительных инфильтратов в головном и спинном мозге, а также 2) нейродегенерация, проявляющаяся диффузным повреждением аксонов и апоптозом нейронов.

Клинические формы рассеянного: церебральную (корковую, гемиплеги-ческую, псевдобульбарную, зрительную), церебеллярную, бульбарную, спинальную (пирамидную и заднестолбовую, или паре-тическую и атактическую) и смешанную (цереброцеребеллярную, церебробульбарную, цереброспинальную, церебеллобульбарную, бульбоспинальную)—с поражением периферической нервной системы.

Клинические формы РС выделяют на основе типа течения заболевания:

 ремиттирующий РС (РРС);

 вторично-прогрессирующий РС (ВПРС);

 первично-прогрессирующий РС (ППРС);

 первично-прогрессирующий РС с обострениями (ППРСО). Основными показателями течения заболевания являются наличие и частота клинически определяемых обострений и темпы нарастания неврологической симптоматики.

Клиническая картина рассеянного склероза

• поражения пирамидного пути (гемипарезы, парапарезы, монопарезы с различной степенью снижения силы в конечностях, повышение сухожильных и надкостничных рефлексов, снижение кожных брюшных рефлексов, центральные параличи с различными изменениями мышечного тонуса – спастическими, гипотоническими или дистоническими);

рано появляется патологический рефлекс Бабинского (с особенно длительной экстензией большого пальца стопы), Оппенгейма, Россолимо и др.

• симптомы вовлечения мозжечка и его связей (нарушения походки и равновесия – вплоть до невозможности самостоятельно ходить, статическая и динамическая атаксия, дисметрия, гиперметрия, асинергия, интенционное дрожание, неточное выполнение координаторных проб, скандированная речь, мегалография, генерализованное дрожание по типу тяжелого гиперкинеза);

• вариабельные симптомы поражения черепных нервов;

• нарушения глубокой и поверхностной чувствительности (асимметрия вибрационной чувствительности и расстройства болевой чувствительности без конкретной локализации, определяемые на ранних стадиях заболевания), наличие дизестезий в дистальных отделах конечностей с последующим их распространением, значительные нарушения мышечно-суставного чувства (при длительности заболевания более 5 лет), нарушения температурной чувствительности и (реже) болевой синдром

• нарушения функций тазовых органов (расстройства мочеиспускания, дефекации, а в пубертатном возрасте и половых функций);

• нарушения зрения (одностороннее или двустороннее снижение остроты зрения и изменения полей зрения вследствие ретробульбарного неврита, изменения на глазном дне различной выраженности);

• нейропсихологические симптомы (снижение интеллекта, разнообразные нарушения поведения и когнитивных функций).

К атипичным проявлениям РС относятся афазия (РС никогда не дебютирует афазией), гемианопсия, экстрапирамидные двигательные расстройства, выраженная мышечная атрофия, а также фасцикуляции.

Смергь наступает в основном от интеркуррентного заболевания (пневмония, уро-сепсис и др.). Возможен смертельный исход в связи с формированием бляшек на ветвях блуждающего нерва.

Диагностика РС

• Клинические критерии

• МРТ головного и спинного мозга

• В некоторых случаях – уровень IgG в ЦСЖ К белкам миелина2+, иммунных сдвигов в исследования на определение Т-B-лимфоцитов.

Рассеянный склероз подозревают у пациентов с невритами зрительного нерва, межъядерной офтальмоплегией или другими симптомами, которые предполагают РС, особенно, если поражения являются многоочаговыми или перемежающимися. При подозрении на РС назначается МРТ-исследование головного и спинного мозга.

Рассеяние может быть установлено путем обнаружения повреждений в ≥ 2 из 5 следующих областей ЦНС, которые обычно поражает РС :

• Перивентрикулярное: ≥ 3 поражений

• Кортикальное/юкстакортикальное поражение (белое вещество в области вблизи коры головного мозга и/или в коре головного мозга): ≥ 1 участков поражений

• Субтенториальное поражение: ≥ 1 участка поражения