4. Офтальмологическое исследование.

К офтальмологическому исследованию относят наружный осмотр глаз, исследования остроты зрения, и глазного дна.

Наружный осмотр глаз.

Состояние глазных щелей и зрачков (ширина, величина, равномерность). Реакция зрачков на свет (прямая и содружественная), на конвергенцию. Движения глазных яблок вверх, вниз, влево, вправо.

Исследование остроты зрения.

Острота зрения определяется отдельно для каждого глаза по таблице Головина-Сивцева в осветительном аппарате Рота с расстояния 5м. На таблице имеется десять рядов знаков различной величины (буквы, цифры, фигуры и др.). Каждый ряд оценивается в 0,1 единицы. Если исследуемый различает с расстояния 5м. все знаки десяти рядов, то острота зрения равняется единице.

Исследование поля зрения.

Поле зрения - это пространство, которое видит неподвижный глаз. Поле зрения исследуется с помощью особого прибора - периметра. Границы поля зрения исследуют для каждого глаза отдельно в 8 меридианах через каждые 45°, в некоторых случаях - через каждые 15°.

Больной садится за стол, на котором установлен периметр. Металлическая дуга прикреплена к стойке и вращается вокруг горизонтальной оси. Указкой с белым шариком на конце проводят по внутренней поверхности дуги, разделенной на градусы (от 0 в центре до 90°); отмеченное на дуге число градусов показывает границу поля зрения. Дуга периметра перемещается затем в других направлениях: вертикальном, горизонтальном, и двух промежуточных, в которых таким же способом определяются остальные границы полей зрения. Границы нормального поля зрения для белого цвета: наружная - 90°, внутренняя - 60°, нижняя - 70°, верхняя - 60°.

Исследование глазного дна.

Исследование глазного дна производится офтальмоскопом (глазным зеркалом). При этом изучается состояние зрительного диска и сосудов дна глаза. С помощью офтальмоскопа обнаруживают застойный диск, неврит и атрофию зрительного нерва.

5. Оториноларингоневрологическое исследование.

При оториноларингоневрологическом исследовании изучается поражение периферических и центральных отделов слухового вестибулярного обонятельного, вкусового анализаторов, чувствительной и двигательной иннервации глотки и гортани - исследуются I, VII, IX и отчасти V и Х черепно-мозговые нервы и мозжечковые нарушения. Это исследование позволяет получить особенно информативные данные при очагах в задней черепной ямке.

Приложения.

Приложение 1.

Оценка силы и тонуса мышц, функциональные пробы на утомление мышц конечностей.

Оценка силы мышц (в баллах).

5 баллов - сила достаточная;

4 балла - активные движения не ограничены, но снижено сопротивление (пирамидная недостаточность);

3 балла - активные движения почти не ограничены, сопротивление плохое, силы собственной тяжести преодолевает, конечность удерживает (легкий парез);

2 балла - активные движения резко ограничены, силы собственной тяжести преодолевает с трудом, нет сопротивления, удерживать конечность не может (умеренный парез);

1 балл - видимое на глаз сопротивление мышц, не влекущее за собой движение (грубый парез);

0 баллов - активные движения отсутствуют, нет силы (полный паралич).

Оценка тонуса мышц.

1. Нормальный тонус.

2. Гипотония:

а) легкая гипотония;

б) умеренная гипотония;

в) выраженная гипотония.

3. Атония.

4. Гипертония:

а) легкая спастичность;

б) умеренная спастичность;

в) выраженная спастичность.

5. Экстрапирамидная ригидность.

Функциональные пробы на утомление мышц конечностей.

Функциональные пробы на утопление мышц верхних конечностей:

1. Верхняя проба Барре.

И.п. больной сидит с закрытыми глазами. Руки больного поднимаем немного выше горизонтального уровни ладонями внутрь; больного просим фиксировать их в таком положении.

2. Модификация пробы Барре.

И.п. больной лежит на спине с закрытыми глазами. Руки больного поднимаем под углом 45° и просим их фиксировать в таком положении.

3. Проба на ритмику активных движении - сжимать и разжимать руки в кулаки.

Эта проба выявляет легкие парезы рук - паретичная рука устает раньше, чем здоровая.

Функциональные пробы на утомление мышц нижних конечностей:

1. Нижняя проба Барре.

И.п. больной лежит на животе. Мы больному сгибаем обе ноги в коленном суставе под углом 45° и предлагаем удержать ноги.

2. Модификация Мингавдини.

И.п. больной лежит на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах под углом 90°, глаза закрыты.

3. Проба на ритмику активных движений - передвигать ноги, как на велосипеде.

Эта проба выявляет легкие парезы ног - паретичная нога устает раньше, чем здоровая. Функциональные пробы используют для выявления парезов - паре­тичная конечность опускается.

Приложение 2.

Патологические рефлексы.

Патологические рефлексы на руках.

1. Верхний рефлекс Россолимо - обследующий наносит кончиками пальцев или молоточком отрывистый удар по кончикам II-V пальцев кист больного, находящейся в положении пронации. Ответная реакция заключается в сгибании дистальных фаланг пальцев.

2. Рефлекс Вендеровича - сгибание дистальных фаланг пальцев при ударе кончиками пальцев обследующего по кончикам слегка согнутых II-V пальцах больного, кисть находится в положении супинации.

3. Верхний рефлекс Бехтерева - быстрое кивательное движение II-V пальцев при ударе молоточком по тылу кисти в области II-V пястных костей.

4. Верхний рефлекс Жуковского - сгибание II-V пальцев в ответ на удар молоточком по средине ладони больного.

5. Рефлекс Якобсона - Ласка - сочетанное сгибание предплечья и пальцев кисти в ответ на удар молоточком по шиловидному отростку лучевой кости.

Патологические рефлексы на ногах.

а) Разгибательные рефлексы:

1. Рефлекс Бибинского - вызывается штриховым раздражением кожи наружного края подошвы по направлению от пятки к пальцам. Ответная реакция заключается в разгибании большого пальца и веерообразное расхождение всех остальных пальцев.

2. Рефлекс Оппенгейма - разгибание большого пальца в ответ на проведение с нажимом большим и указательными пальцами по гребню большеберцовой кости сверху вниз к голеностопному суставу.

б) Сгибательные рефлексы:

1. Рефлекс Россолимо - сгибание пальцев стопы в ответ на отрывистые удары пальцами рук или молоточком по кончикам II-V пальцев стоп; подошвенной поверхности больного.

2. Рефлекс Бехтерева - сгибание пальцев стопы при легких ударах молоточком по тылу стопы в области III-IV плюсневых костей.

3. Рефлекс Жуковского - сгибание пальцев стопы при ударе молоточком по средине подошвы у основания пальцев.

Приложение 3.

Исследование некоторых вегетативных функций.

Глазо-сердечный рефлекс Ашнера. Больной лежит на спине, определяет частоту

пульса, затем больной закрывает глаза и врач (фельдшер) производит давление одновременно большим и указательными пальцами правой руки на боковые отделы обоих глазных яблок. Через 10 сек. после начала давления, не прекращая его, подсчитываем пульс в течении 30 сек. После пересчета на минуту сравнивается частота пульса до и после давления.

Различают следующие типы глазо-сердечного рефлекса:

1) нормотонический - замедление пульса до 10 ударов в 1мин.;

2) ваготонический - замедление пульса более чем на 10 ударов;

3) симпатикотонический - учащение пульса.

Ортоклиностатическая проба.

Исследование проводится в два приема:

1) Ортостатический рефлекс: у больного, лежащего на спине, подсчитываем пульс, а затем предлагаем быстро встать - при переходе из горизонтального положения в вертикальное в норме пульс увеличивается на 10 ударов в 1мин.;

2) Клиностатический рефлекс: больной плавно переходит из вертикального положения в горизонтальное, при этом, в норме, пульс возвращается к исходному показателю в течение 3 мин. Степень ускорения пульса при ортостатической пробе является показателем возбудимости симпатической части вегетативной нервной системы - симпатикотония.

Значительное замедление пульса при клиностатической пробе указывает на повышение возбудимости парасимпатической части вегетативной нервной системы - ваготония.

Приложение 4.

Менингеальные симптомы.

1. Менингетическая поза: больной лежит на боку с запрокинутой назад головой, с согнутыми и приведенными к туловищу руками и ногами, позвоночник выгнут дугой кзади (опистотонус).

2. Ригидность затылочных мышц: при попытке пассивно согнуть голову кпереди (привести подбородок к груди) встречаем сопротивление.

3. Симптомы Брудзинского:

а) Верхний (затылочный): при пассивном сгибании головы кпереди, вызывается рефлекторное сгибание обеих ног в тазобедренных и коленных суставах.

б) Нижний (контралатеральный): при пассивном сгибании и разгибании в тазобедренном и коленном суставах одной нога, вызывается рефлекторное сгибание и разгибание в противоположной ноге.

4. Симптом Кернига: невозможность полного разгибания ноги в коленном суставе после и предварительного сгибания ноги под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах.

Приложение 5.