Опухоли нервной системы

Опухоли головного мозга классифицируют­ся по двум основным признакам:

– топографо-анатомическому, т.е. по локализации новообразования в полос­ти черепа и головном мозгу;

– гистологическому строению и биоло­гическим свойствам опухолей.

Топографо-анатомическая классификация опу­холей основана на разделении их на две ос­новные группы:

Супратенториальные опухоли, располагающиеся над мозжечковым наметом. К ним относятся опухоли больших полушарий мозга (опухоли лобной, теменной, височной и заты­лочной долей, боковых и III желудочков, мозо­листого тела, подкорковых узлов, межуточного и среднего мозга с шишковидной железой) и опухоли гипофизарной области.

Субтенториальные, располагающиеся под мозжечковым наметом (или опухоли задней черепной ямки).

Метастатические опухоли. Чаще всего в головной мозг метастазируют рак легкого, молочной железы, почки, меланомы, несколь­ко реже – рак мочевого пузыря, предстательной железы, желудоч­но-кишечного тракта, яичников, плацентарные опухоли. Метастазы сарком наблюдаются крайне редко.

Клиника опухолей головного мозга

Клиническая картина опухолей головного мозга выражается прогрессирующим развитием заболевания и неуклонным нараста­нием общемозговых, очаговых и общесоматических симптомов.

Общемозговые симптомы при опухолях головного мозга возни­кают вследствие повышения внутричерепного давления и наруше­ния нейродинамики нервных процессов. Повышенное давление обусловлено тем, что новообразование, растущее в замкнутом про­странстве черепа, вызывает сжатие сосудов (вен), нарушает свобод­ную циркуляцию крови и затрудняет отток ликвора из желудочков мозга. Венозное полнокровие сосудистых сплетений и раздражение иннервирующих их нервов чреваты гиперсекрецией спинномозговой жидкости и еще большим повышением внутричерепного дав­ления.

Наиболее частый, ранний и характерный симптом – головные боли. Голова бо­лит чаще и сильнее среди ночи или под утро, меньше или совсем не болит днем или к вечеру. Боли усиливаются при волнении, фи­зическом напряжении, иногда при перемене положения головы и туловища в пространстве, что наиболее характерно для опухолей желудочков мозга, особенно IV желудочка (синдром Брунса).

Рвота – один из наиболее частых и ранних симптомов при опухолях головного мозга; она отличается своим внезапным, реф­лекторным, фонтанирующим характером. Возникает независимо от приема пищи, часто натощак, без предварительной тошноты, отрыжки и болей в животе, в большинстве случаев — на высоте головной боли ночью или утром, часто при перемене положения головы и туловища.

Головокружение – симптом, встречающийся у половины боль­ных.

Психические расстройства – одно из проявлений опухолей го­ловного мозга. Чаще всего развивается «туморозная психика», проявляется оглушенностью больных. Она выра­жается в ослаблении внимания, притуплении восприятия и памя­ти, замедлении ассоциативных процессов, снижении критического отношения к себе, к своей болезни, к окружающим, в развитии общей вялости, безучастности, безынициативности. Обращенный к больному вопрос приходится повторять несколько раз, прежде чем последует замедленный односложный ответ. Больной произ­водит впечатление человека, глубоко погруженного в свои мысли, напряженно обдумывающего какие-то проблемы. Поэтому некото­рые врачи для характеристики таких пациентов используют термин «загруженность».

Поражение различных участков головного мозга характеризуется особыми расстройствами с определенной очаговой симптоматикой.

Так, при опухолях лобных долей, играющих важную роль в психи­ческой деятельности, наряду с общей вялостью, инертностью, безы­нициативностью, апатией, снижением интеллекта (апатико-абулический синдром), у больных часто наблюдается особое, расторможено-эйфори-

ческое состояние в виде психического возбуждения, агрессивности, сменяющихся благодушием, эйфорией. Восприятие окружающей жизни сужено и уплощено. Больные легкомысленны, некритичны, обнаруживают странности в поведении, склонны к плоским остротам и шуткам, дурашливы (мория), циничны, сек­суально расторможены, прожорливы. Они часто неряшливы и не­опрятны, совершают нелепые поступки. Например, больной может встать с постели и помочиться посередине палаты на пол и т.д. У больных нарушена координация движений и равновесие.

Опухоли затылочной доли: локальный симптом выпадения – де­фекты поля зрения в виде гомонимной гемианопсии или скотомы. В ряде случаев отмечаются зрительные галлюцинации, часто в виде искр или светящихся скотом, различные формы оптической агно­зии, предметная агнозия, алексия, метаморфопсия. В числе ранних признаков при локализации опухоли в данной области встречают­ся эпилептические приступы, часто начинающиеся со зрительной ауры.

При опухоли височной доли, содержащей корковые окончания обонятельного, вкусового, слухового и вестибулярного анализато­ров, часто наблюдается раздражение этих центров, выражающееся в стереотипных обонятельных, вкусовых, слуховых галлюцинациях. При опухоли левой височной доли важнейший симптом – сенсорная афазия. Иногда, особенно в начальном пе­риоде болезни, отмечаются только парафазии. На ранних стадиях при опухолях данной локализации значительно выражены вести­булярные симптомы. Они весьма разнообразны (ощущение неус­тойчивости и вращения окружающих предметов, головокружения, сочетающиеся с яркими зрительными, слуховыми и вкусовыми гал­люцинациями).

При опухолях теменной доли отмечаются расстройства чувстви­тельности на всей противоположной половине тела. Очаги в этой области вызывают своеобразные симптомы агнозии – нарушение ориентировки в пространстве, схемы тела. Больной не способен от­личать правое от левого, не замечает, игнорирует свою паретичную конечность или ему кажется, что у него три или четыре руки или ноги. Пациент видит и ощущает эти несуществующие конечности и распоряжается ими. Движения руки, не контролируемые глазом, становятся неуверенными, неловкими, теряют свою плавность и целенаправленность из-за нарушения афферентации, что ведет к утрате контроля за объемом и направлением движений, дозировкой мышечных усилий. Наиболее выраженная форма вышеперечислен­ного – «апраксия позы», неумение придать конечности нужное по­ложение.

Опухоли мозжечка обычно отличаются выраженной симптома­тикой. Наиболее часты атаксия, асинергия, дисметрия. При по­ражении червя мозжечка больше выражена статическая атаксия, при поражении полушарий – динамическая атаксия. Отмечается нарушение походки, больные качаются при ходьбе, заваливаются в стороны, широко расставляют ноги. Наблюдаются неустойчивость в позе Ромберга (больной неустойчив с закрытыми глазами, вытя­нув руки перед собой), асинергия (отставание туловища при ходь­бе, поднятие ног при подъеме из горизонтального положения), а кроме того, нарушение речи (скандированная речь, интенционное дрожание).

Опухоли гипофиза и гипофизарной области. Симптоматология опухолей нижнего придатка мозга складывается из медленно раз­вивающихся эндокринных нарушений, последовательно нарастаю­щей деструкции турецкого седла, зрительных расстройств и мозго­вых симптомов, возникающих после прорыва разросшейся адено­мы через диафрагму седла в черепную полость. Эндокринные нарушения разнообразны: ожирение, развитие половой слабости у мужчин и аменореи у женщин, исчезновение вторичных половых признаков, истончение кожи и волос на голове или резкое похудание (кахексия) При нарушении синтеза гормона роста у детей формируется гигантизм, а у взрос­лых – акромегалия, постепенное увеличение в размерах дистальных отделов конечностей, носа, скуловых дуг, теменных и лобных буг­ров, нижней челюсти с разряжением зубного ряда.

Диагностика опухолей головного мозга

Основной метод установки клинического диагноза опухоли головного мозга – клиническое неврологическое обследование. Комплексное обследование включает в себя:

– тщательно собранный анамнез заболевания;

– общесоматическое и детальное неврологическое обследо­вание больного;

– изучение данных обследования смежных специалистов и лабораторных анализов;

– дополнительные диагностические методы.

К наиболее ценным объективным симптомам венозного застоя и повышения внутричерепного давления при опухолях головного мозга относится офтальмологическое исследование, а именно обна­ружение застойных дисков зрительных нервов.

Краниография в двух основных проекциях позволяет обнаружить де­структивные изменения в костях черепа, наиболее демонстратив­ные при доброкачественных, годами растущих опухолях головного мозга, сопровождающихся длительно существующим повышением внутричерепного давления.

Исследование спинномозговой жидкости. При опухолях головно­го мозга в ликворе, полученном при поясничном проколе, обычно обнаруживаются большие или меньшие отклонения от нормаль­ных показателей ликворного давления, содержания белка и реже клеточных элементов. При подозрении на опухоль задней черепной ямки или височной доли с резко вы­раженным гипертензионным синдромом и застойными дисками зрительных нервов при офтальмоскопии люмбальная пункция про­тивопоказана из-за высокого риска осложнения – дислокации ве­щества головного мозга и вклинения.

Рентгеновская компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) – наиболее информативные методы диагностики опу­холей головного мозга. Получаемые изображения, трехмерная визу­ализация, позволяют с достаточно высокой достоверностью судить о локализации опухоли, ее отношении к прилежащим структурам, кровоснабжении, гистологии.

Достаточно редко сейчас используется церебральная ангиография при диагностике опухолей головного мозга. О наличии опухоли су­дят по дислокации сосудов мозга, выявлению ее сосудистой сети. Оценивают также ее кровоснабжение, отношение к крупным сосу­дам.

Опухоли спинного мозга

По расположению относительно поперечного сечения спинного мозга и твердой мозговой оболочки все опухоли делятся на интрамедуллярные, находящиеся в толще спинного мозга, растущие из его вещества, и экстрамедуллярные, располагающиеся кнаружи от спинного мозга, растущие из его нервных корешков, мозговых обо­лочек, сосудов и прочих мезодермальных элементов позвоночного канала.

Экстрамедуллярные опухоли составляют наибольшую группу новообразований:

– первичные, возникающие из спинальных корешков (невринома), мозговых оболочек, сосудов;

– вторичные, возникающие из позвоночника (остеохондрома, остеосаркома);

– метастатические – чаще всего метастазы рака молочной железы, щитовидной и предстательной желез, пищевода, рака почки и др.

Интрамедуллярные опухоли встречаются значительно реже экстрамедуллярных. Они считаются наименее поддающимися хи­рургическому лечению. Достаточно часто наблюдаются у детей и подростков (до 15 лет). Интрамедуллярные опухоли располагаются чаще всего в шейном и шейно-грудном отделах спинного мозга, отличаясь значительной протяженностью (от 3 до 10 сегментов), а экстрамедуллярные – главным образом в грудном отделе спинного мозга и конском хвосте.