Рассеянный склероз

-хроническое прогрессирующее заболевание , которое характеризуется образованием в ЦНС множественных рассеянных очагов демиелинизации (склерозированные плотные очаги , в которых нормальная нервная ткань отсутствует).Поражается белое вещество спинного мозга , мозжечка, ЧМН.

Характерны клинические проявления :

• Нижний парапарез с нарушением функции тазовых органов , задержкой мочеиспускания или недержанием мочи

• Проявления нарушения функции мозжечка : шаткая походка , нистагм , промахивание при пальценосовой пробе, скандированная речь;

• Проявления дисфункции ЧМН : двоение в глазах , снижение слуха , выпадение полей зрения, атрофия дисков зрительных нервов;

• Нарушение психики

Заболевание протекает длительно , прогрессирует , симптомы нарастают , появляются новые. Возможно развитие бульбарного симптома (нарушение глотания , речи).наступает инвалидизация больного.

Лечение включает витамины группы В , никотиновую кислоту , биогенные стимуляторы , никотиновую кислоту ,продигиозан , антигистаминные препараты, кортикостреоиды.

Заболевания периферической нервной системы

Невропатия – термин, обобщающий поражения периферичес­кого нерва неинфекционного характера. Если поражен корешок спинного мозга, то такое состояние обозначают как радикулопатия. При заболевании одного нерва говорят о фокальной невропатии. Наиболее частые причины – сдавление, ишемия, травма, метабо­лические расстройства и интоксикации. При поражении несколь­ких периферических нервов говорят о множественной или мультифокальной невропатии. Причинами ее могут быть системные забо­левания соединительной ткани, диабетическая микроангиопатия, ВИЧ-инфекция, амилоидоз, саркоидоз, гипотиреоз, аутоиммунные демиелинизирующие невропатии и др. В любом случае при пора­жении нерва развивается вялый парез или паралич.

Неврит – поражение периферического нерва инфекцией, на­пример неврит лицевого нерва, вызванный вирусом опоясываю­щего лишая.

Невралгия – заболевание периферического нерва, при котором основной клинический симптом – боль, чаще – ее кратковременный симптом – боль, чаще – ее кратковременные приступы (пароксизмы). Как правило, болевой приступ возни­кает при раздражении триггерных зон (пальпация, пережевывание пищи, разговор).

Полиневропатия – большая группа заболеваний периферической нервной системы, характеризующихся симметричным, в большинс­тве случаев дистальным, диффузным поражением периферических нервов.

Полирадикулоневропатия – одновременное поражение спинальных корешков и периферических нервов. Часто приводит к периферическому тетрапарезу или тетраплегии с нарушением функций дыхания, что вызывает необходимость ин­тенсивной терапии.

Плексопатия – поражение сплетения, образованного спинно­мозговыми нервами. Выделяют шейную, плечевую, поясничную, крестцовую плексопатию. Характерно вовлечение не менее двух периферических нервов. Чаще процесс односторонний, в клинике преобладает болевой синдром, чувствительные расстройства, физи­ческая слабость и атрофии мышц. Основными факторами являются травмы, вертеброгенный фактор, сдавление опухолью.

Туннельная невропатия – поражение периферического нерва в анатомических сужениях (костно-фиброзные и фиброзно-мышечные каналы, апоневротические щели, отверстия в связках). Основной механизм поражения – механическое сдавление и ишемия нерва. В большинстве случаев туннельные невропатии развиваются после многократного длительного воздействия (профессиональная, бытовая, спортивная травма). Одна из наиболее распространенных – туннельная невро­патия срединного нерва в запястном канале.

Основные клинические синдромы при заболеваниях периферической нервной системы (ПНС)

Болевой синдром.

Двигательные нарушения.

Чувствительные расстройства.

Атрофии мышц и развитие контрактур.

Наиболее частой причиной поражения ПНС считается патоло­гия позвоночника. Ведущее место отводится дегенеративным изме­нениям в межпозвонковых дисках. Диски выполняют своеобразную роль амортизаторов и со вре­менем их гидравлические функции снижаются в результате процес­сов склерозирования в их ядрах, фиброзных кольцах, в гиалиновых хрящах. В результате на рентгенограммах расстояние между поз­вонками уменьшается. Такое состояние называется остеохондрозом позвоночника. Выраженность остеохондроза позвоночника зависит от целого ряда факторов:

– врожденные и приобретенные аномалии развития позво­ночника;

– нарушение развития соединительной ткани;

– травмы позвоночника;

– выраженность статических и динамических нагрузок;

– возрастные изменения.

При наличии неблагоприятных факторов фиброзные кольца межпозвонковых дисков теряют эластичность, в них появляются микротрещины, через которые содержимое диска начинает выпя­чиваться. Такое выпячивание называется протрузией или грыжей межпозвонкового диска. Эти изменения могут при­водить к сдавлению спинно-мозгового корешка, вещества спин­ного мозга, а также сосудов, проходящих по корешку и питающих спинной мозг.

В результате уменьшения высоты межпозвонкового диска воз­никает избыточная нагрузка на суставы позвоночника, замыкательные пластинки и связки, вызывающая дегенеративные из­менения позвонков (спондилез), межпозвонковых суставов (спондилоартроз) и обызвествление связочного аппарата позвоночни­ка (лигаментоз). Такие дистрофические процессы также могут привести к поражению структур ПНС. Выделяют рефлекторные, мышечно-тонические, нейродистрофические, вегетососудистые, ко­решковые и спинальные синдромы. Из них наиболее известны сле­дующие:

Цервикаго (шейный прострел) – острые боли в шейном отделе позвоночника, усиливающиеся при движении. Характерны вынуж­денное положение головы и напряжение мышц шеи.

Цервикалгияя – боль менее интенсивна, чаще хроническая и не всегда связана с движением головы и шеи. Характерно напряжение паравертебральных мышц.

Цервикокраниалгия – боли в шейном отделе позвоночника, пре­имущественно иррадиирующие в затылочную область.

Вертеброгенная радикулопатия шейного отдела позвоночни­ка – симптомы раздражения и/или выпадения функций одного из спинальных корешков. Чаще проявляется сильными болями в шее с иррадиацией в руку в сочетании с чувствительными расстройс­твами по корешковому типу. Возможно развитие пареза в мышцах руки, иннервируемых сдавленным спинно-мозговым корешком.

Плечелопаточный периартроз – нейродистрофические изменения в мягких тканях, окружающих плечевой сустав. Характерны посто­янные боли в плече, которые усиливаются даже при небольшом дви­жении. Резко ограничено отведение руки и ее заведение за спину.

Торакалгия – боли в спине на уровне лопаток, в грудной клет­ке, грудном отделе позвоночника, усиливающиеся при движении, кашле, физической нагрузке. Характерно ограничение движения в грудном отделе позвоночника и напряжение мышц.

Люмбаго (поясничный прострел) – острая боль в пояснично- крестцовой области, усиливающаяся при движении. Наиболее часто возникает сразу же после неловкого движения, физической нагрузки. Характерна противоболевая (анталгическая) поза, сколи­оз поясничного отдела позвоночника и резкое напряжение мышц спины.

Люмбалгия – подострая или хроническая боль в пояснично- крестцовой области. Часто возникает отсроченно после физических нагрузок или без явной причины. Также отмечается ограничение движений и напряжение мышц спины.

Люмбоишалгия – боль в пояснично-крестцовой области, иррадиирующая в ногу. В большинстве случаев боль распространяется по задней поверхности бедра и не доходит до подколенной ямки. Характерна анталгическая поза с напряжением мышц спины, яго­диц, задней поверхности бедра. Нехарактерны расстройства реф­лексов и чувствительности, симптомы натяжения корешков.

Вертеброгенная радикулопатия пояснично-крестцового отдела позвоночника. Радикулопатия S1 - самая распространенная из этой группы. Проявляется сильными болями в пояснице с ирради­ацией в ягодицу, заднюю поверхность бедра, заднебоковую повер­хность голени до V пальца стопы. Симптом натяжения корешка (симптом Ласега) положителен, выражены анталгический сколиоз и напряжение мышц. Характерны чувствительные расстройства в этой зоне: парестезии, онемение. При нагрузке (ходьба) тяжесть всех симптомов увели­чивается и возникает слабость мышц ноги. При выпа­дении функций корешка S1 наблюдаются парез и атрофии мышц задней поверхности ноги, висячая стопа, отсутствие ахиллова реф­лекса.

Диагностика проявлений остеохондроза позвоночника заключа­ется в сборе анамнеза, данных клинического осмотра, рентгеноло­гическом исследовании. При необходимости показаны КТ, МРТ, консультация нейрохирурга.

Лечение. В остром периоде нужно создать условия покоя. Поверхность кровати должна быть ровной. При поясничнокрес­тцовых радикулопатиях хороший эффект дает использование воз­можностей функциональной кровати и валиков. Так, для снятия натяжения корешка S1 и разгрузки позвоночника больного укла­дывают на спину, а больную ногу пассивно сгибают в коленном суставе с помощью подложенного под нее валика.

Помимо постельного режима, применяют специальные шейные воротники (воротник Шанса), грудные и пояснично-крестцовые корсеты, а также вспомогательные средства передвижения - палки, костыли, ходунки, коляски и каталки. С целью купирования болевого синдрома используют 50% рас­твор анальгина – 2 мл в/м, баралгин – 5 мл в/м, наркотические анальгетики – трамадол 2 мл в/м. С этой же целью назначают карбамазепин – 200 мг 3 раза в день, реланиум 2 мл в/м, антидепрессанты.

Для борьбы с воспалением широко используются нестероидные противовоспалительные средства – диклофенак, индометацин и др.; для внутримышечных, корешковых и эпидуральных блокад – гормонально-анестезирующие смеси из комбинации гидрокортизо­на или дексаметазона с 0,5% раствором новокаина. Для снятия болевого мышечного спазма применяют миорелаксанты – баклофен, мидокалм, сирдалуд.

Витамины группы В (В,, В₆, В₁₂), актовегин, пентоксифиллин, никотиновая кислота поддерживают метаболические, трофические и микроциркуляторные процессы в нервах.

Популярны местные средства с противовоспалительным, согре­вающим и обезболивающим эффектом – мази, содержащие дикло­фенак, индометацин, ибупрофен, камфорный спирт, перец, лидокаин, змеиные и пчелиные яды.

Физиотерапия: СМТ, лазеротерапия, УВЧ, магнитотерапия, электрофорез новокаина, фонофорез гидрокортизона, аппаратное вытяжение, массаж, мануальная терапия и ЛФК.

Остеохондроз позвоночника - форма дистрофически деструктивного процесса, развивающегося при старении человека и захватывающего межпозвонковые диски, прилегающие к ним участки костной ткани тел позвонков, межпозвонковые и унковертебральные (шейный отдел) суставы. Первичные изменения при остеохондрозе развиваются в пульпозном ядре межпозвонкового диска, где уменьшается количество жидкости, гормонов и ферментов. Пульпозное ядро спадается и приобретает волокнистую или волокнисто-хрящевую консистенцию. Дистрофически-деструктивный процесс распространяется на фиброзное кольцо и гиалиновые пластинки, что при нагрузках и микротравмах приводит к фрагментации пульпозного ядра, выпячиванию и разрывам фиброзного кольца, к деструкции и трещинам гиалиновых пластинок. Уменьшается высота диска и теряются его амортизационные, свойства, тела позвонков сближаются. Происходит краевое костное разрастание в местах прикрепления фиброзного кольца, усиливаются дегенеративные изменения в гиалиновом хряще, развивается субхондральный склероз замыкающих ,костных пластинок и прилегающей губчатой костной ткани тел позвонков. При этом ухудшается фиксационная способность диска и увеличивается подвижность позвонков, что отрицательно сказывается на функции и строении межпозвонковых, унковертебральных и реберно-позванковых суставов. В них происходят дегенеративные изменения капсулы и гиалинового хряща суставов, суставные отростки деформируются, развивается межпозвонковый, унковертебльный позвонковый артроз. Межпозвонковые отверстия уменьшаются как за, счет сближения позвонков, так в результате нарушения формы суставных отростков. Дальнейшее развитие остеохондроза о6уславлено главным образом характером и выраженностью дистрофически-деструктивных изменений в морфологических образованиях диска, степенью сближения тел позвонков, направлением, величиной и продолжительностью действия статико-динамических нагрузок на позвоночник. Замедление дистрофически-деструктивных изменений в пульпозном ядре по сравнению с фиброзным кольцом и гиалиновым хрящом диска при значительных статико-динамических нагрузках ведет к выпячиванию фрагментов ядра в различных направлениях фиброзного кольца либо к разрыву кольца и повреждению гиалинового хряща. В первом случае выход пульпозного ядра или его фрагментов к переднему или переднебоковым отделам диска приводит, как правило, к развитию спондилеза, а выход к заднему или заднебоковым отделам фиброзного кольца - к компрессионным м спинальным и корешковым синдромам. При дистрофически-дегенеративных изменениях в межпозвоночных дисках - остеохондрозе шейного отдела позвоночника наблюдаются боль в области шеи, значительно усиливающаяся во время движения, а также боль в различных отделах рук, онемение их, цианотичность или бледность кожи, припухлость кистей. У некоторых больных с шейным или шейно-грудным остеохондрозом появляется боль в левой половине грудной клетки, что может ошибочно восприниматься как боль в области сердца, стенокардия. В отличие от боли, обусловленной недостаточностью кровоснабжения сердца, она длительная; отсутствует связь с физической нагрузкой, эмоциями. Она исчезает после приема средств, расширяющих венечные сосуды (нитроглицерин и др.), а на электрокардиограмме отсутствуют признаки ишемической болезни сердца (стенокардия, инфаркт). Следует, однако, учитывать возможность поражения сердца у больного с остеохондрозом. При шейном, шейно-грудном остеохондрозе не так уже редко в связи со сдавлением артерий нарушается кровоснабжение головного мозга. Больные жалуются при этом на легкое или более выраженное головокружение, шум в ушах и снижение слуха, особенно по утрам, и др. Для остеохондроза грудного и поясничного отделов позвоночника типично развитие вторичного радикулита - воспаления выходящих из позвоночного канала нервных корешков в связи с их механической травмой (сдавлением в результате изменений в костно-хрящевых образованиях позвонков).

Лечебные мероприятия при остеохондрозе различны в периоды обострения, выраженного болевого синдрома и уменьшения боли. В период обострения в первые дни больному необходимо обеспечить покой, назначить болеутоляющие средства (анальгин, амидопирин, реопирин), исключить переохлаждение. Очень важно положение тела в постели. Матрац должен быть достаточно твердым, подушка низкой. Если постель имеет сетку, легко прогибающуюся под тяжестью тела (что обусловливает нефизиологические изгибы позвоночника, часто довольно болезненные), на нее необходимо положить деревянный щит, а затем - волосяной или ватный матрац. Боль во многих случаях уменьшают диадинамический ток, диадинамоионофорез с новокаином. При отсутствии аппарата для диадинамотерапии рекомендуют простой электрофорез новокаина (5 % раствора по 8-10 мин; до 10 сеансов).Большое значение в лечении остеохондроза придают вытяжению, целью которого являются уменьшение сдавления межпозвоночных дисков, декомпрессия позвоночника. компрессия позвоночника. Вытяжение производят в горизонтальном положении больного с помощью петли Глиссона и с грузом 1,5-2,5 кг в течение 15-30 мин. Необходимо следить за тем, чтобы не изменить кровоснабжение мозга по магистральным сосудам, тесно связанным с шейным отделом позвоночника. Появление головокружения во время вытяжения - сигнал к прекращению процедуры. Если головокружение появляется после вытяжения, следует значительно уменьшить груз и длительность вытяжения, а в некоторых случаях и вовсе отказаться от его применения. Вытяжение можно проводить в постели на наклонной плоскости (приподнят головной конец кровати) с грузом 2-3 кг. Присутствие медперсонала вовремя процедуры необходимо. В некоторых случаях (например, при сдавлении спинного мозга выпавшим диском) вытяжение противопоказано. Нельзя его также применять больным с выраженной недостаточностью кровообращения, при гипертонической болезни II-III степени, проявлениях недостаточности мозгового кровоснабжения.

После уменьшения боли рекомендуют проводить массаж спины, шеи, конечностей, лечебную гимнастику, направленную на улучшение функциональной способности мышц спины, уменьшение компрессии позвоночника. Гидротерапия и в первую очередь ванны (азотно-радоновые, соляно-хвойные) показаны больным с хорошим состоянием сердечно-сосудистой системы; после каждой ванны обязателен отдых 1-2 ч.

При осложненном остеохондрозе, выраженных симптомах, обусловленных сдавлением, и безуспешности обычной терапии применяют оперативные методы лечения.