- •Методические рекомендации для студентов
- •5 Курса педиатрического факультета
- •1. Тема занятия: вич--инфекция у детей.
- •6. Требования к исходному уровню знаний.
- •8. Контрольные вопросы по теме занятия.
- •9. Учебный материал.
- •Клинические особенности вич/спид у детей.
- •Клинические признаки вич/спид у детей.
- •Лабораторная диагностика.
- •Лечение.
- •Диспансерное наблюдение за вич- и спид-инфицированными больными.
- •Вакцинопрофилактика у детей с вич-инфекцией.
- •10. Задания для самостоятельной работы студента.
- •11. Самоконтроль усвоения темы:
- •12. Основная литература.
- •13. Ответы на тесты для самоконтроля:
Клинические признаки вич/спид у детей.
Характерными признаками являются:
-- Лимфоденопатия генерализованная (лимфоузлы >0,5 см, не менее 2-х анатомических групп, исключая паховые, в течение 3-х и более месяцев). Лимфоузлы подвижно болезненны. Болезненность отдельных узлов возможна.
-- Спленомегалия, гепатоспленомегалия (увеличение одного или двух органов 3 мес. и более).
-- Диарея (стул 3 раза/сутки и чаще, длительностью около 1 месяца и более). Диарея может быть персистирующей и рецидивирующей.
-- Немотивированная лихорадка (субфебрильная, либо фебрильная, персистирующая либо рецидивирующая).
-- Паротит двухсторонний (персистирующий либо рецидивирующий) длительностью более 2 месяцев.
-- Тромбоцитопения (снижение числа тромбоцитов в 2 и более анализах).
-- Дефицит массы тела (10% и более).
-- Отставание психомоторного развития (прогрессирующее и немотивированное иными причинами).
Перечисленные симптомы есть признаки начальной ВИЧ-инфекции, которые в дальнейшем дополняются присоединением оппортунистических и других инфекций, которые в начале проявляются преимущественно как местные и локальные с нарастающим числом рецидивов, а в дальнейшем многие из них генерализуются и протекают по септическому типу. Современная этиотропная терапия ВИЧ-инфекции и терапия ВИЧ ассоциированных инфекций могут приводить к быстрому улучшению и даже клиническому выздоровлению. Однако отмена или ослабление этиотропного лечения приводит к рецидивированию тех же симптомов, но в утрированном виде.
Лабораторная диагностика.
Серологические исследования в виде ферментативного анализа (ИФА) проводятся дважды или трижды с использованием разных тест наборов для исключения ложноположительных реакций. Окончательным подтверждением определяются не суммарно (как в ИФА), а целенаправленно к отдельным поверхностным и серцевинным белкам ВИЧ. Без положительного набора серологических проб диагноз ВИЧ-инфекции не является окончательным.
Рутинные анализы крови и мочи определяют общий статус больного, с учетом того, что тромбоцитопения является характерным (хотя и неспецифическим) признаком, так как наблюдается примерно у 1/3 больных. В качестве наиболее надежного и абсолютно специфического теста может быть использована ПЦР, которая способна обнаружить геном ВИЧ при его минимальном содержании в исследуемом материале.
Лечение.
Хотя в терапии ВИЧ-инфекции достигнут значительный прогресс, она всё ещё не является радикальной, т.е. не рассчитанной на полное излечение. И всё же, при рациональной организации этиотропного лечения ВИЧ-инфекции, больной может прожить 10 и более лет без признаков САС, в надежде, что за такое время будут изобретены ещё более эффективные средства лечения.
Этиотропная анти-ВИЧ терапияявляется комплексной. Применяются одномоментно несколько препаратов с различным механизмом действия на ретровирус. Хорошо организованная этиотропная терапия может вывести больного с САС на асимптомную стадию реставрацией хорошего самочувствия, удовлетворительной работоспособности и, что важнее всего, минимальной заразительности.
Недостатком современной этиотропной терапии ВИЧ-инфекции является её непрерывность и высокая финансовая стоимость. Труднее всего достигается непрерывность, поскольку все анти ВИЧ препараты токсичны. Обязательным условием этиотропной терапии является регулярное определение концентрации вируса в сыворотке (ВИЧ-нагрузки).
1. Нуклеозидные аналоги (их могут называть ингибиторами обратной транскриптазы - ОТ, что неточн.):
Дозы для взрослых:
Зидовудин (АЗТ), азидотимидин 200 мг х 3 в сутки.
Ламивудин (ЗТС), эпивир 150 мг х 2 в сутки.
Диданозин (ddJ), видекс 160-370 мг х 2 в сутки.
Зальцитабин (ddC), хивид 0,75 мг х 3 в сутки.
Ставидин (d4C), зерит 30-4 мг х 3 в сутки.
Механизм действия - внедрение в ДНК ВИЧ, подменяя нормальные нуклеотиды и останавливая таким образом процесс построения ДНК новых вирусов и прекращая репликацию.
2. Ингибиторы протеаза - игибируют действие вирусной протеазы, из-за чего прекращается производство вирусных лимбранных белков, а, следовательно, и размножения ВИЧ.
Дозы для взрослых:
Инвираза (саквинавир, 600 мг х 3 в сутки.
Норвир (ритоновир) 600 мг х 2 в сутки.
Криксиван (индинавир) 800 мг х 3 в сутки.
Нельфинавир (вирасепт) 750 мг х 3 в сутки.
Нельфинавир единственный препарат этой группы безусловно рекомендованный детям
3.Ингибиторы обратной транскриптазы(ОТ).
Дозы для взрослых:
Невирапин (вирамун) 200 мг х 2 в сутки.
Делавирдин (рескриптор) 400 мг х 3 в сутки.
В зависимости от стадии болезни этиотропная терапия начинается 2-3 или 4 препаратами из различных групп. По достижении терапевтического успеха (нормализация числа СД-4 клеток, снижение до минимума вирусной нагрузки) переходят на поддерживающую терапию 1-2 препаратами в минимальной дозе под контролем СД-4 клеток и вирусной нагрузки. Токсические последствия терапии также регулируются числом применяемых препаратов и их дозой.
К этиотропным анти ВИЧ средствам относятся энтерфероны α, β, γ, интерлейкины (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6), колониестимулирующие факторы и некоторые другие, воздействующие на ВИЧ путем реконструкции иммунитета. Наиболее эффективным средством оказался ИЛ-2 (ронколейкин).
Этиотропная терапия сопутствующих инфекционных заболеваний осуществляется по мере появления их клинических симптомов и лабораторной индикации. Указанная терапия строго зависит от этиологии (туберкулез, токсоплазмоз, кандидоз, ЦМВ инфекционный и т.д.) и проводится или до ликвидации их симптомов, или до стойкой ремиссии (туберкулез, вирусные гепатиты).
При успешной анти ВИЧ терапии оппортунистические инфекции отсутствуют
ВИЧ ассоциированные злокачественные новообразования при появлении их симптомов и биоптических подтверждений требуют лечения по специальным программам (протоколам). Синдромальная патогенетическая терапия при СПИД, если в ней появляется необходимость, неотличима от таковой при других заболеваниях.