Лечение гемофилии

Гемофилия — врожденный геморрагический диатез, характе­ризующийся дефицитом в крови фактора свертывания VIII (гемофилия А), фактора свертывания IX (гемофилия В — болезнь Кристмаса), фактора свертывания XI (гемофилия С), что приводит к нарушению тромбопластинообразования и свертывания крови. Гемофилия А и В сцеплены с Х-хромосомой, наследуются по ре­цессивному типу, болеют мужчины, передатчицами болезни явля­ются женщины. Гемофилия С наследуются аутосомно, ею болеют лица обоего пола. Заболевание встречается очень редко.

Кровоточивость при гемофилии А и В обусловлена наруше­нием внутреннего механизма начального этапа свертывания крови из-за дефицита фактора VIII или IX, вследствие чего резко удли­няются время свертывания цельной крови и активированное пар­циальное тромбопластиновое время (АПТВ). Протромбиновое время, отражающее состояние внешнего механизма свертывания, и тромбиновое время (конечный этап) остаются в норме.

Среди больных гемофилией 85% составляют лица, страдаю­щие гемофилией А (дефицит антигемофильного глобулина или фактора свертывания VIII) и 15% — гемофилией В (дефицит фак­тора свертывания IX).

Лечебная программа:

1. Заместительная гемостатическая терапия.

2. Лечение десмопрессином.

3. Неспецифическая терапия геморрагического синдрома и ло­кальная гемостатическая терапия.

4. Лечение гемартроза и вторичного ревматоидного синдрома.

5. Лечение ингибиторной формы гемофилии.

6. Лечение глюкокортикоидами.

7. Реабилитационные мероприятия.

1. Заместительная гемостатическая терапия

Основным методом лечения гемофилии является замести­тельная терапия препаратами, содержащими фактор VIII (при ге­мофилии А) или фактор IX (при гемофилии В).

1.1. Заместительная гемостатическая терапия при гемофилии а

При гемофилии А вводятся внутривенно достаточные дозы гемопрепаратов, содержащих антигемофильный глобулин (фактор VIII). Такими препаратами являются антигемофильная плазма, криопреципитат, лиофилизированный концентрат фактора VIII.

Показания для заместительной терапии:

• кровотечение;

• острый гемартроз;

• гематомы;

• болевые синдромы, связанные с кровоизлияниями в различ­ные ткани;

• прикрытие хирургических вмешательств.

Антигемофильная плазма — это плазма, полученная от здоро­вого донора и замороженная не позднее чем через 3 ч после взя­тия крови. Один пластиковый мешок или флакон содержит 200 мл плазмы и 50 мл консерванта. Антигемофильную плазму сохраняют в замороженном состоянии при температуре -30 °С. Сухая антиге­мофильная плазма перед употреблением размораживается при комнатной температуре, затем разводится апирогенной дистилли­рованной водой или изотоническим раствором натрия хлорида до '/з-'/2 исходного объема. Разовая доза антигемофильной плазмы 10-15 мл/кг массы тела, суточная доза составляет 30-50 мл/кг.

Антигемофильная плазма вводится внутривенно струйно, су­точная доза распределяется на 3 инъекции, выполняемые через каждые 8 ч в связи с коротким периодом полувыведения фактора VIII (6-8 ч). Антигемофильная плазма даже в максимальной безо­пасной дозе — 20 мг/кг массы тела вызывает повышение уровня фактора VIII лишь на 10-15% и на короткое время. Лечение ан­тигемофильной плазмой позволяет купировать большинство ост­рых гемартрозов, а также является достаточно эффективной мерой профилактики и купирования небольших кровотечений.

Гораздо более эффективны и надежны при гемофилии А кри­опреципитат и концентрат фактора VIII.

Криопреципитат — антигемофильный препарат, обогащенный фактором VIII. Это белковый концентрат, полученный из плазмы с помощью охлаждения (криоосаждения), в котором достаточно фактора VIII, фибриногена и фактора XIII, но мало альбумина и других белков, что позволяет вводить его в кровь больных в боль­ших количествах без опасности перегрузки кровообращения и оте­ка легких. Хранится в замороженном состоянии при температуре -30 °С. Объем криопреципитата в 10 раз меньше по сравнению с объемом антигемофильной плазмы, содержит 50% исходной кон­центрации фактора VIII. Криопреципитат содержит в среднем 87 ед. фактора VIII. За 1 ед. фактора VIII (как и любого другого фактора свертывания) принято содержание его в 1 мл нормальной плазмы (пул плазмы от большого числа доноров, в котором со­держание всех факторов свертывания составляет 100%).

Криопреципитат вводят внутривенно после предварительного размораживания в условиях комнатной температуры в дозах от 10 до 30-50 ед/кг в 1-2 внутривенных инъекциях в сутки.

Расчет необходимой дозы криопреципитата можно произве­сти следующим образом:

доза криопреципитата в ед.= (масса тела в кг х заданный уровень факто­ра VIII в %)/1.3.

3. С. Баркаган рекомендует производить подбор доз криопре­ципитата следующим образом:

• при умеренных острых гемартрозах, небольших кровотечени­ях, малых хирургических вмешательствах (например, удаление зуба) концентрацию фактора VIII следует поддерживать выше 10%, для чего вводят 15-20 ед. криопреципитата на 1 кг массы тела больного в сутки;

• при тяжелых гемартрозах, подкожных и межмышечных гема­томах, удалении нескольких зубов, полостных операциях, ор­топедических вмешательствах уровень фактора VIII поддер­живают выше 25-30%, для чего вводят Криопреципитат в дозе 35-40 ед/кг массы тела больного в сутки;

• кровотечения при больших травмах, макрогематурия, профуз-ные желудочно-кишечные кровотечения, травматичные опе­рации на легких, печени, тонзиллэктомия требуют концен­трации фактора VIII выше 40%, а в ряде случаев даже выше 50-60%, для чего суточную дозу криопреципитата повышают до 60-100 ед. на кг массы больного в сутки.

Названные дозы криопреципитата вводятся внутривенно струйно обычно в 1-2 приема.

Концентрат фактора VIII — высокоактивный препарат с большим содержанием фактора VIII и чрезвычайно низким со­держанием балластных веществ. Препарат хранится в обычном хо­лодильнике при температуре -4 °С, растворяется непосредственно перед применением в небольшом объеме апирогенной дистилли­рованной воды, которая имеется в упаковке.

Содержание фактора VIII в 1 флаконе составляет 250, 500, 1000 ед., что указано на этикетке. Методика применения концен­трата фактора VIII фактически такая же, как и криопреципитата.

При отсутствии антигемофильных препаратов в качестве за­местительной терапии для остановки кровотечений можно приме­нять прямые гемотрансфузии от донора больному, но нельзя пере­ливать кровь от матери больного, так как она передатчица болезни « уровень фактора VIII у нее в крови снижен.