73. Требования, предъявляемые к кровезамещающим растворам.

1. [5] Вязкость, осмолярность и другие физико-химические свойства долж­ны быть близкими к показателям плазмы крови.

2. Кровезамещающие растворы должны полностью выводиться из орга­низма, не повреждая ткани и не нарушая функции органов, или метаболизироваться ферментными системами организма.

3. Кровезамещающие растворы не должны быть анафилактическими, те не должны вызывать сенсибилизацию организма при повторном введении.

4. Кровезамещающие растворы должны быть нетоксичными, непирогенными, выдерживать стерилизацию, быть стойкими при хранении.

74. Первичный гемостаз (физиологическое значение, механизмы).

[4] Принято различать сосудисто-тромбоцитарный гемостаз и процесс свертывания крови. В первом случае речь идет об остановке кро­вотечения из мелких сосудов с низким кровяным давлением, диаметр которых не превышает 100 мкм.

Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз сводится к образованию тромбоцитарной пробки, или тромбоцитарного тромба. Условно его разделяют на три стадии:

• временный (первичный) спазм сосудов;

• образование тромбоцитарной пробки за счет адгезии (прикреп­ления к поврежденной поверхности) и агрегации (склеивания между собой) тромбоцитов;

• ретракция (сокращение и уплотнение) тром­боцитарной пробки.

[5] Микроциркуляторный, сосудисто-тромбоцитарный, или первичный механизм гемостаза, так как с него начинаются все реакции гемостаза в капиллярах, венозных и артериальных сосудах до 200 мкм в диаметре. Непосредст­венно участвуют в этом процессе тромбоциты и сосудистый эндотелий, реак­ции между которыми проходят в микроциркуляторном русле. Нарушения такого механизма клинически обусловливают почти 80 % кровотечений и 95 % слу­чаев тромбообразования; Первичный гемостаз заключается в быстром (в течение нескольких минут) формировании тромбоцитарных сгустков в месте повреждения сосуда, что имеет первооче­редное значение для прекращения кровотечения из мелких сосудов, с низкимм давлением крови. Компоненты первичного гемостаза — сосудистая стенка и тромбоциты с их факторами свертывания. Механизм первичного гемостаза:

1. Спазм сосудов;

2. Адгезия тромбоцитов (с участием фактора Виллебранда), их активация и секреция из них гранул (с участием тромбоксана А₂ через фосфолипазныймеханизм), а также агрегация (сначала обратимая, а затем необратимая (под действием следов тромбина и фибрина)) фомбоцитов с образованием тромбоцитарной пробки;

3. Ретракция (сокращение и уплотнение) тромбоцитарной пробки.

75. Вторичный гемостаз (физиологическое значение. Механизмы). Различие понятий гемокоагуляция и гемагглютинация.

[2] Процесс свертывания крови (гемокоагуляция) заключается в переходе растворимого белка плазмы крови фибриногена в нераство­римое состояние — фибрин. В результате процесса свертывания кровь из жидкого со­стояния переходит в студнеобразное, образу­ется сгусток, который закрывает просвет по­врежденного сосуда.

А. Факторы свертывания крови. В сверты­вании крови принимает участие много фак­торов. Они получили название факторы свер­тывания крови и содержатся в плазме крови, форменных элементах (эритроцитах, лейко­цитах, тромбоцитах) и в тканях. Наибольшее значение имеют плазменные факторы. Они обозначаются римскими цифрами. Все фак­торы свертывания крови — в основном белки, большинство из них является фермен­тами, но находится в крови в неактивном со­стоянии, активируется в процессе свертыва­ния крови. Как правило, плазменные факто­ры свертывания крови образуются в печени, и для образования большинства из них необ­ходим витамин К.

ФакторI (фибриноген) образуется в пече­ни. Под влиянием тромбина переходит в фибрин. Принимает участие в агрегации тромбоцитов.

Фактор II (протромбин) образуется в пе­чени в присутствии витамина К. Под влия­нием протромбиназы переходит в тромбин (фактор Па).

Фактор III (тромбопластин) входит в со­став мембран клеток всех тканей и формен­ных элементов крови. Активирует фактор VII и, вступая с ним в комплекс, переводит фак­тор X в Ха. В плазме в физиологических ус­ловиях практически не содержится.

Фактор IV (Са²⁺) участвует в образовании комплексов факторов свертывания крови, входит в состав протромбиназы. Способству­ет агрегации тромбоцитов, связывает гепа­рин. Принимает участие в ретракции сгустка и тромбоцитарной пробки, тормозит фибринолиз.

Фактор V (проакцелерин) — глобулин, образуемый в печени. Активируется тром­бином. Усиливает действие фактора Ха на протромбин (входит в состав протромби­назы).

Фактор VII (проконвертин) образуется в печени под влиянием витамина К. Принима­ет участие в формировании протромбиназы по внешнему механизму. Активируется фак­торами III, Xlla, IXa, Ха.

Фактор VIII (антигемофильный глобулин А)

синтезируется в печени, селезенке, лейкоци­тах. Образует комплексную молекулу с фак­тором Виллебранда и специфическим антиге­ном. Активируется тромбином. Совместно с фактором IXa способствует переводу фактора ХвХа.

Фактор IX (антигемофильный глобулин В) образуется в печени под влиянием витамина К. Переводит фактор X в Ха и VII в Vila.

Фактор X (фактор Стюарта—Прауэра) образуется в печени под влиянием витамина К. Является составной частью протромбина.

Фактор XI (предшественник тромбоплас-тина); место синтеза неизвестно. Предпола­гается, что образуется в печени. Активирует­ся фактором XI 1а. Необходим для активации фактора IX.

Фактор XII (фактор Хагемана, или кон­такта); место синтеза не установлено. Предполагается, что образуется эндотелиальными клетками, лейкоцитами, макрофагами. Активируется отрицательно заряженными поверхностями, адреналином, калликреином. Запускает внутренний механизм образования протромбиназы и фибринолиза, активирует факторы XI, VII и переводит прекалликреин в калликреин.

Фактор XIII (фибринстабилизирующий фактор, фибриназа) содержится практически во всех тканях и форменных элементах. Ста­билизирует фибрин.

Фактор XIV (фактор Флетчера — прекал­ликреин) участвует в активации факторов XII, IX и плазминогена. Переводит кининоген в кинин. Активируется фактором XI 1а.

Фактор XV (фактор Фитцжеральда, Фложек, Вильямса); высокомолекулярный кини­ноген, образуется в тканях. Активируется калликреином. Принимает участие в актива­ции фактора XII и переводе плазминогена в плазмин.

Основными плазменными факторами свер­тывания крови являются:

I — фибриноген; II — протромбин; III — тканевый тромбопластин; IV — ионы Са²⁺.

Факторы с V по XIII — это дополнитель­ные факторы, ускоряющие процесс сверты­вания крови, — акцелераторы.

Б. Процесс свертывания крови — фермен­тативный цепной (каскадный) процесс пере­хода растворимого белка фибриногена в не­растворимый фибрин. Каскадным он называ­ется потому, что в процессе гемокоагуляции происходит последовательная цепная актива­ция факторов свертывания крови. Свертыва­ние крови является матричным процессом, так как активация факторов гемокоагуляции осуществляется на матрице. Матрицей могут быть фосфолипиды мембран разрушенных форменных элементов (главным образом тромбоцитов) и обломки клеток тканей. Про­цесс свертывания крови осуществляется в три фазы.

Первая фаза начинается с актива­ции XII фактора, затем происходит каскад­ная активация многих других факторов. Фаза заканчивается активацией X плазменного фактора с образованием сложного комплек­са — протромбиназы. Образование протромбиназы осуществляется по двум механизмам: 1) внешнему; 2) внутреннему.

Внешний механизм формирования про­тромбиназы осуществляется при поступле­нии тканевого тромбопластина (фосфолипидные осколки мембран поврежденных кле­ток) в кровоток из поврежденных тканей и сосудистой стенки, взаимодействии его с плазменным фактором VII и ионами каль­ция. Образуется кальциевый комплекс, кото­рый превращает неактивный плазменный фактор X в его активную форму (Ха).

Внутренний механизм образования про­тромбиназы начинается с повреждения стен­ки сосуда и активации плазменного фактора XII за счет контакта его с отрицательно заря­женной поверхностью базальной мембраны, коллагеном, высокомолекулярным кининогеном (ВМК), калликреином, фактором 3 тромбоцитов (Р₃) — фосфолипидными осколками мембран тромбоцитов. Активный фактор ХПа превращает плазменный фактор XI в активную форму (Х1а) также в присутствии фактора Р₃ и ВМК. Фактор Х1а активирует плазменный фактор IX. В дальнейшем обра­зуется комплекс факторов 1Ха, VIII, ионов кальция и Р₃-фактора, который превращает фактор X в Ха (см. схему 11.4). Образовав­шийся по внешнему и внутреннему механиз­мам активный фактор X (Ха) взаимодействует с плазменным фактором V, ионами кальция и Р₃-фактором, в результате чего образуется комплекс, который называется протромбиназой.

Вторая фаза — образование активного фермента тромбина. Он образуется из протромбина при действии на него протромбиназы. Под влиянием протромбиназы проис-ходит протеолиз протромбина и образуется α-, β- и у-тромбин. Наиболее активным яв­ляется а-тромбин с молекулярной массой 38 000 Д. Он оказывает выраженное коагуляционное действие. Однако а-тромбин быстро ингибируется естественными антикоагулянтами, особенно комплексом гепарин — АТ-III. β-Тромбин также обладает свертывающим действием, но оказывается резистент­ным к гепарину и АТЧП; у-тромбин не про­являет свертывающей активности и обладает фибринолитическим эффектом.

Третья фазазаключается в переходе растворимого белка плазмы фибриногена в нерастворимый фибрин. Эта фаза протекает последовательно, в три этапа.

Первый этап — протеолитический. Тром­бин, обладая эстеразной активностью, от­щепляет от а- и р-цепей молекулы фибрино­гена два пептида А, затем два пептида В. В результате образуются фибрин-мономеры.

Второй этап — полимеризационный. В основе этого неферментативного этапа лежит спонтанный самосборочный процесс, приво­дящий к агрегации фибринмономеров. Про­цесс полимеризации происходит по принци­пу «бок в бок» или «конец в конец». Само­сборка фибрина осуществляется путем фор­мирования продольных и поперечных связей между фибринмономерами с образованием фибринполимера (фибрин S). Волокна фиб­рина S легко лизируются под влиянием не только плазмина, но и комплексных соеди­нений, обладающих неферментативной фибринолитической активностью.

Третий этап — ферментативный. На этом этапе формирования фибрина фибриназа (XIII фактор плазмы, тромбоцитов и эритро­цитов) дополнительно «прошивает» полиме­ры фибрина за счет новых связей между у-цепями молекулы фибрина 5, а также между у-цепями молекулы фибрина и коллагеном, в результате чего растворимый фибрин S пере­ходит в нерастворимый фибрин I. Благодаря этому сгусток становится резистентным к действию мочевины и фибринолитических агентов и лучше фиксируется в поврежден­ном сосуде. Большую роль играют эритроци­ты в процессе превращения фибриногена в фибрин. В присутствии эритроцитов этот процесс значительно ускоряется, так как эритроцитарная мембрана катализирует реак­ции между тромбином и фибриногеном.

В результате свертывания крови образует­ся сгусток. Он состоит из нитей фибрина и осевших в них форменных элементов крови, главным образом эритроцитов. Кровяной сгусток закрывает просвет поврежденного сосуда. Сгусток, прикрепленный к стенке со­суда, называется тромбом. Тромб, или сгус­ток, в дальнейшем подвергается двум процес­сам: 1) ретракции (сокращению) и 2) фибринолизу (растворению). Ускорение процесса свертывания крови называется гиперкоагуля­цией, замедление этого процесса — гипокоагуляцией.

_________

Принято различать сосудисто-тромбоцитарный гемостаз и процесс свертывания крови. Во втором случае речь идет о борьбе с кровопотерей при повреждениях артерий и вен.

[5] Макроциркуляторный, гемокоагуляционный, вторичный. Как правило, начинается на основе первичного и следует за ним. Его реализует система свертывания крови. Благодаря вторичному гемостазу образуется красный кро­вяной тромб, состоящий, главным образом, из фибрина и форменных элементов. Он обеспечивает окончательную остановку кровотечения из поврежденных макрососудов (более 200 мкм в диаметре).

При повреждении крупных кровеносных сосудов (артерий, вен, артериол), также происходит образование тромбоцитарной пробки, но она неспособна остановить кровотечение, так как легко вымы­вается током крови. Основное значение в этом процессе принадлежит свертыванию крови, сопровождающемуся в конечном итоге образо­ванием плотного фибринового сгустка.

Механизм:

1. спазм сосудов

2. образование белого тромба и реакции свертывания крови

3. образование красного(смешанного тромба)

Коагуляционный механизм:

Первая фаза начинается с актива­ции XII фактора, затем происходит каскад­ная активация многих других факторов. Фаза заканчивается активацией X плазменного фактора с образованием сложного комплек­са — протромбиназы.

Вторая фаза— образование активного фермента тромбина. Он образуется из протромбина при действии на него протромбиназы.

Третья фазазаключается в переходе растворимого белка плазмы фибриногена в нерастворимый фибрин:

Первый этап — протеолитический

Второй этап — полимеризационный

Третий этап — ферментативный

Различие понятий гемокоагуляция и гемагглютинация: гемагглюцинация– процесс склеивания эритроцитов, апроцесс свертывания крови (гемокоагуляция) заключается в переходе растворимого белка плазмы крови фибриногена в нераство­римое состояние — фибрин.