Глава 2. Общая характеристика клинического материала и методы исследования

Настояшая работа выполнялась в течение 3 лет (с 2012 по 2015 гг.) на базе отделения реанимации и интенсивной терапии для больных с острым коронарным синдромом СПб ГБУЗ «Городская Покровская больница».

2.1 Общая характеристика больных и дизайн исследования

Под нашим наблюдением находились 100 больных. Основную группу составили 60 больных с ИМ, осложненным приступами фибрилляции предсердий с ФВ левого желудочка более 40%. Средний возраст пациентов основной группы составил 64,2± 13,5 в пределах от 38 до 91 лет, среди них было 69 мужчин и 31 женщин. В группе контроля состояли 40 больных инфарктом миокарда с ФВ более 40% без приступов ФП. В группу контроля вошли 32 мужчин и 8 женщин со средним возрастом 39 ± 12,6 лет (от 40 до 86 лет).

К критериям включения относили:

1. подписанное пациентом информированное согласие на участие в исследовании;

2. появление приступов фибрилляции предсердий на фоне текущего инфаркта миокарда у пациентов с ФВ ЛЖ >40% в сроки до 7 дней от момента начала заболевания;

3. Пациенты с инфарктом миокарда с ФВ ЛЖ > 40% без приступов фибрилляции предсердий.

Критерии невключения составили:

1. клапанные заболевания сердца, значимо влияющие на центральную гемодинамику и /или протезами клапанов сердца;

2. постоянная форма фибрилляции предсердий;

3. начало фибрилляции предсердий до появления симптомов ИМ;

3. фракция выброса левого желудочка <40%

5. неудовлетворительным качеством визуализации при трансторакальной Эхо-КГ

6. сопутствующие острые воспалительные заболевания.

Критериями инфаркта миокарда считали:  

Зарегистрированное повышение уровня биомаркеров повреждения миокарда тропонина), если хотя бы одно значение превышает 99-й процентиль верхней границы нормы (ВГН) в сочетании с признаками ишемии миокарда

- изменения электрокардиограммы (ЭКГ), свидетельствующие о впервые развившейся ишемии миокарда (впервые выявленные изменения сегмента ST или формы зубца T либо впервые выявленная блокада левой ножки пучка Гиса - БЛНПГ);

- развитие патологического зубца Q на ЭКГ;

- впервые выявляемые с помощью методов визуализации признаки исчезновения части жизнеспособного миокарда или впервые отмеченные участки нарушения локальной сократимости.

Согласно международным правилам, все пациенты, включенные в исследование, подписывали информационное согласие о методике проводимых диагностических процедур. Их участие в исследовании было добровольным, что отмечено в соответствующих документах. Протокол исследования был одобрен локальными этическими комитетами ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И.Мечникова и СПб ГБУЗ «Городская Покровская больница».

Общая характеристика пациентов, вошедших в исследование, предоставлена в таблице 2.2.

Таблица 2.2. Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование (n=100)

	ПФП -	ПФП +	P
Пол Мужчины, n Женщины, n	32 8	37 23	0,048
Возраст, лет	59±12,6	67,7±13,7	0,002
АГ	36	59	0,07
Анамнез ИБС	40	57	0,2
ХСН	32	50	0,7
Тиреотоксикоз	5	1	0,03
СД	10	33	0,003

Всем пациентам, включенным в исследование, выполнялась электрокардиографическое исследование (ЭКГ), круглосуточный мониторинг ЭКГ, трансторакальное эхокардиографическое (Эхо-КГ) исследование. В течении 24 часов от момента начала симптомов заболевания исследуемым больным было проведено чрескожное вмешательство (ЧКВ) с выполнением коронарной баллонной ангиопластики со стентированием. Этапы исследования отображены на рисунке 1.

Процедуры при включении: ЭКГ, проведение Эхо-КГ, забор крови для определения Тропонина I, КФК, КФК МБ

Исследование Эхо-КГ в день восстановления синусового ритма и через 3 ,7, 15 ,30 и 90 дней

Контрольный телефонный контакт через 6 месяцев после начала инфаркта миокарда

Рисунок 2.1. Дизайн исследования. Объяснения в тексте.

Примечания: НИМ с ФП – больные с ИМ нижней локализации, осложненным приступами фибрилляции предсердий; ПИМ с ФП – больные с ИМ передней локализации, осложненным приступами фибрилляции предсердий; НИМ без ФП – больные ИМ нижней локализации без фибрилляции предсердий; ПИМ без ФП – больные с ИМ передней локализации без фибрилляции предсердий; КФК – креатинфосфокиназа; КФК МБ – МБ фракция креатинфосфокиназы.

В исследование включали пациентов с приступами фибрилляции предсердий на фоне ОИМ, у которых до выписки из стационара был восстановлен синусовый ритм. Всем больным проводилось общеклиническое обследование, включающее сбор анамнеза, осмотр, регистрацию электрокардиограммы в 12 стандартных отведениях, забор крови для исследования Тропонин I, КФК, КФК МБ, доплер-эхокардиографическое исследование (доплер-ЭХО КГ). В течение первых трех суток с момента поступления всем пациентам проводился непрерывный мониторинг ЭКГ. Всем исследуемым в течение 24 часов от момента начала симптомов заболевания было проведено чрескожное вмешательство (ЧКВ) с выполнением коронарной баллонной ангиопластики со стентированием.

Через 2-3 недели пациенты выписывались для дальнейшего санаторно-курортного лечения и реабилитации. Повторные осмотры проводили на 30 и 90 день заболевания и контрольный звонок через 6 месяцев. Пациенты были разделены на 4 группы (рис. 1).

В первую группу вошли 33 больных (21 мужчина и 12 женщин) с ФП на фоне ИМ нижней локализации, средний возраст которых составил 66,2 ±11,8 лет. Вторую группу составили 27 человек с ФП с инфарктами миокарда передней стенки левого желудочка. Средний возраст больных во второй группе был равен 67,3±8,1 лет, ее составили 16 мужчин и 11 женщин. В 3 группу вошли 20 пациентов, из которых было 16 мужчин и 4 женщины с ИМ нижней локализации без пароксизмов фибрилляции предсердий. Средний возраст пациентов в группе составил 60,1±13,9 лет. В 4 группе также было 20 пациентов (14 мужчин и 6 женщин) без приступов ФП на фоне ИМ передней локализации.

Больные с ФП были распределены в соответствии со сроками появления аритмии. Лица с впервые выявленной при поступлении или во время пребывания в стационаре ФП были включены в исследование, в то время как известный анамнез ФП служил критерием невключения.

В ходе исследования оценивали время, прошедшее от момента начала заболевания до возникновения приступов фибрилляции предсердий, их продолжительность, а также условия прекращения (спонтанно или кардиоверсия). Во время приступов оценивали частоту желудочкового ритма, клиническое состояние больных (класс сердечной недостаточности по Killip и наличие других осложнений ИМ).