35. Боевые повреждения таза и тазовых органов (мочевой пузырь и уретра). Этапное лечение в зависимости от тяжести и сочетанности повреждения.

ВИДЫ РАНЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ:

1. ВНУТРИБРЮШИННОЕ

2. ВНЕБРЮЩИННОЕ

3. СОЧЕТАННОЕ ВНЕ- И ВНУТРИБРЮШИННОЕ

Квалиф и спец пом:

-зашив раны моч пуз (двуряд швом, без захв слиз обол)

-дренир околопуз клетч, при внебрюшин ранении моч пуз

-налож надлобк шва.

Открытые (огнестрельные):

— ранения мягких тканей;

— ранения мягких тканей + кости;

— ранения мягких тканей и костей с повреждением внутренних органов — внутрибрюшинные повреждения мочевого пузыря и прямой кишки, внебрюшинные повреждения мочевого пузыря и прямой кишки.

Закрытые переломы: краевые, переломы тазового кольца без нарушения его целостности, переломы с нарушением целостности тазового кольца (переднего полукольца, заднего полукольца, вертикальные, диагональные). Разрывы лонного сочленения, разрывы крестцовоподвздошного сочленения.

Диагностика закрытых переломов костей таза:

— пальпация тазового кольца;

— пальпация костей таза через прямую кишку, у женщин — через влагалище;

— симптом «прилипшей пятки» при переломах переднего полукольца.

При переломах костей таза обязательно выполнить пальцевое исследование прямой кишки и вывести мочу (если сам не может помочиться).

Признаки внутрибрюшинного повреждения мочевого пузыря: не может помочиться, при катетеризации мочи нет или может быть сразу очень много, цистография. Признаки внебрюшинного повреждения мочевого пузыря: не может помочиться, при катетеризации мочи мало, она кровавая, по прошествии времени могут быть мочевые затеки в промежность, бедро, мошонку, цистография. Признаки повреждения промежностной части уретры: не может помочиться, кровь в наружном отверстии уретры, катетер (резиновый!) не проходит в мочевой пузырь, мочевой пузырь может быть полон, цистография!

Признаки повреждения прямой кишки при закрытых переломах костей таза: кровь в ампуле прямой кишки, поздние признаки флегмоны таза.

ЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАНЕНЫХ С БОЕВЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ТАЗА Этап первой помощи (самопомощь, взаимопомощь, помощь санинструктора, фельдшера БМП):

— повязка на рану;

— транспортировка на щите с валиком под коленями;

— анальгетики из шприц-тюбика.

Этап первой врачебной помощи (МПП):

— исправление повязок;

— пункция мочевого пузыря;

— остановка кровотечения (тампонада раны с зашиванием кожи над ней!);

— лечение тяжелого шока; введение антибиотиков;

— введение столбнячного анатоксина;

— транспортировка на щите с валиком под коленями.

Этап квалифицированной хирургической помощи:

Операция при огнестрельных ранениях таза — рассечение раны, иссечение нежизнеспособных тканей, удаление инородных тел и свободнолежащих костных осколков, остановка кровотечения (возможна и перевязка внутренней подвздошной артерии), дренирование раны.

При повреждении прямой кишки — непременно накладывается противоестественный задний проход (стома).

При внутрибрюшинных повреждениях мочевого пузыря — лапаротомия, зашивание раны мочевого пузыря двухрядным узловым кетгутовым швом, наложение надлобкового свища, дренирование мочевого пузыря через уретру резиновым катетером.

При внутрибрюшинных ранениях прямой кишки — лапаротомия, ревизия брюшной полости, зашивание раны прямой кишки, наложение противоестественного заднего прохода, дренирование брюшной полости, зашивание раны брюшной стенки.

При внебрюшинных ранениях мочевого пузыря — внебрюшинное обнажение мочевого пузыря, зашивание раны передней или боковой стенки (по возможности), дренирование околопузырной клетчатки по Буяльскому, наложение надлобкового свища с введением в мочевой пузырь катетера типа.

При ранениях промежностной части уретры — наложение надлобкового свища, дренирование околопузырной клетчатки по Буяльскому, введение в мочевой пузырь резинового катетера. Первичный шов и пластика уретры три огнестрельных ранениях не показаны.

Этап специализированной хирургической помощи:

— уточнение характера повреждения (рентгенография, урография, уретро-цистография, цистоскопия);

—- лечение восходящей инфекции мочевых путей;

— вскрытие и дренирование затеков, флегмон, абсцессов, лечение остеомиелита костей таза;

— пластика уретры при ее рубцовой структуре;

— закрытие надлобковых свищей, противоестественного заднего прохода;

— лечение смещений костей таза специальными приемами (скелетное вытяжение, репозиция гамаком и др.).