26. Тяжесть шока при боевых повреждениях различной локализации, (голова грудь, живот, спинной мозг, комбинированные лучевые повреждения). Обьем противошоковых мероприятий на этапах.

1.При травме груди развивается плевропульмональный шок, характеризующийся первичной острой дыхательной недостаточностью, а сердечно-сосудистая недостаточность наступает вторично.

Кратковременный подъем АД сменяется его быстрым падением с переходом в терминальное состояние.

3. При черепно-мозговой травме отмечается тенденция к повышению АД и брадикардия. При изолированной травме гипертензия более длительная, при сочетанной - более кратковременная. Гипертензия маскирует симптомы травматического шока, при котором происходит падение давления. Врач должным образом может не распознать шок или кровопотерю, что усугубляет состояние больного. АД и пульс могут быть нормальными. Классические признаки шока проявляются на поздней стадии 3. При повреждении позвоночника и спинного мозга происходит паретическое расширение сосудов в участках тела с отсутствием иннерванации. Сосуды (вены, капиллярная сеть) теряют свой тонус. Туда скапливается и депонируется кровь, возникает гиповолемия. Быстро устранить ее в остром периоде не удается, что представляет реальную опасность для организма.

4. Шок при внутрибрюшных катастрофах протекает крайне тяжело. Это обусловлено повреждением сосудов внутренних органов и внутрибрюшным кровотечением. При повреждении полых органов кишечной трубки наслаивается раневой перитонит сразу после ранения; перитонит осложнен гиповолемией за счет транссудации жидкой части крови в брюшную полость. Превалирует кровопотеря и токсемия.

5. При травмах костей конечностей в первые часы шока превалирует нейрогенный фактор, а затем присоединяется большая кровопотеря из несподающихся костных сосудов.

6. Комбинированные лучевые поражения усугубляют состояние шока. Удлинение эректильной фазы шока всегда является неблагоприятным

прогностическим критерием. Торпидная фаза шока протекает быстрее и тяжелее. Тяжесть этих больных обусловлена тем, что шок и лучевая болезнь воздействуют на одни и те же звенья патогенеза: нервную и кроветворную системы организма. Усугубляя действие друг друга, они создают синдром взаимного отягощения.

Существует много разновидностей шока, но все они объединены одним названием, т.к. имеют одинаковый патогенез. При одних видах шока больше превалирует нейрогенный фактор, в других токсикоз, фактор кровопотери присутствует у всех.

ПРОТИВОШОКОВЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ НА ЭТАПАХ ЭВАКУАЦИИ Первая помощь на поле боя: 1) обезболивание; 2) транспортная иммобилизация; 3) временная остановка кровотечения; 4) устранение механической асфиксии; 5) бережная транспортировка.

Первая врачебная помощь: 1) временные способы остановки наружного кровотечения; 2) меры по улучшению внешнего дыхания (оклюзионная повязка, крикотомия, оксигенотерапия); 3) введение анальгетиков или новокаиновые блокады; 4) инфузия коллоидных и кристалоидных кровезаменителей, по показаниям трансфузия 500мл крови 1 группы; 5) иммобилизация переломов стандартными шинами; 6) согревание и эвакуация. В I очередь эвакуируют Ш степень шока торпидной фазы и раненых в терминальной фазе шока. Во П очередь эвакуируют легкий - надпороговый шок, то есть 1 и П степени. Им не проводят здесь инфузионную терапию, а проводят профилактику шока. Их достаточно обезболить, согреть, накормить, дать алкоголь. Эти мероприятия ликвидируют явления легкого шока у 50% раненых. Тяжелые степени шока такими методами не вылечишь.

Квалифицированная или специализированная помощь является окончательным этапом выведения из шока. Больные поступают либо в операционную (операция по жизненным показаниям). Либо в противошоковую палату. В операционной выведение из шока осуществляют параллельно с операцией. В ОмедБ реанимация развернута в двух палатках на 40 раненых с шоком.

Основой выведения из шока является инфузионная терапия. Она является обязательным компонентом лечения. Интенсивная терапия включает 4 группы мероприятий. Интенсивная терапия травматического шока должна быть ранней, комплексной и индивидуальной.

1 группа мероприятий. Обезболивание. Применяются инъекции анальгетиков, блокады, иммобилизация, анестезии и др.

П группа. Для устранения гемодинамических нарушений остановить кровотечение, восполнить кровопотерю и массу циркулирующей крови. Инфузионную терапию начинают сразу после установления диагноза или поступления больного:

1) нормализация состава крови по качеству и количеству (кровь, плазма, альбумин, коллоидные кровезаменители;

2) наводнение внесосудистых пространств жидкостью (кристаллоидные растворы);

3) устранение ацидоза (бикарбонат);

4) восполнение энергетических потребностей (глюкоза, аминокислоты, жировые эмульсии).

Ш Группа. Борьба с дыхательной недостаточностью включает ингаляции кислорода, искусственная вентиляция легких, трахеостомия, ликвидация гемо- и пневмоторокса.

1У группа. Восстановление обмена Веществ, эндокринных расстройств и функции внутренних органов. Заключается в восстановлении диуреза, заместительной гормональной терапии, ликвидации ацидоза и др.

Время выведения из шока раненых 1) с АД свыше 80 мм рт.ст. осуществляется не менее 2-х часов; 2) с АД - 70-80 мм рт.ст. производится в течении 6 часов; 3) ниже 70 мм - более бчасов до 1 суток. При клинической смерти реанимационные мероприятия проводятся не менее 10 минут В/артериальное переливание крови проводят в бедренную артерию. Показанием является состояние агонии или клиническая смерть при геморрагическом шоке для поднятия АД. Вводят 500 мл крови под давлением толчками по 20 мл. При реанимации шире использовать открытый массаж сердца, т.к. закрытый малоэффективен.

Объем переливаемой жидкости зависит от кровопотери и тяжести шока и составляет от 1,5 л при П степени до 5 литров при терминальном состоянии. При инфузионной терапии используют 3 вида препаратов: 1) кровезаменители и препараты крови; 2) р-ры кристаллоидов (физ.раствор); 3) растворы глюкозы Соотношение этих 3-х компонентов могут меняться в зависимости от вида шока, но обычно эти пропорции одинаковые. Кровь не должна превышать 30% от объема из-за опасности ДВС-синдрома. Из 3-х литров переливаемой жидкости кровь составляет не более 1 л.

При кровопотере 1 л переливают только кровозаменители. Лучше для

этого подходят высокомолекулярные декстраны (полиглюкин), рефортан-

стабизол, желатиноль). Для дезинтоксикации-низкомолекулярные декстраны

(рсополиглюкин), гемодез и др.

Критерием выхода из шока является нормализация АД и функции всех

органов, при ожоговом шоке -нормализация диуреза.