Заявление

Прошу предоставить мне (моей семье) единовременную социальную компенсацию на погребение в связи с произведенными мною (моей семьей) затратами

на погребение ____________________________________ ,

(дата) (Ф.И.О.)

проживавшего по адресу__________________________________________ ,

являвшегося мне_________________________________________________

(указать степень родства или свойства)

Прошу перечислить единовременную социальную компенсацию на погребение______________________________________________________________________________________________________________________

(реквизиты банка и номер лицевого счета (для получения компенсации через банк) или полный почтовый адрес (для получения компенсации через почтовое отделение)

Прилагаю требуемые документы в количестве _________ штук, а именно (нужное отметить и дополнить):

1.Справка о регистрационном учете по месту жительства (форма 9).

2. Справки о доходах всех членов семьи заявителя (доходах одиноко проживающего гражданина).

3.Копия свидетельства о смерти гражданина, в связи с погребением которого назначается компенсация, с отметкой о захоронении (кремации).

4. Справка о получении социального пособия на погребение.

5._____________________________________________________________

6._____________________________________________________________

7._____________________________________________________________

При подаче заявления предъявлены следующие документы:

1. Паспорт (удостоверение личности).

2.Трудовые книжки для неработающих членов семьи.

3. ______________________________________________________________

4.______________________________________________________________

5.______________________________________________________________

6.______________________________________________________________

Предупрежден (а) об ответственности за представление недостоверных сведений. Против проверки представленных сведений и возврата излишне выплаченных сумм не возражаю.

С порядком предоставления единовременной социальной компенсации на погребение ознакомлен (а).

«___»____________20__ г. Подпись_____________

Документы приняты «____»_____________20___года

Лицо, принявшее документы_______________________________________

________________________________________________________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

Форма АДВ-1 Код по ОКУД

Анкета застрахованного лица

Заполняется застрахованным лицом печатными буквами

Фамилия_______________________________________________________

Имя___________________________________________________________

Отчество_______________________________________________________

Пол________ (м/ж)

Дата рождения «__________»______________ ___________________года

Место рождения:

город (село, дер.)________________________________________________

район___________________________________________________________

область (край, республика)________________________________________

страна__________________________________________________________ Гражданство_____________________________________________________

Адрес постоянного места жительства________________________________

________________________________________________________________

индекс адрес регистрации

_______________________________________________________________

Адрес места жительства фактический:_______________________________

________________________________________________________________

индекс адрес

________________________________________________________________

(заполнять при отличии от адреса регистрации)

Телефоны_______________________________________________________

(домашний и/ или рабочий)

Документ, удостоверяющий личность

Вид документа__________________________________________________

________________________________________________________________

(указать название документа: паспорт, удостоверение личности и др.)

Серия, номер___________________________________________________

Дата выдачи «____»____________________ ____________________года

Кем выдан___________________________________________________

Дата заполнения Личная подпись

«__» _________ _____года застрахованного лица ___________

Форма АДВ-2 Код по ОКУД