9. Гебефренический синдром

Термин «гебефрения» (от греч. Геба – богиня молодости) Е. Геккер (1871)

Гебефрения – это сочетание двигательного и речевого возбуждения с дурашливостью и лабильным аффектом.

- Регресс поведения: могут регрессировать до младенческого возраста (не пользуется столовыми предметами при еде…)

- Речь: неологизмы, эхолалия, бессвязность

- Паракинезии: достаточно вычурные движения будет совершать

Гебефрения + кататония. Они часто сочетаются. Возбуждение может носить кататонический характер. Это один из вариантов злокачественной шизофрении.

10. Синдромы помрачения сознания

10. 1. Снижение уровня сознания

10. 1. 1. Оглушение

10. 1. 2. Сопор

10. 1. 3. Кома

10. 2. Синдромы помрачения сознания

10. 2. 1. Делирий

10. 2. 2. Онейроид

10. 2. 3. Аменция

10. 2. 4. Сумрачное помрачение сознания

Помраченное состояние сознания не есть крест на жизни больного. Та продукция, которая встречается, не является диагностической. Чем острее психоз, тем лучше прогноз для больного.

11. Синдромы органического поражения гм

11. 1. Психоорганический синдром (триада Вальтер-Бюэля):

- нарушение интеллекта

- нарушения памяти

- нарушение эмоциональности

11. 2. Корсаковский амнестический синдром:

11. 2. 1. Расстройства памяти:

- фиксационная амнезия

- ретроградная амнезия

11. 2. 2. Амнестическая дезориентировка

11. 2. 3. Парамнезии

- псевдореминисценции

- конфабуляции

11. 2. 4. Снижение критического отношения к своему состоянию.

12. Синдромы слабоумия

12. 1. Врожденное слабоумие (олигофрения)

12. 2. Приобретенное слабоумие (деменция)

- лакунарная (парциальная) – сохранно ядро личности, расстройства памяти может быть более тяжелым, чем при тотальной

- тотальная

ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ

Классификация психических расстройств

Первая классификация психических болезней – Ф. Платер (17 век).

23 вида психических болезней были сгруппированы в 4 класса:

1. Ослабление

2. Усиление

3. Уничтожение: мания, меланхолия, ипохондрия, гидрофобия, френит (френ – душа, то, что на –ит – воспаление).

4. Извращение психических функций. Комоцио аними: душевные потрясения (страх, тревога).

Классификация шотландского врача У. Куллена (1769). Ввел в медицину термин «невроз». И все душевные расстройства по Кулену были неврозы. Неврозов по Куллену насчитывалось 4 отряда, 27 родов и более 100 видов (Карл Линней, составивший классификацию животного мира, тут – по аналогии).

Джон Броун ввел в науку два термина: «стения» и «астения».

Филипп Пинель (1745 – 1826). Снял цепи с душевнобольных.

Жан Этьен-Доминик Экскироль (1772 – 1840). Разделил иллюзии и галлюцинации.

С них началась научная психиатрия. Начали вестись карты болезни душевнобольных.

Н. Н. Баженов (1892): Ф. Пинель «возвел сумасшедшего в ранг душевнобольного… и психиатрия обрела объект своего исследования».

Ф. Пинель «Медико-философское учение о душевных болезнях» (1801).

1. Мания

2. Мания без бреда (сейчас это психопатии)

3. Меланхолия

4. Слабоумие

5. Идиотизм

Это практическая классификация.

Термин «психиатрия» был введен Й. Рейлем в 1803.

Клинико-нозологическое направление в классификации психических болезней

1822 г. А. Бейль «прогрессивный паралич» или сифилис ГМ. Бледная трепонема выделена в крови С. Вассерманом в 1833 г., в головном мозге она была обнаружена в 1913 г. японским ученым Х. Ногуши.

Клинический подход: клиническая картина и чем это закончится. Считается, что прогрессивный паралич – единственная нозологическая единица в психиатрии, При которой существует доказанная этиология, патогенез, клиническая картина и исход.

1852 г. – Ж.-П. Фальре и Ж. Байарже «циркуляторное помешательство», или помешательство с двумя формами – меланхолией и манией, которые чередуются светлыми промежутками.

1898 г. Э. Крепелин «маниакально-депрессивный психоз». Этим термином мы пользуемся и сейчас.

«Концепция единого психоза»

Г. Нейман, Э. Целлер, В. Гризингер (1817 – 1868).

Ю. Каннабих (1929): «психиатрия делится на психиатрию до и после Гризингера».

В. Гризингер считал, что различные формы помешательства являются лишь отдельными стадиями одного (единого) болезненного процесса. Ранее считали разными заболеваниями, потому что видели больного на разных этапах их болезни. Но нет отдельных болезней, есть течение единого психоза.

Любое психическое заболевание, согласно Гризингеру, в своем развитии проходит 4 стадии:

1. Меланхолия

2. Мания

3. Бред со спутанностью, затем систематизированный бред

4. Деменция (слабоумие)

«Концепция единого психоза» заложила основы т. н. «психиатрии течения» (динамики психических заболеваний). Если раньше в основном рассматривали статику, стала важна динамика процесса.

Накопление знаний в психиатрии:

1852 – Б. Морель – раннее слабоумие

1866 – К. Либермайстер – делирий

1871 – Э. Геккер – гебефрения

1874 – К. Кальбаум – кататония (1882 – циклотимия)

1881 – Т. Мейнерт – аменция

1886 – Э. Морселли – дисморфофобия

1891 – В. Маньян – хронические бредовые психозы (паранояйльный – параноидный – парафренный)

1890 – В. Х. Кандинский – псевдогаллюцинации

В 1890 В. Х. Кандинский описал идеофрению, 4 формы:

- простая

- кататоническая

- периодическая

- острая и хроническая галлюцинаторная

Это прообраз шизофрении.

Идеофрения – прообраз понятия «шизофрения» (20 в.)

В 1887 С. С. Корсаков выделил «острую алкогольную энцефалопатию»: сочетание психических нарушений в сфере памяти с неврологическими нарушениями в виде полиневрита.

12 Международный медицинский конгресс (1897) проф. Ф. Жолли – «болезнь Корсакова». В настоящее время: «Корсаковский амнестический синдром». Мы разделили комплексное расстройство, описанное Корсаковым, на расстройство памяти и полиневрит. Оставили только расстройство памяти + утрата критического отношения к своему состоянию.

Создатель нозологического направления в психиатрии – Эмиль Крепелин.

«Течение и исход болезни строго соответствуют ее биологической сущности».

1896 – раннее слабоумие (dementia praecox). Критерии выделения: течение и исход.

Раннее слабоумие – начинается в раннем возрасте, течет прогредиентно и заканчивается исходом в слабоумие (поглупение). Это прообраз шизофрении.

Раннему слабоумию Крепелин противопоставлял «циркулярное помешательство» Фальре и Байарже (1898 – «маниакально-депрессивный психоз»).

МДП – начало в более позднем возрасте, чередование маниакальных и депрессивных фаз, между которыми больной возвращается в состояние психической нормы.

Дихотомия двух эндогенных заболеваний – раннее слабоумие – маниакально-депрессивный психоз.

Сербский не признал концепцию Крепелина. А как же мы поставим диагноз раннего слабоумия? После исхода?

Шизофрения – характерное дефектное состояние. А для МДП – возврат к психической норме.

Классификация психических заболеваний Э. Крепелина

1. Душевные расстройства при травматических повреждениях мозга

2. Душевные расстройства при других органических заболеваниях мозга

3. Душевные расстройства при отравлениях:

- алкоголизм

- морфинизм и другие наркомании

- отравления угарным газом

И т. д.

К. Бонгеффер (1908, 1910) – «экзогенный тип реакций».

Удар по классификации Крепелина.

Несмотря на огромное разнообразие причин, способных вызвать органические поражения ГМ (инфекции, интоксикации, травмы, опухоли, сосудистые и эндокринные заболевания и т. д.) обнаруживается значительное сходство между проявлениями различных заболеваний.

Экзогенные реакции:

1. Оглушение

2. Делирий

3. Аменция

4. Сумеречное помрачение сознания

5. Острый галлюциноз

Позднее были добавлены (1917):

6. Аффективные расстройства

7. Астенический синдром

8. Амнестический (Корсаковский) синдром

Нет нозологической специфичности этих реакций, какими бы внешними факторами они не вызывались.

Самый последний удар по нозологическому направлению в психиатрии наносит фармакологическая революция. 1952 г. – аминазин («берущий НС»).

50-е гг. 20 века «психофармакологическая революция». Несущественно, в рамках какой нозологической единицы возникает депрессия, галлюцинация, бред. Потому что препараты действуют только на депрессию, или только на галлюцинации, или только на бред.

Появился новый термин: «симптомы-мишени». Лечим симптомы, вне зависимости от нозологии. Оказалось, что для психиатра не важна, какова нозология. Мы лечим симптомы-мишени. Это мощный удар по нозологической классификации в психиатрии. Пока создать нозологическую классификацию в психиатрии невозможно. Остался только единственный «золотой стандарт», нозологическая форма – прогрессивный паралич.

Национальные классификации психических расстройств:

- французская (синдромально ориентированная)

- немецкая (нозологически ориентированная)

- английская (занимаются психометрическими исследованиями, шкалы для определения депрессии, эффекта психофармакотерапии)

- американская (у них позже психиатрия возникла, эклектичность классификаций)

- отечественная (русская, советская, российская) – нозологическая, мы близки к немцам.

Итог: психиатры перестали понимать друг друга. Не стало общей терминологии, статистики.

Международная классификация психических болезней (МКБ)

- 1948. МКБ-6. Впервые – классификация психических болезней, чтобы психиатры стали понимать друг друга. В Америки приняли на ура, у нас плохо происходит.

- 1995. МКБ-10. Пользуемся до настоящего времени.

Классификация психических расстройств по МКБ-10. Основные рубрики

F 0 – Органические, включая соматические, психические расстройства.

F 1 – Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления ПАВ.

F 2 – Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства

F 3 – Аффективные расстройства (расстройства настроения)

F 4 – Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства

F 5 – Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами

F 6 – Нарушения зрелой личности и поведения у взрослых

F 7 – Умственная отсталость

F 8 – Нарушения психологического развития

F 9 – Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте

F 99 – Неуточненное психическое расстройство

Отечественная классификация психических болезней.

1. По этиологическому принципу

- эндогенные

- экзогенные

- психогенные

2. По наличию нарушения структуры мозга

- органические

- функциональные

3. По типичной динамике:

- заболевания (имеют начало, течение и исход, психопатия заболеванием не является)

- дефекты (исходы)

- патологическое развитие личности (невротическое развитие личности)

4. По степени выраженности расстройств:

- неврозы (не приводит к дезадаптации и дезинтеграции личности)

- психозы

Мы будем рассматривать заболевания в ключе нашей отечественной психиатрии.

Лекция 12.04.11

Эндогенные психические заболевания

• Шизофрения (в т. ч. шизотипическое расстройство или вялотекущая шизофрения).

• Аффективные заболевания:

- аффективные психозы (в т. ч. маниакально-депрессивный психоз)

- циклотимия

- дистимия

• Шизоаффективные психозы

• Функциональные психозы позднего возраста (в т. ч. инволюционная депрессия (Е. Крепелин, 1908)).

Это заболевания, имеющие внутреннюю причину.

Основные признаки эндогенных заболеваний

1. Спонтанный характер возникновения болезни. Когда мы пытаемся у родственников выяснить, с чего началось заболевание, выявить причину нам не удается. В этом и заключается мистика эндогенных психозов. Вдруг ни с того, ни с сего в мае у женщины развивается депрессия (ничего не произошло!) Или у мужчины осенью развивается шизофрения.

2. Аутохтонное течение заболевания. Не зависит от изменений внешних факторов. Никакие влияния внешней среды не могут повлиять на течение заболевания. Депрессивная больная – какое бы радостное событие ни произошло, она из депрессии не выйдет.

3. Хроническое течение заболевания (экзогенные заболевания – чаще всего носят острый характер), проявляющиеся обострениями в виде фаз (МДП) или приступов (шизофрении).

А экзогенные заболевания чаще всего – острые состояния, которые развиваются быстро, текут недолго и после лечения заканчиваются.

Шизофрения

Шизофрения – психическое заболевание, характеризующееся дисгармоничностью и утратой единства психических функций (мышления, моторики, эмоций), длительным непрерывным или приступообразным течением и разной выраженностью продуктивных (позитивных) и негативных расстройств, приводящих к изменениям личности в виде аутизма, снижения энергетического потенциала и эмоционального обеднения (Тиганов А. С., 1999)

Дисгармония и утрата единства – это и есть схизис (расщепление) – основанная характеристика шизофрении.

Dementia praecox (раннее слабоумие)

Е. Крепелин, 1896 – 1899

Разделил все психические заболевания по принципу течения и прогноза.

В выделенную нозологическую единицу Е. Крепелин объединил наблюдавшиеся до него:

1) «раннее слабоумие» (М. Морель, 1852)

2) гебефрения (Э. Геккер, 1871)

3) катотония (К. Кальбаум, 1874)

4) хронические бредовые психозы (В. Маньян, 1891)

Критерии диагностики: деменция прехос – это заболевание, начинающееся в раннем возрасте, характеризующееся непрерывным течением и заканчивающееся неблагоприятным исходом в слабоумие.

Потом начались споры, происходит ли слабоумие. При шизофрении интеллект не страдает, страдают эмоции и воля. Сформировалось понятие дефекта личности.

Первичные признаки шизофрении (4 «А) по Э. Блейлеру (1911)

Термин «шизофрения» принадлежит Блейеру. Этот термин происходит от слова «схизис». Долгое время звучало не «шизофрения», «схизофрения». Расщепление психики.

Ко вторичным он отнес: бред, галлюцинации, сенестопатии и др.

Первичные признаки (4 «А»)

1. Аутизм – утрата больным социальных контактов

2. Нарушение Ассоциаций (или патология мышления) – резонерство, разорванность, соскальзывание, паралогия, символизм

3. Обеднение Аффектов – обеднение эмоциональности вплоть до апатии.

4. Амбивалентность – схизис – диссоциация, расщепление между различными психическими проявлениями.

Итак, основой шизофрении являются негативные расстройства. Эти расстройства могут встречаться только у больных шизофренией. Если появились негативные расстройства, можем говорить, что у больного шизофрения.

Симптомы первого ранга по К. Шнайдеру

Если Крепелин исходил из течения психического процесса, Блейер рассматривал негативные расстройства, то Шнайдер – позитивные.

Открытость мыслей	Ощущение того, что мысли слышны на расстоянии
Чувство отчуждения	Ощущение того, что мысли, побуждения и действия исходят из внешних источников и не принадлежат больному
Чувство воздействия	Ощущение того, что мысли, чувства и действия навязаны некими внешними силами, которым необходимо пассивно подчиняться
Бредовое воздействие	Организация восприятий в особую систему, часто приводящую к ложным представлениям и конфликту с действительностью
Слуховые псевдогаллюцинации	Ясно слышимые голоса, исходящие изнутри головы (псевдогаллюцинации), комментирующие действия или произносящие мысли больного. Больной может «слышать» короткие или длинные фразы, невнятное бормотание, шепот и др.

Похоже на синдром Кандинского-Клерамбо (воздействия, псевдогаллюцинации, психические автоматизмы).

То, о чем писал Крепелин, будет характерно только для одной небольшой формы шизофрении. Это история. Четыре «А» по Блейеру – основы диагностики, негативные расстройства.

Наиболее часто встречающиеся симптомы острой шизофрении

(по М. Гельдер с соавт., 1999)

Симптом	Частота встречаемости, %
Отсутствие инсайта (осознания своего состояния)	97
Слуховые галлюцинации	74
Идеи отношения	70
Подозрительность	66
Уплощенность аффекта	66
Бред преследования	64
Отчуждение мыслей	52
Звучание мыслей	50

Основные клинические проявления шизофрении

1. Аутизм – отрыв личности пациента от окружающей действительности с возникновением особого внутреннего мира, доминирующего в психической деятельности больного.

Увлечения больных становятся не только очень субъективными, но и непонятными для окружающих. Расстройство «метафизическая интоксикация» (15-16 лет) или «философическая интоксикация». Подросток занимается философией, религией, психиатрией, психологией. Характерна непродуктивность: какие философские течения ты знаешь? А он этого сказать не может, хотя изучает литературу.

Разрушатся межличностные отношения, дружеские, любовные, семейные связи. Больному с аутизмом лучше в одиночестве. В то же время отрыв от окружающего мира не говорит о том, что внутренний мир у него пустой. У Э. Кречмера есть сравнение больного аутизмом с древними римскими виллами, закрытыми ставнями от окружающих, а внутри идут балы и пиры. Больные аутизмом не пускают в свой мир. Он фантазирует, у него свои мысли и идеи.

2. Эмоциональные изменения:

От эмоционального уплощения до полной аффективной тупости («аффективное слабоумие» - Е. Крепелин);

Крайнее выражение эмоционального снижения – апатия.

Исчезновение чувства стыдливости («обнаженность»).

Здесь диапазон очень большой. От эмоционального похолодания до аффективной тупости. Есть своеобразный симптом: негативизм к самым близким людям. Часто к мамам. Мамы приходят и говорят: ко всем ребенок относится по-прежнему, а ко мне – хуже всего. На отца, бабушку, дедушку нет такой реакции.

Исчезновение чувства стыдливости: раз эмоционально выхолащивается больной, утрачивается и стыдливость. Например, выявляется часто на клинических разборах. Больной в присутствие большого количества людей начинает рассказывать о своих сексуальных предпочтениях, спокойно, с амимичным лицом.

Когда речь идет об апатии, надо помнить, что не у всех больных развивается апатия, абулия. Не у всех – апатико-абулический синдром, у очень небольшого количество.

Сравнение: с якобы потухшим вулканом (так говорят о больных шизофренией). Но под спудом у него лежат огромные силы. И во многих случаях хорошо проведенное лечение (игланил -- нейролептик со стимулирующим действием) – и больные с апато-абулическим синдромом начинали подниматься.

Во время 2-й мировой войны, когда эвакуировали психиатрические больницы, больные шизофренией совершали вдруг героические поступки, спасали медсестер, например.