1. 2. Негативные эмоциональные расстройства
1. 2. 2. Апатия – состояние безучастности, равнодушия, безразличия, полной индифферентности к происходящему, окружающим, своему положению, прошлой жизни, перспективам будущего.
Здесь нет критики. Это минус-симптоматика. Личность потеряла то, что ей характерно. И это больше не восстановится. Термин в строгом значении – это останется на всю оставшуюся жизнь. Бывает при шизофрении.
Этапы формирования апатии:
1. Эмоциональная нивелировка (сглаженность): исчезновение дифференцированного эмоционального реагирования, ранее свойственного данному субъекту. Оно проявляется в выравнивании выраженности эмоциональных реакций на объекты, ситуации, потребности, виды деятельности различной значимости.
2. Сужение эмоционального резонанса – сужение спектра эмоциональных реакций, проявляющаяся в уменьшении набора объектов, ситуаций, потребностей, видов деятельности, на которые субъект ранее эмоционально реагировал.
3. Побледнение эмоций – снижение интенсивности (силы) эмоциональных проявлений, сопровождающееся уменьшением выраженности мимики и жестов.
4. Эмоциональная тупость – бесчувственность («паралич эмоций») с исчезновением адекватных эмоциональных реакций. Это и есть апатия.
В современной психиатрии пока не восстанавливают негативные расстройства.
1. 3. Нарушение динамики эмоций
1. 3. 1. Слабодушие (син.: эмоциональная слабость, эмоциональное недержание)
1. 3. 2. Эмоциональная ригидность. Это злопамятность в силу торпидности (вязкости мышления. Характерна для эпилептоидов. Они носят камень за пазухой.
1. 3. 3. Эмоциональная взрывчатость (эксплозивность). Характерна для возбудимых психопатов.
2. Симптомы расстройства воли и влечений
Количественные расстройства (угнетение – усиление)
2. 1. Угнетение
2. 1. 1. Анорексия
2. 1. 2. Снижение либидо
2. 1. 3. Торможение оборонительных реакций (курение, алкоголь, аутоагрессивное поведение)
2. 1. 4. Гипобулия
Все эти расстройства относятся к депрессии. Гипо-
Негативные расстройства
2. 1. 5. Абулия – это отсутствие стремления к деятельности, пассивность, аспонтанность, адинамия.
Апато-абулический синдром (ничего не чувствую и ничего не хочу делать). И больной другим уже не будет. Мы можем назначить ему психостимуляторы, у него на какое-то время появляется интерес. Перестали давать стимуляторы – ему опять станет все безразлично.
2. 2. Усиление
2. 2. 1. Булимия
2. 2. 2. Гиперсексуальность (нимфомания, сатириазис у мужчин. Донжуанство у мужчин и мессалинизм у женщин)
2. 2. 3. Гипербулия
Качественные расстройства (парабулии, извращения или парафилии).
Лекция 22.03.11
Понятие симптома и синдрома в психиатрии
Основные этапы диагностического процесса в психиатрии
1. Чувственное познание феномена болезни (главная задача этого этапа: выявление, выделение и описание признаков психического расстройства). Основной метод: клинический (описательный). Мы беседуем с больным, задаем ему вопросы и познаем патологию. Облегчает это познание то, что все феномены мы разделили на разные группы (ощущения и представления, память, мышление, эмоционально-волевая сфера, помраченное состояние сознания). Опрашиваем больного на предмет расстройств в этих сферах психической деятельности. Беседа начинается с вопросов о сознании. Как Вас зовут, где Вы находитесь, число, месяц и год. Далее: нет ли необычных ощущений в теле. Не слышится, не видится ли Вам что-то. Расстройства мышления: хорошо ли к Вам все относятся, Вы хорошо ли ко всем относитесь (ищем бредовые расстройства). Мы прошлись по всем сферам психической деятельности и написали:
↓
Написание психического статуса больного
↓
2. Терминологическое типирование выявленных признаков психического расстройства (симптомы и синдромы). То, что мы записали в психическом статусе, обозначаем симптомами и синдромами. Например: в статусе написано: «Больной отвечает тихо, монотонно, жалуется на тоску, которая сконцентрирована в области груди». Дальше надо определиться с синдромами: депрессивный синдром.
↓
Синдромальный диагноз
↓
3. Диагностическое заключение о нозологической форме психического заболевания (динамика: синдромокинез, синдромотаксис). Данных пункта 2 будет недостаточно, это состояние больного на сегодняшний момент. Но надо знать динамику – как долго развивался синдром. Динамика формирования синдрома и динамика последовательной смены синдромов (синдромокинез и синдромотаксис). Можно опросить родственников, как долго больной лечился.
↓
Нозологический диагноз.
Симптом – это некий повторяющийся у разных больных феномен, указывающий на патологию, болезненное отступление от естественного течения психических процессов, ведущий к дезадаптации человека в окружающей среде.
Симптомы в психиатрии практически всегда неспецифичны. Например, бред встречается при различных заболеваниях. Галлюцинации истинные – тоже. Сенестопатии.
Основное диагностическое значение симптомов реализуется только через образование из них синдрома или симптомокомплекса.
Синдром – это повторяющееся сочетание симптомов, тесно связанных между собой общими механизмами своего происхождения и характеризующих текущее состояние больного.
«Синдром – это совместный бег симптомов». Примеры
Делириозный синдром – истинные зрительные сценоподобные галлюцинации, однотематическое содержанию галлюцинаций эмоциональное напряжение, психомоторное возбуждение, аллопсихическая дезориентировка с сохранением аутопсихической ориентировки, частичная конградная амнезия реальных событий с сохранением воспоминаний о психопатологических переживаниях
Синдром психического автоматизма – псевдогаллюцинации, бред физического (психического) воздействия или преследования и симптом психических автоматизмов (идеаторный, сенсорный, моторный)
Корсаковский амнестический синдром – фиксационная амнезия, амнестическая дезориентировка, ретро (антеро) градная амнезия, парамнезии (всевдореминистценции, конфабуляции), снижение критического отношения к своему состоянию.
Один симптом еще ни о чем не говорит, а если они уже «выстроилитсь в ряд», мы констатируем определенное заболевание. В психическом статусе не должно быть никаких терминов. Как я увидел, как я почувствовал больного. Все – своими словами.
Облигатный симптом – обязательный, синдромообразующий признак:
- снижение настроение (гипотимия) – депрессия
- истинные слуховые галлюцинации хульного содержания – острый вербальный алкогольный галлюциноз
- фиксационная амнезия – Корсаковский синдром
- истинные зрительные сценоподобные галлюцинации – делириозный синдром.
Возникновение облигатных симптомов обусловлено основными патогенетическими механизмами психической болезни. При формировании синдрома, они появляются раньше других расстройств, а при его редукции устраняются в последнюю очередь.
Факультативные симптомы – дополнительные. Они отражают тяжесть, выраженность патологического процесса и особенности его течения у конкретного больного:
- депрессия – тревога, возбуждение (ажитация), идеи самообвинения (опасность таких идей – возможность суицида).
- делирий – корфология, тактильные, ротоглоточные галлюцинации. Если больной перенес пневмонию, ослабленный, с сердечной патологией – появляется корфология (обирающие движения). Ротоглоточные галлюцинации – ощущение присутствия волос и ниток во рту. Это признаки того, что делириозное помрачение сознания переходит в аментированное, больной может погибнуть.
- синдром Кандинского-Клерамбо – обонятельные галлюцинации. Как правило, мерзкие, отвратительные запахи. Это говорит, что шизофрения приобретает более сложное течение, и до дефекта личности будет проходить мало времени.
Факультативные признаки присутствуют не у всех больных.
Простой (малый) синдром – клиническая картина исчерпывается лишь одним симптомом. Например, сенестопатоз (как будто жжет, печет, булькает и т. д.), галлюциноз (истинные слуховые гаплюцинации хульного содержания), паранойяльный (изолированное расстройство мышления, бред не выходит за пределы обыденной жизни), маниакальный синдром (протекает в виде болезненно повышенного настроения или гипертимии) и т. д.
Сложный (большой) синдром – в клинической картине заболевания встречаются два и более ведущих симптомов:
- галлюцинаторно-параноидный синдром (синдром Кандинского-Клерамбо, галлюцинации и бред воздействия). Когда мы говорим о шизофрении, это синонимы.
- депрессивно-параноидный бред (бред Котара), в рамках депрессии появляются идеи самообвидения
- кататоно-онейроидный (перед глазами больного красочные картины, но он лежит и не двигается)
- апато-абулический (эмоциональное бесчувствие и нежелание что-либо делать)
- сенестепато-ипохондрический (сенестопатии появляются, а потом их ипохондрическая трактовка)
Психопатологические синдромы – это структуры, изменяющиеся во времени, что делает необходимым изучение их синдромокинеза.
Синдромокинез – это динамика возникновения, развития, существования и исчезновения структурных элементов синдрома (от момента возникновения до полного регресса). То, в какой последовательности выкладываются симптомы.
Пример. Формирование делириозного синдрома («движение» во времени)
Делирий проходит три обязательных стадии:
1-я стадия: тревога, психическая гиперстезия, нарушение сна.
2-я стадия: парейдолические иллюзии (парейдолическая).
3-я стадия: истинные зрительные сценоподобные галлюцинации, психомоторное возбуждение, аллопсихическая дезориентировка (развернутая стадия).
Купирование делирия:
- литически – в обратной последовательности проходит все три стадии обратно. Симптомы уходят в обратной последовательности.
- критически: 12-14 часов сна (просыпается без признаков психоза). Критический обрыв бывает реже.
Весь делирий длится 3-5 дней.
Синдромотаксис – последовательное замещение одного психопатологического синдрома другим в процессе развития одного и того же психического заболевания.
Пример. Параноидная форма шизофрении (развивается 5 и более лет, в зависимости от прогредиентности, от возраста… если перешагивается возраст 20-22, то если и разовьется шизофрения, прогноз будет более благоприятный):
Неврозоподобный синдром → паранойяльный → параноидный (галлюцинаторно-параноидный, или синдром Кандинского-Клерамбо) → парафренный → апато-абулический (в ряде случаев; дефект личности).
Почему нам важен синдром? Лечить во многих случаях мы будем не болезнь, а синдром. Нозологическая форма – в рамках какого заболевания появился данный синдром.
Продуктивная и негативная симптоматика
Теория эволюции и диссоциации психических расстройств (Дж. Джексон, 1864):
При психических болезнях возникающие расстройства состоят из двух противоположных элементов: негативного, обусловленного деструкцией или временным бездействием клеток мозга и позитивного – как проявление патологической активности живых клеток и тканей, окружающих болезненный очаг и поэтому работающих в неестественном, расстроенном режиме.
Продуктивная симптоматика эволюционирует путем наслоения на мягкие (невротические) расстройства, возникающие в инициальном периоде болезни, все более тяжелых, грубых (психотических) расстройств.
Развитие негативной симптоматики выражается в последовательном стирании, смывании (диссолюции) сначала наиболее хрупких, поверхностных слоев психики и личности, а затем и более глубинных, прочных функций, определяющих ее структуру.
Продуктивная симптоматика (позитивная симптоматика, «плюс-симптом») – новый феномен, некая новая функция, появившаяся в результате болезни, отсутствующая у всех здоровых людей (рис.1).
Рис. 1
Условная норма
+ -- это то, что прибавилось, новые качества личности. Какие бы они тяжелые не были, какие бы сложности в жизни больного не создавали – это новое качество личности. В процессе лечения эта симптоматика ушла, и человек возвращается к условной норме.
Негативная симптоматика (дефект, симптомы выпадения, «минус-симптомы») – это ущерб, который наносит болезнь естественным здоровым функциям организма, безвозвратное исчезновение какой-либо способности или качества личности (рис. 2).
Рис. 2
Условная норма
«
-- »
« -- »
« -- »
Было какое-то качество, но в процессе психической болезни, личность это свойство потеряла. Чем дольше продолжается болезнь, тем менее вероятность, что это свойство вернется.
Примеры позитивной симптоматики: бред, галлюцинации, эпилептиформные пароксизмы, психомоторное возбуждение, навязчивые идеи, страхи, фобии, гипотимия при депрессии и гипертимия при мании, сенестопатии и т. д.
Примеры негативной симптоматики: утрата интеллекта (деменция), неспособность испытывать яркие эмоциональные чувства (апатия, агедония), отсутствие стремления к деятельности, пассивность, адинамия (абулия), апато-абулический синдром, дисгармония психического склада личности («сталь и резина» по П. Б. Ганнушкину; «дерево и стекло» по Э. Кречмеру).
Больной теряет настойчивость (сталь), гибкость в приспособлении к реальной жизни (резина), а остается только душевная тупость (дерево) и хрупкость душевной организации (стекло), уход в себя (аутизация).
Характер негативной симптоматики весьма специфичен.
Шизофрения – эмоционально-волевое снижение, вплоть до апато-абулического синдрома.
Экзогенные заболевания – интеллектуально-мнестические нарушения вплоть до деменции (слабоумия).
Простая форма шизофрении: почему она так называется. При ней нет продуктивной симптоматики. Нет ни бреда, ни галлюцинаций и т. п. Есть только нарастание негативной симптоматики и быстрое формирование апато-абулии.
Терапевтические возможности при лечении позитивной и негативной симптоматики: мы пока можем лечить только позитивные расстройства (бред, галлюцинации). Негативную симптоматику с помощью лекарственных средств лечить психиатры пока не могут.
В начале 20-го столетия дефектные расстройства развивались у 80% больных, а сейчас – только у 25% больных.
Понятие «дефекта личности» в психиатрии
Дефект личности – это преобразование личности вследствие тяжелого психического заболевания (шизофрении) или органического поражения ГМ.
Два основных типа дефекта личности:
- органический
- шизофренический
Органический дефект личности – преобладание грубых расстройств памяти и снижение интеллекта.
Характерно появление «органических» черт личности: эмоциональная лабильность, взрывчатость, гневливость, торпидность мышления (вязкость), повышенная отвлекаемость, рассеянность, нарушение концентрации внимания, снижение критики, мелочность, придирчивость, приземленность интересов, эгоцентризм.
Шизофренический дефект личности – эмоционально-волевое снижение.
- грубый вариант – апатико-абулический синдром
- мягковатый дефект – фершробен (нем. «странный», «чудаковатый», «взбалмошный»)
Шизофреник интеллект и память не теряет, хотя производит впечатление слабоумного. Но он потерял эмоции и волю. Пока нет препаратов, которые помогли бы лечить больного в апато-абулическом синдроме. Шизофренику не интересно ничего.
При галлюцинаторно-параноидным симптоме идеи для больного эмоционально насыщены. А уже при парафренном синдроме эмоциональное значение идеи иметь перестают. Далее наступает апатико-абулический синдром. Наступит он или нет, зависит от злокачественности заболевания.
Регистры психических расстройств
Концепция регистров психических расстройств основана на 4-х концепциях.
1. Дж. Джексон – теория эволюции и диссоциации психических расстройств.
2. В. Гризингер – концепция «единого психоза» (меланхолия – бред (галлюцинации) – слабоумие).
3. К. Бонгеффер – теория «экзогенного типа реакций».
4. Е. Крепелин – учение о регистрах психопатологических расстройств:
По степени тяжести:
Легкие – невротические и аффективные, соответствующие неврозам и МДП.
Промежуточные – шизофренические.
Тяжелые – органические (эпилептический, олигофренический, дементный).
Регистры психопатологических расстройств по Е. Крепелину:
- невротический
- аффективный
- галлюцинаторный
- бредовый
- дискинетический
- энцефалопатический
Ранги психопатологических расстройств по А. В. Снежневскому (1960).
Они расположены снизу вверх:
Эмоционально-гиперстетические расстройства – предел для астенического синдрома
Аффективные (депрессивные, маниакальные)
Невротические (навязчивые, истерические, деперсонализационные) – предел для неврозов
Паронойяльные, вербальный галлюциноз – предел для МДП
Катотонические, парафренные, галлюцинаторно-параноидные – предел для шизофрении
Помрачение сознания (делирий, аменция, сумеречные состояния)
Парамнезии
Судорожные – предел для эпилепсии
Психоорганические – предел для органических заболеваний
Для каждого заболевания указан предельный уровень синдрома. Например, для невроза предельный уровень – 3. Для шизофрении – 5 (то есть могут проявляться все виды расстройств до 5-го уровня включительно).
У органика могут быть все виды расстройств. Это говорит о глубине поражения ГМ.
Онейроид относится к уровню 5. Он характерен для шизофрении.
МДП – мы выходим выше уровня невроза, так как встречаются и бредовые конструкции при МДП (величия при мании и виновности при депрессии).
Дифференциальная диагностика – есть симптом, типичный для двух болезней. Например, смотрим – симптомы невротические и голоса. Значит, это уже не невроз.
Лекция 29.03.11
Патопсихологические синдромы