83

Психиатрия

Михаил Анатольевич Некрасов, доктор мед. наук, профессор

Лекция 1 (08.02.11)

Литература

Жариков, Тюльпин. Психиатрия. 2000, 2010г. Лучше

Лакосина, Коркина, Личко. Психиатрия. 2000

Сергеев, Лакосина, Панкова. Психиатрия. 2010 – в библиотеке!

Закон о психиатрической помощи и комментарии к нему

Закон о психиатрической помощи. Действует с 1 января 1993 г. Тем самым психиатрия стала единственной медицинской дисциплиной, действия в которой определяются отдельным федеральным законом.

Основные положения закона знать! Будет вопрос на экзамене.

Основные положения закона с комментариями.

Статья 1. Говорит о том, что помощь лицам, страдающим психическими заболеваниями, гарантируется государством.

Статья 4. Психиатрическая помощь оказывается при добровольном обращении лица или с его согласия за исключением случаев, предусмотренных настоящим законом. Исключение – см. ст. 29.

Статья 5. Права лиц, страдающих психическими заболеваниями. Они наделены теми же правами, что и все другие граждане нашей страны, и эти права определяются Конституцией РФ.

Статья 7. Представительство граждан, которым оказывается психиатрическая помощь. Кто может представлять интересы психически больных. У ребенка 15 лет – есть законные представители (родители, усыновители или опекуны). То же самое касается лиц, признанных в соответствии с законом недееспособными. У них также есть законные представители – опекуны. А при отсутствии опекунов их опекают психиатрические учреждения.

Статья 11. Согласие на лечение. Лечение лица, страдающего психическим заболеванием, проводится только с его письменного согласия. Если это ребенок до 15 лет – это его законные представители, если это недееспособный – то это его опекуны.

Исключение: статья 29. Лечение без согласия проводится в соответствии со статьей 29 (позже). Принудительное лечение определяется судом. Если человек совершает преступление, признается невменяемым, суд отправляет его на принудительное лечение.

Статья 12. Отказ от лечения. Любой больной, который выразил согласие на лечение, он же может в любой момент отказаться от этого лечения. Задача психиатра – разъяснить больному вредные последствия отказа. Но если больной с этим не соглашается, мы обязаны его выписать.

Статья 29. Основание для госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке. Лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в психиатрический стационар без его согласия до постановления судьи в следующих случаях:

а) если больной представляет непосредственную опасность для себя или окружающих. Для себя – суицид, высказывание суицидальных мыслей. Для окружающих – например, императивные галлюцинации, которые приказывают больному что-то делать, например, «убей себя», «убей соседа». Еще есть фаза бреда, которая называется «преследуемый преследователь» – больной нападает на человека, потому что думает, что тот может на больного напасть.

Действия: пишется заявление «Прошу провести освидетельствование…» Диагноз психического расстройства может поставить только психиатр.

б) если больной находится в беспомощном состоянии, т. е. не способен удовлетворять свои основные физиологические потребности. Психиатру интересно, когда сознание чем-то наполняется (змеи, чудовища и т. п.). Это состояние слабоумия. Все слабоумные больные беспомощные, они не могут удовлетворять свои потребности. Если мы его не госпитализируем, он погибнет.

в) если в случае отсутствия госпитализации наступит существенное ухудшение психического состояния больного. Это все остальные острые психозы. Их много. Если мы помощь не окажем, больной может погибнуть от присоединившихся соматических патологий.

Как проводится недобровольное лечение.

Мы можем до суда больного поместить на лечение (ст. 29). Например, привозят родственники пациента с петлей на шее. Врач в приемном покое его госпитализировать может. Но параллельно комиссия врачей-психиатров пишет мотивированное заключение о необходимости недобровольного лечения. Это заключение направляется в суд. И только суд решает вопрос о недобровольной госпитализации. Мы можем положить больного только предварительно, до решения суда. В этом законе «развели» психиатров и госпитализацию.

В советские годы в годы карающей психиатрии человека можно было запросто положить в психиатрический стационар (см.: Александр Минчин. Роман «Псих»).

Основная характеристика психических заболеваний – отсутствие критики к своему состоянию. В психиатрии считается, что если человек говорит «я боюсь сойти с ума», то вероятность сойти с ума у него невелика, так как он критичен к своему состоянию. Если больной говорит: «Доктор, я здоров», то его могут считать больным.

Сутки – на составление мотивированного заключения, сутки – чтобы отправить в суд и 5 суток у судьи, чтобы принять решение. Итого 7 дней. Чаще всего это бывают выездные заседания суда. Судьи опираются на мотивированное заключение врачей-психиатров. Судья, секретарь, прокурор, адвокат, сам больной, его родственники. Если судья решает вопрос о недобровольной госпитализации, больной остается. Если суд отказывает в недобровольной госпитализации, его обязаны выписать (по статистике, половина таких выписанных возвращается).

Каждый месяц комиссия врачей продляет лечение больного. Делается комиссионная запись. Через каждые полгода лечение продляет суд. Этот закон создавался в целях защиты пациентов, чтобы психиатрия не была карающей.

Моральная сторона: врачи практически не защищены. Больной может подать в суд и на врача, и на суд, который принял решение о недобровольном лечении. Иногда врачей вызывают в суд. В практике у нас врачи избегают говорить больному (и его родственникам), что у больного шизофрения. Говорят: «эндогенные заболевания». А на суде приходится доказывать больному, что он болен шизофренией. Ситуация тяжелая с точки зрения этики и морали.

Этот закон внес разделение больных на амбулаторных и стационарных.

Статья 26. Регламентирует виды амбулаторной психиатрической помощи. Существует два вида амбулаторной помощи: консультативно-лечебное наблюдение и диспансерное наблюдение. В советские годы существовал только диспансерный вариант. Основной страх раньше: обратился в ПНД – тебя поставили на учет. Сейчас обратившийся больной (если он пришел сам) попадет в группу консультативно-лечебного наблюдения, его не ставят на учет.

Вторая группа – диспансерные больные. Это аналог недобровольного лечения. Выписка идет после лечения в ПНД. Его надо наблюдать. Сейчас, к сожалению, основная функция – оградить душевнобольных от остальных людей. Опасность – в непредсказуемости поведения душевнобольных. В обществе существует страх перед душевнобольными.

Диспансерное наблюдение снимается, если в течение пяти лет больной не проявляет признаков острого душевного расстройства. Можно снять диагноз «шизофрения». Нельзя: «олигофрения», «психопатия».

В диспансерную группу попадут: совершившие опасные деяния, у кого было принудительное лечение. Для медицинской статистики трагична ситуация повторения преступления душевнобольного, это означает, что мы его плохо наблюдали.

Сейчас больных, находящихся на консультативно-лечебном наблюдении, больше, чем больных, находящихся на диспансерном наблюдении.

Статья 30. Мы можем использовать меры физического стеснения и изоляции для больных. В 1792 г. Филипп Пинель снял цепи с душевнобольных. В 1839 г. врач Джон Каноли вводит нестеснение больных. У нас в законе появляются формы стеснения.

Решение о привязывании к кровати принимает лечащий врач. Фиксируют больного для того, чтобы сделать инъекции препарата. В советские годы до этого закона фиксировали больных мокрыми простынями превентивно, для того, чтобы просто поспать.

Существует положение о режиме психиатрического отделения. Есть так называемая наблюдательная плата. Там круглые сутки горит свет, нет двери, ни один больной из этой палаты выйти не может без сопровождения медперсонала.

Аминазин (первый нейролептик) появился в 1952 г. Началась психофармакологическая эра. Ранее лечить больных было нечем.

Сейчас: нельзя больных стеснять, чем больше их стесняешь, тем больше получаешь возбуждения. Сейчас есть шесть больниц в России, где осуществляется принудительное лечение. Больные не выходят из палаты.

Организация психиатрической помощи

- лабораторный

- стационарный

Основой помощи является лабораторный. Основным учреждением лабораторной помощи является психо-неврологический диспансер (ПНД). В 1923 г. появился первый ПНД. В соответствии с законом там два контингента больных.

Участок врача-психиатра – 40 000 населения. Есть кабинеты, вынесенные за пределы ПНД:

- кабинет детского врача-психиатра (расположен не в ПНД, а в детской поликлинике). Там оказывается помощь детям до 15 лет.

- психотерапевтические кабинеты (в обычных больница)

Стационары:

- стационар общего типа (все психиатрические больницы)

- специализированный стационар с интенсивным наблюдением. Их в стране у нас пять. В них проходят лечение больные, которые совершили серьезные правонарушения. Например, орловская больница на 800 коек. В основном – лица, совершившие убийства или повторные убийства. Они совершали их по болезненным мотивам. После экспертизы были признаны невменяемыми и отправлены на психиатрическое лечение.

Принудительное лечение – определяет суд после совершение серьезного преступления. Стационары особого типа.

Недобровольное лечение – больной, опасный для себя или окружающих, отправляются в обычные стационары.

Специализированные больницы – это больницы с режимом зоны. Или «стражные больницы», охраняются войсками министерства юстиции. В коридоре нет ни одного больного. Они все закрыты в палатах. В стенах палат сделаны амбразуры, персонал смотрит в них. Руководство с помощью видеокамер наблюдает за персоналом. Помещение для персонала отгорожено специальной решеткой. В отделении два выхода – общий и для персонала.

В больнице есть подсобное хозяйство, церковь. Больных надо чем-то занимать. Их сразу не выписывают. Переводят в мене строгое отделение, затем в больницу общего типа, затем его выписывают под амбулаторное принудительное лечение. Далее он попадает в группу диспансерного наблюдения. Негативным показателем деятельности психиатрической службы является повторное общественно-опасное действие.

Группа пациентов, которые утратили связи с окружением, никому не нужны – оформляются в интернаты для психохроников. Их много.

Проводился опрос: в чем представляет опасность психически больной человек? Были выбраны ответы:

1. Непредсказуемость поведения

2. Если он что-то совершит, ему ничего за это не будет…

И еще есть одна структура – интернаты для детей с умственным недоразвитием. Эти дети в домашних условиях не удерживаются.

Лекция 2. 15.02.01

Симптомы патологии чувственного познания (расстройство ощущений, восприятий, представлений)

Ощущение – это простейший психический процесс отражения отдельных чувственно-конкретных свойств и качеств предметов и явлений при их непосредственном воздействии на рецепторные зоны органов чувств:

- экстерорецепторы

- интерорецепторы

- проприорецепторы

Показателем количественной стороны деятельности анализаторов является порог ощущения.

Восприятие – это психический процесс отражения предметов и явлений в целом, в совокупности их чувственно-конкретных свойств и составных частей при их непосредственном воздействии на рецепторные зоны анализаторов.

Представление – это следы бывших восприятий, их образы, возникающие в сознании непроизвольно или произвольно при отсутствии в момент их возникновения самого объекта в пределах досягаемости соответствующего анализатора.

Варианты патологии чувственного познания на уровне:

Ощущений

1. Изменение порогов чувствительности:

1. 1. Гиперестезии

1. 2. Гипостезии

1. 3. Анестезии

1. 4. Парастезии

2. Сенестопатии

Восприятий

3. Психосенсорные расстройства (или нарушения сенсорного синтеза)

3. 1. Метаморфопсии

3. 2. Аутометаморфопсии (или нарушение «схемы тела»)

4. Иллюзии

Представлений

5. Галлюцинации

5. 1. Истинные

5. 2. Ложные или псевдогаллюцинации

2. Сенестопатии (е. Дюпре, п. Камю, 1907 – 1911)

Сенестопатии – это неопределенные, трудно локализуемые, часто мигрирующие, диффузные, неприятные, беспредметные, крайне тягостные ощущения, проецируемые внутрь телесного «я». (Как будто…)

По содержанию:

- термические – «жжет», «печет», «леденит», «холодит»;

- ощущения движения жидкостей – «пульсация», «переливания», «бульканье», «откупоривание и закупоривание сосудов»;

- циркумскприптные – сверлящее-разрывающие, жгуче-болевые;

- ощущения передвижения, перемещения тканей – «сливание», «переворачивание», «расслоение», «слипание».

По локализации:

- голова (мозг);

- живот;

- грудь

- конечности

Сенестопато-ипохондрический синдром.

3. Психосенсорные расстройства

3. 1. Метаморфопсии

3. 1. 1. Макропсии – увеличение размеров предметов

3. 1. 2. Микропсии – уменьшение размеров предметов

3. 1. 3. Дисмегалопсии – предметы кажутся перекрученными вокруг своей оси.

3. 1. 4. Изменение цвета окружающих предметов:

- эритропсия – красное окрашивание

- ксантопсия – желтое окрашивание

3. 1. 5. Нарушение восприятия времени:

- тахихрония – ускорение течения времени

- брадихрония – замедление течения времени

3. 2. Аутометаморфопсии

3. 2. 1. Макросомия – тело кажется увеличинным

3. 2. 2. Микросомия – все тело кажется уменьшенным

3. 2. 2. Парциальная аутометаморфопсия – патология восприятия отдельных частей тела (рук, ног, головы и т. д.)

4. Иллюзии

Иллюзии – это искаженное восприятие реального существующего объекта (Э. Эскироль, 1817).

При иллюзии узнавание предмета утрачивается. Один из дополнительных вопросов: чем отличается иллюзия от психосенсорных расстройств? Оба они – искаженное восприятие действительности. При метаморфопсии сохраняется узнаваемость предметов, а при иллюзии – утрачивается.

Иллюзии не являются безусловным признаком психоза. Иллюзии достаточно встречаются в нашей обыденной жизни. Мы идем по лесу, собираем грибы, и вот кажется – это шляпка. Нагнулись – а это листок. Мы увидели листок, но потом решили, что это гриб. Раздражитель обязательно нужен.

Если хотите испытать различные иллюзии, надо ночью пройти по кладбищу. Существует множество оптических иллюзий. Например, ложка, стоящая в стакане воды, выглядит искривленной.

Иллюзии, связанные с психической действительностью:

- аффективные (аффектогенные) иллюзии (аффект – это эмоциональное напряжение, человек в страхе заходит в комнату, открывает дверь, комната плохо освещена – вместо шторы видит притаившегося человека; или вместо галстука видит змею)

- вербальные (разговаривают два человека о погоде, и человек, у которого вербальные иллюзии, начинает слышать не то, что они говорят о погоде, а то, что они собираются его убить. Т. е. должен быть раздражитель – речь других людей). Есть еще бред толкования – больной стоит рядом с разговаривающими о погоде людьми. Он эту речь слышит, но истолковывает ее по-своему (Говорят о дожде, значит, они меня убьют и выстрела не будет слышно).

- парэйдолические (от греческого пара – соло и эйдос – образ). Описаны К. Кальбаумом в 1866 г. Они у здоровых людей уже не встречаются, они – начало острого психоза. И чаще всего являются предвестником появления истинных зрительных галлюцинаций. Бывает при белой горячке. Это насильственное появление зрительного образа. Как правило, нужен какой-то объект. Возникают, если человек посмотрел на обои. Узор морозный на стекле, ветки переплетены.

Человек смотрит на узор (рисунок), и вдруг вместо него видит оскаленную собачью морду. Или морду ведьмы.

Парейдолические иллюзии являются началом острых психозов.

Галлюцинации

Галлюцинация – это восприятие, возникающее без реального объекта. Эскироль, 1917 г.

Смотрим на решетчатое здание, оно уменьшено – это метаморфопсия (в виде микропсии). Чтобы возникла иллюзия, обязательно нужен раздражитель, и он искажается. Когда же возникает галлюцинация, этот раздражитель не нужен.

Галлюцинация есть чувственное переживание прежнего восприятия без наличия соответствующего ему внешнего раздражителя. Галлюцинации больных – это истинное восприятие, а не что-то воображаемое. Для человека, испытывающего галлюцинации, его субъективные чувственные ощущения становятся такими же действительными, как исходящие из внешнего мира (В. Гризингер).

Галлюцинации являются уже безусловным признаком психоза. Галлюцинации у психически здорового человека не возникают.

В состоянии гипноза можно внушить человеку, что он находится на рыбалке, и он будет сидеть и ловить рыбу. Но у него измененное состояние психики, наведенное гипнологом.

При неврозах галлюцинаций быть не может. Они могут быть только при психозах. Галлюцинации встречаются только при большой психиатрии. Это психотический уровень расстройств, уровень психоза.

Психоз – грубая дезинтеграция психической деятельности, приводящая к грубой дезадаптации.

Галлюцинации классифицируются по органам чувств: зрительные, слуховые (вербальные), тактильные, обонятельные, вкусовые, висцеральные (галлюцинации общего чувства) и т. д. Наиболее часто встречаются слуховые и зрительные галлюцинации.

Галлюцинации в психиатрии считаются неспецифическим расстройством, которое может встречаться при многих заболеваниях, но некоторые особенности их встречаемости можно подчеркнуть. Например, слуховые галлюцинации чаще всего встречаются при эндогенных (внутренних, хронических) заболеваниях. Зрительные – при экзогенных заболеваниях (травмы, интоксикации…). А, допустим, появление обонятельных галлюцинаций, говорит о том, что болезненный процесс начинает приобретать прогредиентный характер. Они не так часто встречаются. Часто шизофрения дебютирует обонятельными галлюцинациями, и тогда прогноз больного неблагоприятен. Эндогенным заболеваниям характерны слуховые псевдогаллюцинации (например, у больных шизофренией). У больных экзогенными заболеваниями будут истинные зрительные галлюцинации. Почти у каждого второго больного шизофренией встречается синдром Кандинского-Клерамбо, одним из симптомов которого являются слуховые псевдогаллюцинации. Динамика шизофрении многолетняя. Она может течь 10-15 лет. Галлюцинации могут не переходить, а замещаться другими. Может начаться с императивных галлюцинаций, а потом заместиться другими. Был один голос – стало много голосов…

Галлюциноз – психологический синдром, возникающий всегда на фоне ясного состояния сознания и характеризующийся наплывом галлюцинаторных образов в пределах одного анализатора.

Галлюциноз – это только наличие галлюцинаций (других симптомов нет). Чаще всего – слуховой анализатор. Это состояние будет назваться алкогольный вербальный галлюциноз. На фоне ясного сознания больной начинает слышать голоса хульного содержания (хулят его). Психозы возникают минимум на второй стадии острого алкоголизма. Голоса говорят: «Тварь, напился, дети голодные, а ты пьешь… Ты жить не будешь, мы тебя решили убить». Далее они рассказывают, как именно они будут его убивать.

Вербальные галлюцинации («голоса»):

• Императивные

Это приказ. Когда у больных возникают эти галлюцинации, они подлежат принудительной госпитализации по статье 29а. Больной представляет опасность для себя и окружающих. Больному могут приказать: «Первый человек из-за угла появится – ты должен его убить». Больные не могут противиться. Или другой пример: голоса говорят: бери бритву, режь себе вену. Далее говорят: крови мало, режь себе шею. В этот момент зашла мама, и больного чудом спасли. Еще пример. Больной шел по улице, голоса говорят «Иди прямо». Шел, подошел к речке. Далее голоса говорят: «Стой, жди, сейчас мы лодку найдем». Он стоял, ждал, ничего не дождался и пошел обратно. Голоса также могут что-то запретить больному, например, запретить разговаривать с врачом, принимать пищу.

• Убеждающие (если императивные – это прямой приказ («Убей себя»), то убеждающие говорят: «Тебя ждет ужасная смерть. Поэтому мы погрузим тебя в гипнотическое состояние, обезболим тебе руки, ты порежешь себе венки и тихо, спокойно умрешь». Больная резала вены, ее чудом спасли).

• Угрожающие (убьем, зарежем, казним).

• Комментирующие (это сделал правильно, а в этом надо изменить свое поведение. С такими голосами люди могут долго жить в обычной среде. Это чудаковатые люди, опасности для окружающих они не представляют).

«Голоса» могут быть в виде:

- монолога

- диалога (контрастные: говорят мужские голоса и женские. Мужские говорят агрессивно, а женские защищают).

- множественные или поливокальные.

Пароксизмальность для галлюцинаций не характерна (внезапное начало, внезапный конец).

Психического больного не надо «в лоб» спрашивать: «Есть ли у Вас голоса?» С ним надо поговорить, как ему тут, как кормят, о жизни… Расположить больного к себе, и только потом спрашивать, по поводу чего он тут лежит. Больной некритично относится к голосам, у него нет критики, он может только защитить себя (например, попросить привязать себя к кровати, поскольку под воздействием голосов он бьется о стенку). Критика может появиться только после лечения психоза, только когда психоз закончится.

Какие бы невероятные вещи не рассказывали Вам психические больные, им надо верить. Иначе больные не будут с Вами общаться.

Все галлюцинаторные образы подразделяются на:

- истинные галлюцинации;

- псевдогаллюцинации (Кандинский, 1885). Кандинский страдал псевдогаллюцинациями, он был болен шизофренией. Он описывал их, когда он выходил из этого состояния. Когда он был в приступе, у него критики не было, он не мог понимать, что он в болезни. После приступов наступает ремиссия, и критика возвращается.

Расстройство мышления или симптомы патологии рационального познания

1. Количественные расстройства или расстройства ассоциативного процесса

2. Качественные расстройства или расстройства суждений и умозаключений или нарушения содержания мышления.