3)Обстеження подружньої пари при неплідному шлюбі.

Неплідний шлюб – це шлюб, в якому впродовж 1 року при регулярному статевому житті без застосування контрацептивних засобів не настає вагітності. Частота неплідності – 10-15%, виліковується з них - 30%.

Алгоритм обстеження подружніх пар, хворих на непліддя

Обсяг обстеження Терміни виконання

1.Обстеження жінок

2.Обстеження чоловіків

(проводиться спільно і одночасно з обстеженням жінки) - збір соматичного, гінекологічного та репродуктивного анамнезу, загальний і гінекологічний огляд;

- RW, ВІЛ;

- графік базальної температури за 2 місяці;

- кольпоскопія;

-аналіз виділень, обстеження на урогенітальну інфекцію, цитологічне обстеження;

- УЗД органів малого тазу;

- гістеросальпінгоскопія;

Гормональне обстеження:

• ФСГ, ЛГ, пролактин, естрадіол, тестостерон;

• прогестерон.

- імунологічні тести (Шуварського-Хунера, Курцрокка-Міллера, Мар-тест);

- гістероскопія, лапороскопія;

Додаткові дослідження за ознаками:

• гормональне обстеження (кортізол, ДГЕА-с, інсулін, Т3, Т4, ТТГ, СТГ, антитіла до тіреоглобуліну), та проби;

• обстеження мамолога, мамографія;

• R – графія турецького сідла, ЯМР.

- RW, ВІЛ;

- обстеження на урогенітальну інфекцію;

- обстеження еякуляту за класифікацією ВООЗ;

При наявності патології у спермограмі додатково проводиться:

• бак. посів сперми на стерильність;

• гормональне обстеження (ФСГ, ЛГ, пролактин, тестостерон);

• пробна капацитація;

• УЗД передміхурової залози та мошонки. при постановці на облік

7-28 день менстр. Циклу

1-14 день менстр. циклу

7 - 11 день менстр. циклу

3 - 7 день менстр. циклу

20 - 22 день менстр. циклу

12 - 16 день менстр. циклу

7 - 14 день менстр. циклу

7 - 28 день менстр. циклу

7 - 10 день менстр. циклу

при постановці на облік

3 – 4 дні статевого покою

за ознаками

Билет 4

1.Рак вульви.Класифікація,клініка,діагностика,лікування.

Класифікація раку вульви за системою TNM (код МКХ-0 – С51)

Класифікація повністю відповідає класифікації FIGO (FIGO – Federation Internationale de Gynecologie et d’Obstetrique classification (класифікація Міжнародної федерації гінекологів і акушерів)

	T	Первинна пухлина
		Не досить даних для оцінки первинної пухлини
	TХ
	T0	Первинна пухлина не визначається
	Tis	Carcinoma in situ
	T1	Пухлина обмежена вульвою або вульвою і промежиною, не більше 2
		см у найбільшому вимірі
	T1а	Пухлина обмежена вульвою або вульвою і промежиною, не більше 2
	Т1b	см у найбільшому вимірі та стромальною інвазією не більше 1 мм*
		Пухлина обмежена вульвою або вульвою і промежиною, не більше 2
		см у найбільшому вимірі та стромальною інвазією понад 1 мм*
	Т2	Пухлина обмежена вульвою або вульвою і промежиною, понад 2 см
		у найбільшому вимірі
	T3	Пухлина поширюється на будь-яку із таких структур: нижню

	частину уретри, піхву, анус
T4	Пухлина поширюється на будь-яку із таких структур: слизовий шар
	сечового міхура, слизовий шар прямої кишки, слизовий шар
	верхньої частини уретри, або фіксована до лонної кістки
N	Регіонарні лімфатичні вузли (регіонарними лімфатичними вузлами є
	стегнові і пахвинні вузли)
NХ	Не досить даних для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів
N0	Немає ознак ураження регіонарних лімфатичних вузлів
N1	Наявні метастази в регіонарних лімфатичних вузлах з одного боку
N2	Наявні метастази в регіонарних лімфатичних вузлах з обох боків
M	Віддалені метастази
MХ	Не досить даних для визначення віддалених метастазів
M0	Віддалені метастази не визначаються
M1	Наявні віддалені метастази (включаючи метастази в тазові
	лімфатичні вузли

Примітка: * Глибина інвазії визначається як розмір пухлини від епідермальностромального з’єднання найбільш поверхневого прилеглого сосочка дерми до найглибшої точки інвазії.

G - Гістопатологічна градація

GX - Ступінь диференціації не може бути визначений

G1 - Високий ступінь диференціації

G2 - Середній ступінь диференціації

G3 - Низький ступінь диференціації

G4 - Недиференційована пухлина

	Групування за стадіями
Стадія 0	Тis	N0	М0
Стадія І	Т1	N0	М0
Стадія ІА	Т1а	N0	М0
Стадія ІB	Т1b	N0	M0
Стадія ІІ	Т2	N0	M0
Стадія ІІІ	Т1	N1	M0
	T2	N1	M0
	T3	N0-1	M0
Стадія ІVА	Т1	N2	M0
	Т2	N2	M0
	Т3	N2	M0
	Т4	Будь-яке N	M0
Стадія ІVВ	Будь-яке Т	Будь-яке N	M1

Клініка РВ

Різноманіття клінічних проявів РВ визначається багатьма факторами. Певне значення у клінічному перебігу захворювання має локалізація пухлини.

Перше місце за частотою локалізації пухлини посідають великі статеві губи, рідше пухлина локалізується на малих статевих губах та кліторі та ще рідше на промежині.

Пухлинне ущільнення без виразкування поверхні може довго не проявлятися або розвиватися на фоні симптоматики передракового процесу, що існував раніше. При виразковій формі, як і при екзофітній формі зі схильністю до розпаду, з’являються кров’янисті або сукровичні виділення та біль, особливо про попаданні сечі або при інфікуванні. Подальший розвиток симптомів пов’язаний з особливістю росту та метастазування пухлини.

Зі зниженням ступеня диференціювання пухлини спостерігається чітка тенденція до збільшення частоти метастатичного ураження пахово-стегнових лімфатичних вузлів. При глибині інвазії до 1 мм метастази у пахові лімфатичні вузли практично не виявляються, при глибині до 5 мм - визначаються у 10-12% хворих (Мал. 18.1.).

Мал. 18.1. Шляхи лімфостоку від вульви

1. nodi lymphatici inguinales superficiales

2. nodi lymphatici subinguinales superficiales

3. nodi lymphatici inguinales profundi

4. nodulus Cloquet

5. nodi lymphatici iliaci

Найбільш злоякісний перебіг спостерігається при пухлинах, локалізованих в області клітора та тих, які переходять на сусідні структури: 5-річне виживання при такому розповсюдженні пухлини складає 50-55%, тоді як при локалізації пухлини на малих статевих губах - 80%. Злоякісніший перебіг спостерігається при пухлинах, що мають центральне розташування і переходять на піхву, уретру або анус, що обумовлюється особливістю лімфообігу і виявляється раннім розповсюдженням пухлинного процесу на пахвинностегнові лімфатичні вузли. Певне прогностичне значення має гістологічна будова пухлини. Більш сприятливий клінічний перебіг спостерігається при плоскоклітинному зроговілому раку. У хворих же з плоскоклітинним неороговіючим раком у 1,5 рази частіше відмічені метастази в регіонарні лімфатичні вузли, що погіршує прогноз захворювання.

Діагностика РВ При виконанні комплексу діагностичних досліджень використовуються вульвоскопія, гістологічне та цитологічне дослідження, рентгенологічний метод, ультразвукова та радіоізотопна діагностика.

Вивчається прогностична значимість точкових мутацій гена р53, а також підвищення серологічного рівня бета-субодиниці хоріонічного гонадотропіну (HCG) у хворих на РВ, дослідження антигену плоскоклітинного раку (SCC) та карциноембріонального антигену (CEA) як маркерів РВ.

Лікування

На цей час загальними принципами тактики ведення хворих на РВ є: хірургічне лікування при I стадії захворювання, комбіноване (хірургічне та променеве) при II - III стадіях, індивідуальний підхід (поєднання променевих, хіміотерапевтичних та хірургічних методик) при IV стадії та рецидивах. При неможливості оперативного лікування використовуються в основному поєднана променева терапія та/або хіміотерапія. Основним методом хірургічного лікування хворих з місцево-розповсюдженим РВ є радикальна вульвектомія з двобічною пахово-стегновою лімфаденектомією.

При локалізованих формах РВ без клінічних проявів регіонарного розповсюдження можливе виконання щадних, зберігаючих хірургічних втручань. Об’єм операції у таких випадках можеи варіювати від широкого локального висічення пухлини до вульвектомії.

Найбільш важким є лікування хворих на РВ IVA-IVB стадій. Розповсюдження пухлини на слизову сечового міхура, верхню третину уретри або прямої кишки передбачає або виконання понадрадикальних операцій, або індивідуальне поєднання хіміота променевої терапії з паліативними хірургічними втручаннями. П’ятирічне виживання цієї категорії хворих протягом тривалого часу залишається незадовільним і не перевищує 10 20%.