Зрительный анализатор. Строение и функции. Синдромы. Зрительный нерв n. Opticus (II пара)
Зрительный анализатор реализует превращение световой энергии в электрический импульс в вице потенциала действия фоторецепторных клеток сетчатки, а тем в зрительный образ. Выделяют два основных вида фоторецепторов, расположенных в промежуточном слое сетчатки, - палочки и колбочки. Палочки отвечают за зрение в темноте, они широко представлены во всех отделах сетчатки и чувствительны к слабому освещению. Передача информации от палочек не позволяет различать цвета. Большая часть колбочек расположена в ямке; они содержат три различных зрительных пигмента и отвечают за дневное видение, цветное зрение. Фоторецепторы образуют синапсы с горизонтальными и биполярными клетками сетчатки.
Ганглиозные клетки, образующие синапсы с биполярными и клетками сетчатки, находятся вблизи стекловидного тела. Их миелинизированные отростки образуют зрительный нерв, который, проходя через внутреннюю поверхность сетчатки, формирует диск зрительного нерва («слепое пятно», где нет рецепторов). Образованный аксонами ганглиозных клеток зрительный нерв входит через зрительный канал в полость черепа, идет по основанию мозга и кпереди от турецкого седла, где образует перекрест зрительных нервов (chiasma opticum). Здесь волокна от носовой половины сетчатки каждого глаза перекрещиваются, а волокна от височной половины сетчатки каждого глаза остаются неперекрещенными. После перекреста волокна от одноименных половин сетчатки обоих глаз формируют зрительные тракты (рис. 5.4). В результате в левом зрительном тракте проходят волокна от обеих левых половин сетчатки, а в правом — от правых. При прохождении лучей света через преломляющие среды глаза на сетчатку проецируется перевернутое изображение. Вследствие этого зрительные тракты и расположенные выше образования зрительного анализатора получают информацию от противоположных половин полей зрения.
В дальнейшем зрительные тракты с основания поднимаются кверху, огибая снаружи ножки мозга, и подходят к наружным коленчатым телам, верхним бугоркам четверохолмия среднего мозга и претектальной области. Аксоны нейронов наружного коленчатого тела, образовав зрительную лучистость, подходят к первичной проекционной зрительной области коры — медиальной поверхности затылочной доли вдоль шпорной борозды (поле 17).
Зрительный анализатор имеет связи с претектальными структурами — ядрами среднего мозга, проецирующимися на ядра Якубонича—Эдингера—Вестфаля, обеспечивающие парасимпатической иннервацией мышцу, суживающую зрачок. В результате свет, падающий ни сетчатку, приводит к сужению обоих зрачков (своей стороны — прямая реакция на свет, с противоположной стороны — содружественная реак ция на свет). При поражении одного зрительного нерва утрачиваются прямая и содружественная реакции зрачков на свет при световой стимулянии с пораженной стороны. Зрачок пораженной стороны будет активно сокращаться при световой стимуляции противоположного глазa (так называемый относительный афферентный зрачковый дефект).
Методика исследования. Для суждения о состоянии зрения необходимо исследовать остроту зрения, поле зрения, цветоощущение и глазное дно.
Острота зрения (visits) определяется для каждого глаза в отдельности с помощью стандартных текстовых таблиц или карт, компьютеризиро ванных систем. У больных с выраженным снижением зрения оценивают счет или движение пальцев у лица, восприятие света.
Поля зрения (периметрия) исследуют на белый и красный, реже на зеленый и синий цвета. Нормальные границы поля зрения на белый цвет: верхняя — 60°, внутренняя — 60°, нижняя — 70°, наружная — 90°.
Цветоощущение исследуют при помоши специальных полихроматинных таблиц, на которых пятнами разного цвета изображены цифры, фигуры и т.д.
Симптомы поражения. Снижение остроты зрения — амблиопия \omhliopia), полная утрата зрения — амавроз (amaurosis). Ограниченный дефект ноля зрения, не достигающий его границ, — скотома (scotoma). Двусторонние скотомы, расположенные в одноименных или разноименных половинах поля зрения, называют гомонимными (одноименными) или гетеронимными (разноименными). При небольших очаговых поражениях зрительных путей в области зрительного перекреста наблюдаются гетеронимпые битемпоральные, реже биназальные скотомы. При локализации небольшого патологического очага выше зрительного перекреста - гомонимные парацентралытые или центральные скотомы на стороне, противоположной патологическому очагу.
Выпадение половины поля зрения — гемианопсия. При выпадении одноименных (обеих правых или обегос левых) половин полей зрения - гомонимной гемианонсии. Если выпадают обе внутренние (носо- ные) или обе наружные.
Зрительные галлюцинации бывают простыми (фотопсии в виде пятен, окрашенных бликов, звезд, полос, вспышек) и сложными (в виде фи гур, лиц, животных, цветов, сцен).
Зрительные расстройства зависят от локализации зрительного анализатора. При поражении зрительного нерва на участке от сетчатки до хиазмы развивается снижение зрения или амавроз соответствующею глаза с утратой прямой реакции зрачка на свет. Содружественная реакция сохранена (зрачок суживается на свет при освещении здоровою глаза). Поражение только части волокон зрительного нерва проявляется скотомами. При полном поражении хиазмы возникает двусторонний амавроз. Если поражается центральная часть хиазмы (при опухоли гипофиза, краниофа- рингиоме, менингиоме области турецкого седла), страдают волокна, идущие от внутренних половин сетчатки обоих глаз. Соответственно этому выпадают наружные (височные) поля зрения (битемпоральная разноименная гемианопсия). При поражении наружных частей хиазмы (при аневризме сонных артерий) выпадают волокна, идущие от наружных участков сетчатки которым соответствуют внутренние (носовые) поля зрения, - разноименная двусторонняя биназальная гемианопсия.
При поражении зрительного тракта на участке от хиазмы до подкорки, коленчатого тела и коркового зрительного центра - одноименная гемианопсия, выпадают поля зрения, противоположные пораженному зрительному тракту. Так, поражение левого зрительного тракта вызовет невосприимчивость к освещению наружной стороне сетчатки левого глаза и внутренней половины сетчатки правого i in la с развитием одноимешюй правосторонней гемианопсии. Наоборот, при поражении зрительного тракта справа выпадают левые половины.
Для распознавания уровня поражения имеет значение реакция зрачка на свет. Если при одноименной гемианопсии реакция на свет с поврежденных половин сетчатки (исследование проводят с помощью ше¬стой лампы) отсутствует, то очаг поражения находится в области зрительного тельного тракта. Если реакция зрачков не нарушена, то поражение и 'Кавизуется в области лучистости Грациоле, т.е. выше замыкания дуги |рачкового рефлекса.
Повреждение зрительной лучистости (лучистость Грациоле) вызывает противоположную гомонимную гемианопсию. Гемианопсия может I >1.1 п. полной, но чаше она неполная из-за широкого распространения иоиокон лучистости. Волокна зрительной лучистости расположены компактно лишь при выходе из наружного коленчатого тела. После прохождения перешейка височной доли они веерообразно расходятся, р.и-полагаясь в белом веществе около наружной стенки нижнего и зад¬нею рогов бокового желудочка. В связи с этим при поражении височной доли может наблюдаться квадрантное выпадение полей зрения, в частости верхнеквадрантная гемианопсия в связи с прохождением нижней части волокон зрительной лучистости через височную долю.
При поражении коркового зрительного центра в затылочной доле, части шпорной борозды (sulcus calcarinus), могут возникать симптомы выпадения (гемианопсия, квадрантные выпадения поля зрения, i миомы), так и раздражения (фотопсии) в противоположных полях зрения. Они могут быть следствием нарушений мозгового кровообращения, офтальмической мигрени, опухолей.
