59. Боль. Невралгии. Каузалгия. Фантомно-болевой синдром. Симпатозы.

Боль служит одним из наиболее частых проявлений заболеваний и патологических состояний.

В зависимости от длительности существования болевого синдрома выделяют острую и хроническую боль.

Острая боль обусловлена раздражением болевых рецепторов вследствие поражения органов и тканей. Такая боль приспособительная, сигнальная. Важной особенностью острой боли является ее продолжительность, соответствующая длительности процессов заживления поврежденной ткани. В клинике нервных болезней острая боль наблюдается при поражении периферических нервов (травматическая, ишемическая невропатия), спинальных корешков (радикулопатия, обусловленная грыжей межпозвонкового диска).

Восприятие острой боли связано с действием широкого спектра химических веществ — альгогенов, которые синтезируются и выделяются вследствие острого поражения ткани. Выделяют тканевые альгогены, к которым относятся гистамин, лейкотриены, лейкотриен-I, эндотелины, простагландины, а также альгогены, циркулирующие в крови брадикинин и д. р. выделяющиеся из нервных окончаний.

Длительность хронической боли превышает срок, необходимый для нормального заживления. О развитии хронической боли можно говорить тогда, когда болевые ощущения длятся не менее 3 мес. В отличие от боли острой, сигнализирующей о неблагополучии в организме и выполняюшей защитную функцию, хроническая боль сама по себе вызывает дезадаптивное воздействие на организм, сопровождаясь структурно-функциональными изменениями во внутренних органах, сердечно-сосудистой системе.

Патофизиологической основой хронической боли является сложная перестройка системы восприятия, проведения и анализа болевых ощущений. Имеют значение усиление ответа на болевой раздражитель (гепералгезия), повышение чувствительности центральных механизмов приятия боли. Сложный комплекс изменений в ПНС и ЦНС приводит к формированию патологической алгической системы, являющейся субстратом хронического болевого синдрома. В структуру гуру этой системы входят образования как ПНС, так и ЦНС (задний рог спинного мозга, таламус, ретикулярная формация, другие образования).

Клиническими проявлениями хронической боли могут быть каузалгия, аллодиния, гиперпатия, гипералгезия. Хроническая боль наблюдается при подострых полиневропатиях (например, диабетической), не которых формах поражения головного мозга. Кроме того, возможно выделение ноцицептивной и невропатической боли.

Невралгия— поражение периферических нервов, характеризующееся приступами боли в зоне иннервации какого-либо нерва. В отличие от неврита, при невралгии нет двигательных нарушений и выпадения чувствительности, а в пораженном нерве отсутствуют структурные изменения. Невралгия развивается преимущественно в нервах, проходящих в узких каналах и отверстиях.

При так называемой первичной, или эссенциальной, невралгии клиническое обследование не выявляет каких-либо других заболеваний; при вторичной, или симптоматической, невралгии обнаруживаются воспалительные, опухолевые и другие процессы, оказывающие отрицательное действие на нерв.

Каузалгия — болезненное состояние, сопровождающееся мучительными, нестерпимыми болями, носящими обычно жгучий характер и приступообразно усиливающимися. Каузалгия развивается в результате ранения периферических нервов (в случае их неполного перерыва), богатых волокнами симпатической нервной системы (например, седалищного нерва и его ветвей — на ноге, срединного и локтевого — на руке), и образования рубца. Приступы сильных болей могут наблюдаться при рубцевании нерва в культе после ампутации, но в этом случае они носят иной характер и называются фантомными болями. При каузалгии, боли обычно появляются не сразу после ранения, а лишь через 10—15 дней, когда наступает процесс рубцевания. У больного возникает ощущение обваривания пораженной конечности кипятком, прижигания ее раскаленным железом. Легкое прикосновение, сухое тепло вызывают усиление болей, даже при приложении их вне зоны поражения. Приступ болей может быть спровоцирован любым резким раздражением (звук, свет), эмоциями.

Фантомно-болевой синдром

Боль в культе и фантомная боль – тягчайшие осложнения ампутаций конечностей.

Экспериментально и клинически показано, что при травме периферического нерва, особенно в условиях инфицированной раны, патогистологически обнаруживаются изменения в спинном мозге, ганглиозных клетках пограничного ствола и межпозвонковых узлах в виде хроматолиза, набухания , расплавления и сморщивания. Также отмечаются явления спинального арахноидита. Такие же изменения и на противоположной стороне.

Параллельно отмечается динамика изменений ЭЭГ в коре, таламусе и ретикулярной формации. Появление ФБС различно и объясняется различно. Так, если боль появилась сразу после ампутации, то причина видится в нарушении регионарного кровообращения и сопутствующих гуморальных сдвигах, если боли возникли через несколько дней после ампутации , то это скорее всего прямое раздражение нервных окончаний. Появление ФБС болей через 2 недели – 4 месяца после операции связывают с процессом рубцевания. Формирование фантомного синдрома в более поздние сроки часто происходило на фоне общих вегетативных дисфункций, перенесенных инфекций, в т.ч. и очагах хронического воспаления в культе.

Различают боль в ампутированных отделах конечностей и фантомную боль, при которой предъявляют жалобы на ощущение отсутствующих конечностей и чувство боли в них.

Симпаталгия "жгучие" боли при поражении симпатической нерв. системы.