3. Пирамидная система, произвольные движения. Центральный и периферический паралич.

П ирамидная система, пирамидный путь — система нервных структур. Поддерживает сложную и тонкую координацию движений. Кора полушарий головного мозга в V слое содержит клетки Беца (или гигантские пирамидные клетки). Пирамидный путь осуществляется нервными волокнами, которые исходят от этих клеток Беца, и спускаются в спинной мозг, не прерываясь. Пирамидный путь проходит через внутреннюю капсулу, ствол мозга, отдавая на своем пути ответвления (коллатерали) с экстрапирамидной системой, а также с подкорковыми ядрами (двигательными ядрами черепно-мозговых нервов). Волокна перекрещиваются на границе головного и спинного мозга (большая часть — в продолговатом мозге, меньшая — в спинном). Далее они проходят через спинной мозг (передние и боковые столбы спинного мозга). В каждом сегменте спинного мозга эти волокна образуют синаптические окончания, которые отвечают за определенный участок тела (шейный отдел спинного мозга — за иннервацию рук, грудной — за туловище, а поясничный отдел — за ноги). Импульсы от коры головного мозга эти волокна передают либо непосредственно, либо через вставочные нейроны. Содержит 2 нейрона: 1ый – центральный, 2ой – периферический двигательный.

Рис.10 Ход волокон кортикоспинального пути (в т.ч. и кортиконуклеарного пути), схема расположения путей во внутренней капсуле.

а — пирамидный путь: 1 — кора большого мозга; 2 — внутренняя капсула; 3 — ножка мозга; 4 — мост; 5 — перекрест пирамид; 6 — латеральный корково-спинномозговой (пирамидный) путь, 7 — спинной мозг; 8 — передний корково-спинномозговой путь

Периферический (вялый, атрофический) паралич или парез развивается вследствие поражения периферического двигательного нейрона (клетки передних рогов спинного мозга или их аналогов — ядер двигательных черепно-мозговых нервов, а также передних корешков, сплетений, периферических нервов).

Симптомы периферического паралича или пареза — снижение мышечного тонуса, отсутствие или снижение сухожильных рефлексов, атрофия мышц, фибриллярные и фасцикулярные подергивания и нарушение электровозбудимости. Появление этих симптомов обусловлено перерывом эфферентной части рефлекторной дуги| и разобщением клеток переднего рога и иннервируемых мышц.

Центральный (пирамидный, спастический) паралич и парез развиваются вследствие поражения центрального двигательного нейрона — передней центральной извилины и нервных волокон пирамидного пути на всем протяжении — от коры до клеток передних рогов спинного мозга или ядер двигательных черепно-мозговых нервов.

Симптомы центрального паралича — повышение мышечного тонуса, сухожильных рефлексов, появление патологических и защитных рефлексов, клонусов и синкинезий. Эти симптомы обусловлены тем, что при центральном параличе (в отличие от периферического) сегментарный аппарат спинного мозга лишается тормозного влияния коры головного мозга и не только сохраняет, но даже повышает свою рефлекторную деятельность.

4. Симптоматика периферических параличей. Патофизиология атонии, арефлексии. Атрофии, реакция перерождения мышц.

Периферический (вялый, атрофический) паралич или парез развивается вследствие поражения периферического двигательного нейрона (клетки передних рогов спинного мозга или их аналогов — ядер двигательных черепно-мозговых нервов, а также передних корешков, сплетений, периферических нервов).

Симптомы периферического паралича или пареза — снижение мышечного тонуса, отсутствие или снижение сухожильных рефлексов, атрофия мышц, фибриллярные и фасцикулярные подергивания и нарушение электровозбудимости. Появление этих симптомов обусловлено перерывом эфферентной Атония или гипотония — потеря или снижение мышечного тонуса. Атонические мышцы на ощупь дряблы, вялы. Пассивные движения в парализованной конечности избыточны. Например при вялом параличе ноги иногда наблюдается чрезмерное сгибание ее в коленном суставе, если ногу лежащего на спине больного поднимают за стопу (симптом Оршанского).

Арефлексия или гипорефлексия — отсутствие или снижение сухожильных, надкостничных и кожных рефлексов. При вялых параличах наблюдается полный перерыв рефлекторной дуги с развитием арефлексии. При вялых парезах отмечается частичное повреждение рефлекторной дуги со снижением рефлексов. Однако полного соответствия между выраженностью двигательных нарушений и степенью выпадения рефлексов нет.

Атрофия — нарушение питания мышц. Атрофия мышц при вялых параличах развивается вследствие разобщения мышц с сегментами переднего рога или двигательного черепно-мозгового нерва, откуда к мышцам постоянно поступают трофические импульсы, необходимые для поддержания в них нормального обмена. Для определения степени атрофии, помимо осмотра и пальпации мышц, применяют сравнительное измерение объема конечностей предплечья, бедер, голени и т. п. (сантиметровой лентой в симметричных местах).

Нарушение электровозбудимости (реакция перерождения) обусловлено поражением периферического нейрона и развивающимся дегенеративным процессом в мышцах (гибель мышечных клеток с заменой их жировой и соединительной тканью). Исследование электрических реакций с нерва и мышцы производится с помощью специального приспособления. В норме раздражение нерва или самой мышцы гальваническим или фарадическим током, сопровождается сокращением мышц. Реакция перерождения может быть полной или частичной. В случаях полной реакции перерождения при раздражении нерва гальваническим или фарадическим током мышца не сокращается. Полная реакция перерождения наступает на 12—15-й день периферического паралича. При неполном нарушении проводимости по периферическому нерву наступает частичная реакция перерождения: в ответ на раздражение нерва током того или другого вида отмечаются слабые сокращения.

Дегенеративную атрофию мышц следует отличать от простой атрофии, которая обусловлена бездействием конечностей, заболеванием суставов и т. п. При простой атрофии периферический двигательный нейрон не поврежден, поэтому наблюдается понижение электровозбудимости без извращения нормальной формулы в случае раздражения нормальным током (КЗСАЗС).

Помимо классического метода исследования электровозбудимости в последнее время широко используют и метод хронаксиметрии. Хронаксия — это минимальное время нанесения раздражения электрическим током, достаточное для того, чтобы вызвать сокращение мышцы. Измерение хронаксии производится ' с помощью специального аппарата — хронаксиметра.