2. Опухоли гипофизарной области, клиника, диагностика, лечение.

К ним относятся опухоли гипофиза и краниофарингиомы. Первые встречаются преимущественно у людей старше 20 лет, а краниофарингиомы - у подростков и юношей. Аденомы гипофиза хар-ся развитием эндокринно-обменных нарушений и гол боли оболочечного характера. При росте опухоли кверху за пределы седла происходит сдавление перекреста зрительных нервов с развитием битемпоральной гемианопсии. Хромофобные аденомы - проявляются развитием половой слабости у мужчин и аменореей у женщин, ожирением, обратным развитием вторичных половых знаков, в юношеском возрасте бывает отставание в росте. Сниж ф-ия надпочечников, что ведет к изменению электролитного, водного, углеводного обменов. Эозинофильные аденомы несколько чаще встречаются у женщин. Рост опухоли сопровождается развитием акромегалии. Набл-ся полидипсия, гликемия, гликозурия. Базофильные аденомы встречаются редко, проявляются эндокринно-обменными наруш без зрит расстройств.  Краниофарингиомы - проявл сочетанием эндокринно-обменных, офтальмологических, неврологических и рентгенологических симптомов. При клиническом обследовании ведущими я-я гипертензионно-гидроцефальный и адипозо-генитальный синдромы; отмечается нарушение жирового, углеводного и мин обменов, снижение основного обмена, несахарное мочеизнурение; изменение полей зрения, обычно неравномерное на оба глаза, или даже слепота. На краниограммах выявляется деструкция турецкого седла, в основном его спинки, наличие обызвествлений в супра-селлярной области. Лечение опухолей гипофизарной области в основном хирургическое. Т/о небольшие опухоли гипофиза (эозинофильные и базофильные), не выходящие за пределы турецкого седла, м/т подвергаться лучевому лечению без предварительного вмешательства. Чисто эндоселлярные опухоли удаляют при транесфеноидальных подходах под визуальным и рентгеновским контролем; проводится криохирургическое стереотаксическое вмешательство или эндоселлярное введение радиоактивных изотопов. При распространении опухоли в супраселлярную область применяют интра-краниальные вмешательства с субфронтальным доступом. Базофильные аденомы хирургическому лечению не подвергаются. Краниофарингиомы удаляют хирургическим путем с субфронтальным доступом.

3. Первичные мышечные дистрофии (миопатии), этиопатогенез, клиника, диагностика, принципы лечения. Особенности клиники и наследования основных форм: Дюшена, Беккера, Эрба, Ландузи-Дежерина.

Первичные мышечные дистрофии – группа наследственных заболеваний, характеризующихся прогрессирующей мышечной слабостью и атрофией скелетных мышц.

Этиопатегенез: все ПМД генетически обусловленные заболевания.

• Дистрофинопатии: Дюшенна; Беккера -  возникают в результате дефектов гена, кодирующего белок дистрофин ( грубо нарушеется функция дистрофина при миопатии Дюшенна; при миопатии Беккера – менее выражено)

• Ландузи-Дежерина – аутосомно-доминантноый тип наследования

• Конечностно-поясная - ПМД Эрба (кальпаинопатия)

Клиническая картина общая:

• Слабость аксиальной и проксимальной мускулатуры

• Мышечная слабость различна по выраженности и локализации в зависимости от вида ПМД

• Мышечные атрофии

• С-м Говерса – при вставании с пола взбирается по себе как по лестнице

• Пружинящая походка

• Утиная походка ввиду слабости тазовых мышц

• Поясничный гиперлордоз (из-за слабости тазового пояса), осина талия

• Крыловидные лопатки – слабость передних зубчатых мышц

• Ходьба на цыпочках (контрактуры ахилловых сухожилий)

• Псевдогипертрофия икроножных мышц

• Плоская грудная клетка

• Гипо/арефлексия

• Лицо: гипомимия, моложавость, лагофтальм, симптом ресниц, поперечная улыбка

ПМД Дюшенна. Расстройство возникает в связи с мутацией в гене, который расположен на Х-хромосоме (Xp21).

• Начало раннее 3-7 лет

• Быстро прогрессирует

• Высокий уровень КФК в крови

• Выраженная спонтанная активность на ЭМГ

• Отсутствие дистрофина в мышцах при иммуногистохимическом исследовании

• Прогрессирует…так к 9-11 годам пациенты прикованы к инвалидному креслу

• На поздней сталии – дилатационная кардиомиопатия, слабость дыхательной мускулатуры

• Снижение интеллекта

ПМД Беккера – Причина — мутация в 21 локусе короткого плеча Х-хромосомы — в гене, кодирующем белок дистрофин. Наследование рецессивное, сцепленное с Х-хромосомой. Болеют мужчины.

• Клиника - как при ПМД Дюшенна, однако, заболевание протекает в более мягкой форме, пациенты более социально адаптированы

• Возраст клинических проявлений: 11-13 лет

• Редко поражение сердца

• Интеллект НЕ снижен

• Гиперферментемия менее выражена

• Менее выражены контрактуры

Конечностно-поясная мышечная дистрофия Эрба – аутосомно-рецессивный тип наследования

• Клиника напоминает клинику при ПМД Беккера, но болеют и мужчины и женщины

• Сердце не поражается

• Интеллект не страдает

• Прогрессирует медленно

• Восходящая/нисходящая форма

ПМД Ландузи-Дежерина:

• Аутосомно-доминантный путь наследования

• Слабость мимических мышц

• Крыловидные лопатки

• Слабость двуглавых и трехглавых мышц

• Дельтовидные мышцы интактны

• Экстраокулярные мышцы интактны

• Степпаж

• Дыхание не нарушается

• Снижается острота слуха

• Кардиомиопатия/ нарушение ритма сердца

• Дебют чаще в юношеском возрасте, м.б. в любом

• Губы тапира

• Начало , как правило, с лица или верхнего плечевого пояса

• Прогрессирует медленно

Диагностика:

1. Анамнез (тип наследования)

2. Динамика развития симптомов

3. Осмотр: характерный внешний вид,

4. Лабораторные анализы: ↑ КФК, ↑ трансаминазы

5. Инструментальные методы: ЭМГ (спонтанная активность, количество потенциалов фибрилляции зафисит от течения заболевания)

6. Гистохимическое исследование (биопсия): атрофия, некрозы, замещение соединительной тканью, мышечные волокна различного диаметра

7. Генетическое исследование

8. ПЦР

9. ЖЕЛ при МПД Дюшенна, Беккера снижена

10. ЭКГ – возможно нарушение ритма сердца при МПД Дюшенна, Беккера

11. ЭХО сердца – кардиомиопатия при МПД Дюшенна, Беккера

Лечение

Цель – предотвратить развитие контрактур, деформацию суставов.

• ЛФК активные и пассивные упражнения, растяжка, дыхательная гимнастика

• Щадящий массаж

• Глюкокортикоиды – не высокоэффективны

• Терапия миобластами – высокая частота отторжения и малигнизации

• Метод лечения стволовыми клетками – в разработке

• Хирургический метод для лечения контрактур

• Витаминотерапия, сосудистые препараты

• Антисклеротические, мембранстабилизирующие

+ Первичные миодистрофии:

Данная группа заболеваний очень разнородна и единственным общим для всех них признаком я-я прогрессивно нарастающая слабость скелетной мускулатуры, сопровождающаяся атрофией мышц.

Патоморфологические изменения:

В мышцах пр-т истончение мышечных волокон, исчезновение поперечной исчерченности, замещение их соединительной и жировой тканью. Сосуды с утолщенными стенками, частично стенозированы в их просветах определяются микротромбозы.

Этиология:

В основе лежат дефекты генов, кодирующие разл структурные Б мыш волокон.

Клиника:

Общая для первичных миодистрофий синдромология:

Состояние мышц:

1. Атрофия мышц (уменьшение объёма и уплотнение).

2. Псевдогипертрофия (рост объема мышцы, связанный с увелич жировой и соединительной ткани).

3.Концевые атрофии (исчезновение мышечной ткани в дистальных отделах мышцы с сохранением мышечной массы в центре).

4. Ретракции (замещение мышцы соединительной тканью с уменьшением ее длины и соответственно деформацией конечности).

Внешний вид больного:

1. Крыловидные лопатки.

2. Свободные надплечья.

3 Гиперлордоз в поясничном отделе позвоночника.

4. Осиная талия.

5. Утиная походка.

Миодистрофия типа Дюшена:

Наследование заболевания осуществляется по рецессивному, сцепленному с X хромосомой типу.

Характерные черты заболевания - раннее начало и злокачественность течения.

Первые признаки - в возрасте 2-5 лет в виде изменения походки, к 8-10 годам дети уже ходят с трудом. В возрасте 14-15 лет наступает полная обездвиженность.

Увеличение объема и уплотнение икроножных мышц за счет псевдогипертрофий. Локальные атрофии мышц бедер, тазового пояса маскируются хорошо развитым подкожно-жировым слоем, поэтому ребенок не производит впечатления миопата. Постепенно пр-т генерализация процесса; сначала вовлекаются мышцы плечевого пояса и спины, а затем - и проксимальные отделы рук. В поздних стадиях м/т вовлекаться мышцы лица, глотки, дыхательные мышцы. На высоте заболевания имеются такие типичные признаки миопатии, как утиная походка, гиперлордоз в поясничном отделе позвоночника, крыловидные лопатки, свободные надплечья, гипертрофия голеней. Хар-но появление ранних мышечных контрактур и ретракций сухожилий (ахилловых), псевдогипертрофии в икроножных, ягодичных, дельтовидных мышцах и мышцах языка, вследствие чего больной может производить впечатление «атлета».

Страдает сердечная мышца, что проявляется кардиомиопатией с фиброзом и жировой инфильтрацией сердечной мышцы. В ГМ изменения в строении извилин в виде нарушения цитоархитектоники коры, гидроцефалия.

Особенности наследования:

Матери я-я носителями. Риск заболевания сына у такой матери составляет 50%, т.к пенетрантность гена практически полная.

Мышечная дистрофия типа Бекера-Кинера:

Я-я вариантом доброкачественного течения X-сцепленной миодистрофии Дюшена. По клинической картине заболевание похоже на форму Дюшена, начинается в 10-15 лет, течет мягко, при рациональной организации труда и быта больные до 50-60 лет могут быть трудоспособны.

Начальные проявления - слабость мышц тазового пояса и проксимальных отделов ног, сложности при подъеме по лестнице, вставании с низкого стула. Имеются псевдогипертрофии. В отличие от формы Дюшена отсутствуют кардиомиопатии и нарушения интеллекта.

При миодистрофии Дюшена определяется высокий коллагеновый и низкий неколлагеновый синтез,

при миодистрофии Беккера повышены оба типа синтеза.

Конечностпо-поясная форма Эрба:

Наследование - аутосомно-рецессивное, оба пола страдают одинаково часто. Пенетранность гена не высока, не более 30%.

Начало заболевания в возрасте 14-16 лет. Однако болезнь может начаться и в 10 лет, тогда течет тяжелее, и в 30, тогда течение заболевания мягкое. Возможны различные варианты прогрессирования, но в среднем полная инвалидизация наступает через 15-20 лет.

Поражаются мышцы тазового пояса и проксимальных отделов ног, здесь определяется похудение и слабость. Затем процесс переходит на плечевой пояс, значительно страдают мышцы спины и живота. Отчетливы все типичные миопатические симптомы - утиная походка, осиная талия, свободные надплечья, лесенка при вставании. Лицо обычно страдает мало, не характерны ретракции и контрактуры, но м.б концевые атрофии. Интеллект не страдает, кардиомиопатии нет.

Лицелопаточно-плечевая миодистрофия (Ландузи-Дежерина):

Наследование аутосомно-доминантное с почти полной пенетрантностью, лица женского пола страдают в 3 раза чаще. Форма я-я прогностически благоприятной. Начало заболевания чаще в возрасте 20 лет, отмечается слабая прогредиентность и больные доживают до 60 и более лет.

Первые появления мышечной слабости обнаруживаются в мышцах лица или плечевого пояса. В выраженных случаях характерным является миопатическое лицо - гладкий лоб, недостаточное смыкание глазных щелей, малоподвижные, часто выпяченные губы («губы тапира»), из-за слабости круговой мышцы рта невозможен свист, надувание щек. Наблюдается поперечная улыбка, уголки рта не поднимаются, а просто растягиваются - улыбка разрезом. При прогрессировании заболевания вовлекаются мышцы плечевого пояса; появляется слабость трапециевидной, ромбовидных, широких, грудных мышц, что проявляется в крыловидных лопатках, вялых надплечьях.

Диагностика:

Биохимические методы:

Определение саркоплазматических ферментов я-я основой, исследуются КФК, ACT, АЛТ, ЛДГ. Характерно, что наибольшая ферментемия наблюдается в начальных стадиях заболевания, кот я-я наиболее затруднительными для клинической диф диагностики. Замечено, что при Х-сцепленных миопатиях обнаруживаются максимальные изменения ферментов.

Электромиография:

Электромиография я-я методом выбора в диагностике миопатий. Исследуют: интерференционную активность мышц, активность двигательных единиц и скорость проведения по нервам.

Лечение: