Нарушения ритма сердца

На догоспитальном этапе при регистрации нарушений ритма необходимо установить нуждается ли пациент в проведении неотложной терапии.

Утилитарная классификация нарушений ритма (а.Л. Верткин, о.Б. Талибов)

Нарушения ритма и проводимости, требующие неотложной терапии.

1. Пароксизмальные суправентрикулярные тахикардии.

2. Пароксизмальные МА, трепетание предсердий с проведением 1-2:1

3. Желудочковая тахикардия, в том числе “пируэтная”.

4. Политопная и парная желудочковая экстрасистолия в острейшей стадии инфаркта миокарда.

5. Брадиаритмия с развитием приступов Морганьи-Адамса-Стокса.

6. Полная атриовентрикулярная – блокада.

Не требующие неотложных мероприятий.

1. Синусовая тахикардия, брадикардия и аритмия при их удовлетворительной переносимости.

2. Постоянная МА или трепетание предсердий без выраженной желудочковой тахисистолии и признаков декомпенсации сердечной деятельности.

3. Экстрасистолия при ее удовлетворительной переносимости.

4. Замещающие ритмы, не сопровождающиеся серьезными нарушениями гемодинамики.

5. Атриовентрикулярные блокады I и II степени у лиц без инфаркта миокарда в анамнезе и приступов МАС.

6. Блокады ножек пучка Гиса.

Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия (пст).

ПСТ проявляется выраженной тахикардией, тахиаритмией. Дифференциальная диагностика проводится по ЭКГ. Алгоритм неотложной помощи представлен в таблице 2.

Показание для немедленной электроимпульсной терапии - снижение АД с развитием синкопальных состояний, приступ сердечной астмы или отек легких, тяжелый ангинозный приступ.

1. Вагусные пробы проводятся на фоне стабильной гемодинамики и ясного сознания больного. Нельзя при ОКС, подозрении на ТЭЛА, у беременных:

• задержка дыхания;

• форсированный кашель;

• резкое натуживание после глубокого вдоха (проба Вальсальвы);

• стимуляция рвоты путем надавливания на корень языка;

• проглатывание корки хлеба;

• погружение лица в холодную воду (“рефлекс ныряющей собаки”).

Проведение проб, приведенных ниже, может быть опасным для пациента:

• проба Ашоффа (надавливание на глазные яблоки) не рекомендуется из-

за риска повреждения сетчатки;

• массаж каротидного синуса проводится только у молодых при

отсутствии недостаточности кровоснабжения головного мозга;

• надавливание на область солнечного сплетения мало эффективно, а

удар – опасен.

Указанные приемы помогают не всегда. Вопрос о выборе медикаментозной терапии ПСТ решается с учетом ширины комплекса QRS.

При узких комплексах препаратами выбора являются АТФ, верапамил, новокаинамид.

2. Медикаментозная терапия:

• АТФ (аденозин трифосфорная кислота) 10 мг (1% - 1мл) внутривенно

болюсно за 5 - 10 секунд;

• эффекта нет - через 2 –3 минуты АТФ 20 мг внутривенно толчком.

Если используют аденозин, то начальная доза 3 мг (1 мл) – эффективен в 90 – 100% случаев.

Их введение может спровоцировать приступ бронхиальной астмы.

• эффекта нет – через 2 минуты верапамил 2,5 – 5 мг внутривенно за 2 –4

минуты (во избежание коллапса или выраженной брадикардии)

• эффекта нет - через 15 – 30 минут верапамил 5-10 мг. Иногда

эффективно сочетание введения АТФ или верапамила с вагусными пробами.

• эффекта нет – через 20 минут новокаинамид (прокаинамид) 1000 мг (до

17 мг/кг) внутривенно со скоростью 50 – 100 мг/мин (при снижении АД – в одном шприце с 0,25 – 0,5 мл 1% мезатона или 0,1 – 0,2 мл 0,2% норадреналина)

На догоспитальном этапе не следует применять более 1 препарата!