FetalHeart

Международное,

обществоультразвуковой

диагностикивакушерствегинекологии

(The

International Society of Ultrasound in Obstetrics

and Gynecology (ISUOG)) являетсянаучной

организацией,

котораяосуществляети

обеспечиваетбезопасноемедицинское

обслуживание,

высококачественное

преподаваниенаучно

-исследовательскую

ВВЕДЕНИЕ

всфездреавоохраженщиненияы

Этдокументпредставляетсобой

предовэтойставляемыхвязимедицинских

пересмотрениобновлева анееиантыйый

услуг.КомпетенциейКомитетапо

опубликованногоРуководстваISUOGдля

КлиническимСтандартам(CSC)

скринингасердцав б динерем[1]нности

Международногообществаультразвуковой

иотражасоврзнанияеотносительноменные

диагностикив

акушерствеигинекологии

пренатальногообнав ужденныхения

(ISUOG)являетсяразрабоПракткаического

поразвитияоковсердцаВПС)(Согласно.

РуководстваиОбщихРекомендаций,которые

обновленнымРекомендациямISUOG

обеспечиваютпрактикующихврачей

проекциявыходныхтрактов(

описаниемсовреме

нныхподходовк

магистральныхсосудов)четыркаме

диагностическому обследованию.Вних

сердцаплодатеперьявляютсячастью

описываютсямет,которыеды

, помнению

рутинногоисслед[2

вания

-5].

ISUOG,являютсянаилучшимидляпрактики,

ВПСявляю

тсяосновнойпричиной

намоментизда.Несмотрянатоия,что

младенческойсмертности,приблизительной

ISUOGприлагаетвсеусилиядлясоблюдения

заболеваемостьюоколо4

-13на 1000

существующихнасегодстаприндартовя

новорожденных[6 -8]Поданным. Всемирной

разработсоставлениии Рук,оводства

ОрганизацииЗ

дравоохраненияВОЗ)за(

Общество,никто

-лиегобозс трудниковили

перис1950годпо1994амладенческой42%

егочленов

ебернасеобятветственностьза

смертностибыласвязанапороками

сердца

послюбыхедстввводящихнеточныхил

[9]Пороки.развсердцаявляютсятия,кроме

заблуждениеданных,основанныхнамн ния

этого,наиболеечастонедиагностируемыми

илиположе,издаCSCКомитетомнияхных(

приУЗИ[10,11]Пренатальнаядиагностика.

поклиничесстандартам)До. кCSCимуенты

ВПСможетулучшитьдальнейшийисход

ISUOGнепредляназначеныустановления

пл,сопределеннымидовтипатологийами

1

Практические Рекомендации ISUOG

гармоник(harmonicможет

imaging)

сердца.Основныеэлементы,котор е

обеспеулучшенноеизображить,

ние

необходимооценитьвэтомсрезе

особенноуполныхпациентоквовремя

представленытабли1нарисункахце12.

третьеготриместрабеременности[ 37].

Дляоценкипозициисердцанеобходимо

Параметрывизуализации

сначалаопредеположение,тестьитьда

идентифицироватьегоправуюлеву

ю

стор,апотомпределитьнылевостороннее

Серияпоперечныхсрезов

всеройшкале

расположениежелудкасердцаплода.Сердце

изображенияпо

-прежнемуявляетсяосновным

внормеза большеимаетоднойтретивсей

методомсканисеплодар.дцВов ния

областигрудклет.Внойекоторыхи

системныхнастройкахследуотметить

проекцияхможетвизуализироваться

высокуючастотукадров,повышенной

гипободокэхв сердцакруггенныйплода,

контраивысокимразрешениемтностью.

которыйошиб

очноможнопринятьза

Следуеттакжеиспользоватьнизкую

перикардиавыпот.Этанаходка,еслиьный

персистенцию

(продолжительность),

онаизоли,какпр,ояавляетсяаннаяило

единственнуюакустическуюф

окусзоиную

нормой[47, 48].

относительноузкий

сектизображения.

Сердцепобольшейчастирасполагаетсяв

Увеличениеизображенияфункция

«кино-

левстогйрклуднойонеидлготкинная

осьвнорменаправленавлевоподугломоколо

петли»

45+20г радусов(2 РисунокSD)1). [49]

(

Особоевниманиеслеудсердечнойелятьует

Изображследуувеличивать,поканиет

осиеераспо,котороелегкожению

сердценебудетзанимать,покрайнмер,отей

оценить,дажееслич тырехкамерныйср з

однойтретидополови

ныэкрана.Функция

визуализируетсядолжнымобразом

[50].Если

«кино -петли»должнадополнятьисследование

сердцеи/илижелудокплнепределяютсяда

вреальномма

сштабевремиобениспечивать

слевстойроны

,этоп дозрительнона

болееточнуюоценкусостояниясердечных

аномалиирасположенияоргановситуса()

-

структур;например,дляподтверждения

situs Анabnormalitiesосмальнаяердца .

движениястворклапановвремявсего

увелриВПС,скчиособвыходныхаетнно

сердечногоцикла.Увеличениеизо

бражения

трактов.Такаянахмотажедкат

функциякино«

-петли»могутпомочьв

ассоциирхромосомнымиваться

обнаномалийружен.

аномалиями.Смещениесердцаотего

нормальноголевостороннегорасположения

ИССЛЕРДЦАДОВНИЕ

можетбытьвызваноакжедиафрагмальной

грыжейилиобъемнымобразованием,таким

каккистознаденоматознаяльформация

Учитываявремя,прошедшеесмомента

легких.Нарушположенияс такжердца

публикациипервыхметодических«

могутбытьвторичнымипригипоплазииили

рекомендации» ISUOGданные,взятыеиз[1]

агенезиилегкого

пло.Сдвосаердцаиг

новейшпубл,скрининговоекацийх

влевоможеттакжебытьвследствие

исслеплрдоволжноцвключатьдание

гастрошизисаилиомфалоцеле.

себякакчетырехсрез,такисрезыамерный

Необходиподтвердитьнорчастотмальную

выходныхтрактовмагистральных(

сердечныхсокращенийЧСС()регулярный

сосудов) [ 38

-46].

ритмсердцебиенияплода.НормальнаяЧССу

Четысрезхкамерный

плкодалеблетсяотдо120ударов160

минуту.Легкаятранзитбрадикардияворная

времявто иместраогоявляется

Вэтомсрезенеобхтщатоцдимоельнонить

нормальнымнаблюдением.Стойкая

специфичкр неследуеттерииские

бради,особкогарсердечныйнноритмаия

ограничиватьсяпростымподсчетомка ер

постоянноменее

110ударовминуту[51],

3

Рисунок1

.А)(Поперечныйсрезживплода:определениетаситу.Посаположенияделения

плода

вутробематеринеобходимоидентифицировжелудокплодалевстживотайроне;там,гдетьвидна

нисходящаяаорта(D. Aorta)

- слева,инижняяполавена(IVC)

- справаотпозвоночн.Короткийка

сегментпупочнойвены(UV)такжедолженвизуализиро

ваться. Направление(b) осердца:сердц

о

большейчастьюдолжнонаходитьсявлевойполовиклеткигруд.Верхушканойсердцадолжнабыть45

поотношениюкпередне

-заднейосигруднойклетки. LA

- левоепредсердие, LV

- левыйжелудочек; R

-

право; RA

- правое

редсердие; RV

-правыйжелудочек

.

трехстворчклапанприкрепленатого

Срезы черезвыходныетракты

несколькоближеверхушкепосравнсо нию

створмитральногокойлапана.е. (

Выведениесрезоввыходныхтрактов

правого

норсмещениеальное

- offset)Аномальное.

илевогожелудочкасчитаетсянеотъемлемой

прикреплениеатриовентрикулярныхклапанов

частьюскрисслнинговогоердцдования

можетбытьключевойэхогра

фической

плода.Важноубедиться,чтососудабав

нахдляопределениядкойпороковсердца,

нормальномсостоянии,включаяих

такихтриовсепнтальныйрикулярный

соединение

ссоответствующими

дефектатриове( ка).налтрикулярный

желудочками

ихотносительныйразмер

; и

проследитьн

ормальноеоткрытиелапанов

Рисунок2.

Четырех-камерныйср .Ключевыердцазэлеменэтогосрезатриыором:сердцеестре

занеболееимает1/3груднойклетки,правыелевыеотдсердцаплыодинчтипораковыезмеру

(размеркамеритолщинастенок),клапановальногоокнаоткрылевается

оепредсердие,интактный"

кре"сердцанормальнымтсмещендвухатриовентриемклапановинтактнаяулярных

межжпелудрег.Морчкправыйяфодкажелудочеклогическиидентифналичиемцируется

модераторногопучкаитрикуспидклапаном, торыйсльным

полагаетсяболееапикально

отношениюкмитральномуклапану. D. Aorta

- нисходящаяаорта; L

- левый; LV

-левыйжелудочек; R

-

правый;

RAправоепредсердие

артерий.Вслучаяхотклнормыпонения

Дополнительные

поперечныесрезыдают

какому-липараметровбоз,

рекомендовано

возмботщатлеежностьоцелнитьно

дальнейшееболеетщательнобследование.

магистральныесосудыдругиеокружающие

Какминимум,обследованиевыходных

ихструктуры.Онипредставляютсобой

травключаеттовоценкуследующих

непразверывную

ертку,начинаясвыходного

параметров:крупныесосудыдолжныбыть

трактаправогожелудочкаивключ ют

примерноравныпораз, рамсте

проекцтрехсосудсосудов(3V)итрехии

выхизсоответствующихдажелудочков,

трахеи(3VT)ПриложениеПланS1,(В2).

пересекатьдруг

другаподпрямымугло

проведенномисследованииучастиемоколо

(ПриложS1,ПанБыло1)епр.ниельведено

3000беременныхженщнизкогориска,

масштабнисследование

,

включающееболее

котбылиорыебследованыодни

м

18000плодов

[61],вкоторомрутинное30

оператором,срезычерезсосуда3 (3V)ичерез

минуУЗИпостандартнойноесхеме

3сосудаитрахею(3VT)былидобавленык

включалоисслекамсердцадованиетырх

стандапртнойчектырамцииерх

как

и,притехническойвозможности

,оценку

частьрутинногоскрининга.Всреднем,

выходныхтрактов.Врезультате,

требовалосьчутьбольшедвухминут,чтобы

большинстобследований(93%),когдабыло

получитьнеобходимыесрсердцазы(135сек,

адекватноевывч дениетырех

-камерного

SD, 20сек),примерноводнойтрети

среза,можнобылтакжеудовлетворительно

случаевУЗИ,исследованиеприходилось

вывеиоценитьсрезытичерезв ходные

отклнадывать15

-20минутвсвязи

тракты.Неудалосьвизуализироватьсрез

неблагоположениемлодариятнымкогда(

4,2%для

выходнтракталевжелудочкаг, о

позвоночнкпередиплоданаход) и[46]тся .

1,6%дляправи1,3%дляогобоихвыходных

Вероятностьобнаружитьбольшинство

ВПС

трактов.

будет выше,есликромеп

роекциичетырех

камерсердца,

оценивать такжеивыходные

Рисунок3.

Пятьпоперечныхсрезовдляоптимальнсканисеплодар.дцНаовговетномизображенииния

представлены:трах(Tr),сердцеимагистральныеясосуды,печеньжелудок,пятьюсрезамив

еро-

шкальномрежиме,обозначенсоответствмнымиого. наиболееу(I)ющимигольникамикаудальныйсрез,

которомпредставлпоперечныйжелудок(st),срезисходящейаорты(dпозвоночAo),(Sp),пече(Li)ньик.

(II)четырехкамерныйср ,представленнзрдца

ыхправымжелудочкомилевымжелудочком(RV,и LV)

предсердиями(RA,овальноеокноLA),(FO),легочныевены(справаPV)ислеваотdAoВыходной.тракт(III)

левогожелуд:стваорты(Ao),лчка ипопLV,сечениеАорRV,LA,.(IV)чноеНемнсмес.датRAгоив

чик

головкеплодавыходной( трактправогожелудочка)выявляетсяглавныйстволлегочнойартерии(MPA),

бифунаправую(PPA)кациялевую(LPA)легочныеартериипопс рвосхчениечнаортыАо()дящейи

dAoтрехсосудистый. (V)срезтрахея,демонстрир

уетверхнююполувену(SVC),пульмональнуюартерию

(РА),артериальныйпрот(DA),оперечнпроксимальнойксрездугиаортыот( АоdAo)итрахею(Tr).

IVC-нижняяполавена, L

- лево, R

- право.МодифицированосразрешенияYagel et al.

[70]

Рисунок 4. Техникасканисеплодар.дцовЧетырехкамерныйниявидполучаетсяприпроведении

сериипоперечныхсрезвдгруднойльклеткивплода.Направлениедатчикаподуглголовкеплодам

изчетырехкамсрезадаетпослвизуализациюельноедорногоыходныхтракт

ов: LVOT - левый

выходнойтракт, RVOT

- правыйвыходнойтракт; 3V

- срчетзрсосудаезии3VT

-срчетзрсосудаези

итрахею.

тракты[20,40,42,62,63]

.Включениевру

тинное

Проекциивыходнтракталевправого

обслесрезоврдцдование

выходныхтрактов

желудможноп сдвлуччковили(нувть

даетвозможобнаружитьномалиисть

наклонивподугломдатчик) головкеплода

конотрункуса,такиекактетрадФалло,

(рисунокначиная4),проекциитырех

транспозицгл ртерийвных,двойнойя

камерсердцаидополучениянормального

выходсосудовизправогожелудо

чкаиобщий

поперечносрезааортыиглавнлегочной

артериаство[43льный

-46,64-69].

артериимесихо хождения.Такжеможно

Эхографтехническая

выявить бифуркациюлегочнойартерии

(ПриложениеS1,Планы12)Боп. лисаны

идругиеспоценкисобывыходны

хтрактов:

Выполнениеперечной

развертки(transverse

ротационнаятехника[41]

(ПриложениеS2,

sweep - sweepпроводитсяtechnique)

ПланИз1)про. чектырамциисердцарх

помощьюпродатчвиженияот квотика

сначаладатчикдолженбытьразвернутк

головкеплоданауровне(

стандартного

правомуплечуплода.Этатехника

измерения

окружностиживота)через

выполняетсялегче,когдам жжелудочковая

прочектырциюамсердцапох

перегорперпендикулярнапоотношениюдка

направлению ксредостению.Этатехникадает

культразвуковомулучу.Онатребуетнемного

возможностькомплекснобследованияго

большеУЗ

навыков,нообеспечивает

сердцаплодаипредоставляетразличные

оптимальнуювизуализациювыходноготракта

проекции,посредствомкотможнорых

левогожелудочка,иособенноцелостность

оценинормальстроевыходныхоеи

выходааортыимежжелудочковой

трактов:проекцийвыходнтракталевого

перегородки.Этотакжепозволяет

правогожелудочка,проекциитрехсосудов

визуализироватьвсювосх, ртудящую

проекциитрехсосудов

трахеи[70]Рисунок. (

отличиеметодикиразвертки,ко

гдаудается

3)Видеальн. случае,всепроекциим

визуализироватьтолькопроксимальнуючасть

выходныхтрактоввизуализируются

аорты.Прииспользованиибеихметодик,

относитлегко.Темменее,льноувс х

послевыведпроекциивыходногониятракта

пациентовру

тинномУЗИвозможна

левогожелуддатчиповорачивается, к

визуализация вышеописанныхсрезов.

направголовкеиюк ,покаодане

8

Рисунок6

.Выходнойтрактправогожелу.Этотсрездочка

емонстрсоедмеждуисосудомнениерует

правымжелудочком. В(RV)нормальномсердце.эт птсудресекаетаорту,чтоп могает

идентифицироватьегокаклегочнуюартерию(PA)Клегочнойартапан. недолженриибыутолщениь

долженсв бодноткрываться.Рис

унока)демонстрибифуркациюартерии( легочнойнадве

ветви.Легочныйклапанзакрыт.Рисунок(b)демонстрируетсрезприпро атчикавижениисторону

головкиплода.Нанем:дныPA

- легочнаяартерия, RPA

- праваяветвьлегочнойартерии

артериальныйпроток. D. Aorta

- нисходящаяаорта, L

- левый, LPA

- леваяветвьлегочнойартерии, R

-

правый, SVC

- верхняяполавена.

Проекциявыходноготрактаправого

покнрисункеазановерхнюю6, полувену

частоможноувидетьсправааорты.Э

та

желудочка.

проекция

представляетсобой

срчетзрези

Проекциявыход

ноготрактаправого

сосуда,описанный

Yoo et al [64].

желудочка

подтверждаетвыход

Клегочнойапанартериидолжендвигаться

магистрсосудалегоч( артерииль)изногой

свободноинеиметьуплотнений.Есосудли,

морфологическиправогожелудочкаРисунок(

отходящийправогожелудочка,почтисразу

6)Внормелегочная. артериявыходитиз

разветвляетсябифуркация( ),

начитэто

-

правогожелудочкаинаправляетсявлевои

легочнаяартерия.Сн

ачалаотходитправая

несккпередиовосходящейлькотаорты.Как

ветвьлегочнартерии,затемотходитй

правило,вовремявнутриутр

обнойжизни

леваяветвь.Из

-заположенияплода

это

плода,легочнаяарт большериямнп го

раздневсегдаможленувидеть.Внорме

,

разме,чемаоипересекаетамтавосходящую

легочнаяартерияпродистальноолжаетсяпо

аортупочтиподпрямымуглочутьвыше

левствплойронедоартериального

мевыходастае.Вэтойплос,какости

протока,котор

ыйпотомсоединяется

10